ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Хирург-стоматолог в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может

привести к тяжелым осложнениям как во время хирургического вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде. Врач должен четко представлять особенности подготовки таких боль­ных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у этих бальных — обеспечение благопри­ятного психоэмоционального фона и безболезненности хирургиче­ского вмешательства.

Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенса-торных и адаптационных возможностей при экстремальных воздей­ствиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коро­нарных, почечных и мозговых сосудов. У бальных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыха­тельного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным ис- | пользование у них некоторых препаратов, особенно при экстренных | вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует на­значать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают уних беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального i напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до анестезии.

При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг массы тела и ^З-адреноблокатор обзидан 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан способствует не только снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее дейст­вие анальгина.

Для подготовки больных, у которых не выражена психоэмоци­ональная реакция, можно использовать антигистаминные препара­ты — димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.

При проведении плановых хирургических вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала).

Безопасность вмешательства обусловливает необходимость хоро- ' шей анестезии, так как адренокортикальные реакции на чрезвы- | чайные раздражители, каковыми являются хирургические стомато­логические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой ане-стетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной < дозировке. I Страдающие гипертонической болезнью часто реаги-1 руют подъемом артериального давления на обстановку хирургиче-

i

ского кабинета из-за боязни оперативного вмешательства я бестю-койства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоци­ровать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем артериального дав­ления. Поэтому пациентам, страдающим гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и птоотензивных средств, проведение эффективного обезбо­ливания.

При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с вы­соким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5—1 % раствора дибазола (40—60 мг) с 2,4% раствором эуфиллина (5—10 мл) или 25% раствора сульфата магния (10 мл).

При легкой степени выраженности психоэмоционального напря­жения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженной степени психоэмоционального напряжения целесообразно внутри­венное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг массы тела одновременно. Спазмолитик баралгин, снимая общее периферическое сопротивле­ние сосудов, способствует стабилизации артериального давления. При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном воз­можно проведение местной анестезии с добавлением в раствор ане-стетика адреналина в соотношении 1:100000. Это существенно по­вышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодина-мики (А. Ф. Бизяев). Предпочтительно применение тримекаина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке вначале пока­зано лечение основного заболеваний у врача-терапевта.

У больных с хронической коронарной недостаточ­ностью и ИБС необходимо предупредить опасность возникно­вения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим боль­ным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показано применение антигиста-минных препаратов (супрастин, диазолин), седуксена (0,3 мг/кг)+ баралгина (30 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим вмеша­тельством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1—2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно). У этих больных крайне нежелательно снижение диастолического Давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит ^в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. Поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в

обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.

У больных с приобретенными пороками сердца це­лесообразно перед стоматологическим хирургическим вмешательст­вом провести курс поддерживающей терапии сердечными гликози-дами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических при­знаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников. Подготовка этих больных глюкокортико-идиыми препаратами предупреждает опасность декомпенсации кро­вообращения, которое может возникнуть также в связи с психо­эмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистамин-ных препаратов. Накануне вмешательства показан прием снотвор­ного средства на ночь <у плановых больных). Обязательно тщатель­ное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время вмешательства.

При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно-перфузионный коэффици­ент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гипер-капнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить на­стойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназе-пам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целе­сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Не показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов, фентанила и дроперидола.

Бронхиальная астма — заболевание, этиологическим мо­ментом которого являются аллергический и инфекционный компо­ненты. Риск анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. ' Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.

Плановым больным не следует проводить операцию без предва­рительной подготовки. Она заключается в применение бронходила-таторов (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина — 10 мл, по строгим показаниям — гормональная те­рапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невоз­можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл 0,5% раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в те­рапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1—2 мл), стимулятора /»-адренер-гяческих рецепторов (1—2 мл 0,05% раствора алупента). Не по-

^азано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Же­лательно проведение оксигенации. Учитывая отягощениость аллер-юдогического анамнеза, следует назначать тримекаин и лвдокавв с добавлением адреналина в обычной дозировке.

Сахарным диабетом страдают 1—2% населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипо-гликемические сульфаииламидные препараты. Опасность гипогли­кемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание сахара в крови свыше 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) сахара через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глю-козурии. При содержании сахара в моче свыше 2% следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1—2% — 15 ЕД, при 0,5—1% — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина (Г. А. Рябов).

У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувстви­тельность к наркотическим средствам, которые могут вызвать уг­нетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам. Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству жела­тельно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях по­ликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения у больных с высоким содержанием сахара в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг массы тела внутрь) за 30—40 мин до вмешательства. В, зависимости от травматичности вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для акти­вации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При выра­женной степени психоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).

Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, су­щественно не влияет на содержание сахара в крови.

При тиреотоксикозе увеличена функция щитовидной же­лезы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердеч­но-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тирео­токсикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразова-гельная, антитоксическая и пигментная функции печени. Приэтомзаболевании увеличен основной обмен до 150—200%.

Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальнойпод-^гoтoвкe не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах

S

показана подготовкамикродозами иода в течение 6—8 дней,мер"казолилом.Обязательно назначениетранквилизаторов, витаминов С, Bi, В«, Вц, Р. Должнабыть предусмотрена гормонотерапия глю-кокортикоиднымипрепаратами, инсулииотерапия, так как уэтихбольныхснижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшенияфункции печени назначают;

липокаин по 0,3 г 2 разав день, метионии по1 г 3 раза в день, 40% раствор глюкозы с инсулином. Дляснижения тонуса симпа­тической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, когда имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс.

Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых | операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога. ,1

При необходимости проведения экстренного вмешательства еле- | дует применять седативные препараты в повышенных дозах, в ста- ' ционаре — аитигистаминиые средства, наркотики и анальгетикй внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (седуксен 10— 20 мг, дроперидол 10—15мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5—1 мг). В условиях поликлиники при выраженной сте­пени психоэмоционального напряжения премедикация может быть i проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде I из ампулы) внутрь за 30—40мин до анестезии и вмешательства.⁸ Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотокси- i козе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гид­ролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением:

его токсичности. Следовательно, применять его надо в минимальных количествах. |

В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с нарушением функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой.' Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрица­тельного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизиру-, ются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при функциональных на­рушениях печени следует применять новокаин как наименее ток-] сичный препарат. Однако количество введенного новокаина должно, быть минимальным и поступление его в кровь — замедленным.! Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее ис-| пользовать новокаин с адреналином. ]

При плановых хирургических вмешательствах необходима кор­ригирующая терапия с участием врача-терапевта. | Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца^

легочной гяпертензией. В этих случаях для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в те-папевтяческих дозировках. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для больных с за­болеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффек­тивность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Свя­зано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Хроническая почечная недостаточность может со­провождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в терапевтической дозе.

Следует помнить, чтопри подготовке пациентов с сопутствую­щими заболеваниями к плановым хирургическим вмешательствам стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей соот­ветствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. При ургентных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях спра­вочную литературу.

Тактика по отношению к больным с отягощен­ным аллергологическим анамнезом. Основой профилак­тики аллергических осложнений в условиях стоматологической по­ликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его.

Данные анамнеза, по мнению А. С.Лопатина (1983), позволяют разделить всех больных на две категории: 1) с неотягощенным аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным аллергологиче­ским и фармакотерапевтическим анамнезом.

Первая категория больных не входит в группу риска, вторая — требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникно­вения лекарственного анафилактического шока.

Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно провести последовательно диагностические пробы:

скарификационную, внутрикожную. При отрицательных результа­тах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.

Больные со II степенью риска — лица с легкими аллер-^ческими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдаю­щие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химиче­ским веществам. Им необходимо провести последовательно капель-"ую, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных Результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.

Больные с III степенью риска —лица, которые не 1 переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начать с прове­дения иммунологических лабораторных исследований (реакция лей-колизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции туч­ных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят диагности­ческие пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.

Диагностические пробы должны быть выполнены не в стомато­логической поликлинике или стационаре, а в специализированном аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется раз­вернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором димед­рола, 1 % раствором супрастина.

В случае необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и стероидными препаратами.

Предпочтительно применять вещества, которые обладают проти-вогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из кле­ток фармакологически активных медиаторов и блокируют Н1—Н2-рецепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол). Противоаллергиче-ским эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг массы тела. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.

Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе;

характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроцир-куляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релакси-рующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дисто-нию. Более рационально применение феназепама. При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показано использование феназепама (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), баралгина (30 мг/кг) или обзидана (5 мг) — внутрь за 30—40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза (А. Ф. Бизяев). При легкой степени психоэмоционального состояния можно использовать фена-зепам из расчета 0,01 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до:

вмешательства.

Вы бор метода обезболивания у бе­ременных. Период беременности делят на три триместра:

I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й | неделе беременности формируется новый орган внутренней секре-1 ции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со

стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состо­янии беременной женщины и плода. Первый триместр характери­зуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения пло­да, поэтому использование лекарственных средств должно быть све­дено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вме-щательств — максимально безболезненно. Средняя треть беремен­ности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоцио­нальным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стома­тологических вмешательств и обезболивания.

Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у бе­ременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (ба-ралгин).

Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гема-топлацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитиче­ского, болеутоляющего и ганглиоблокирующее действие. Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы — тримекаин, лидокаин и другие с адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показа­ниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или проводникового обезболи­вания не следует вводить 2 % раствор лидокаина более 25 мл, а 2% раствор тримекаина — более 10 мл.

При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации используют седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1—0,2 мг/кг массы тела внутрь.

При наличии компенсированной акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метации (0,5—1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь).

В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство сле­дует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.

Указанные мероприятия позволяют избежать риска осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, связанных со стоматологическим вмешательством.