ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Целью обследования больного является установление диагноза. Оно состоит из тщательного сбора анамнеза и объективного обсле­дования больного.

При опросе выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни.

Обследование начинают с выяснения жалоб. Наиболее характер­ными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизвольными или связан­ными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают при­знаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются определенным характером болей, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так, при пульпите наблюдаются острые боди разлитого характера, час­то — ночные боли, иррадиирующие по ходу нервных ветвей и стволов. Для острого периодонтита характерны острые боли, лока­лизованные в зубе, боли при накусывании. Далее они усиливаются, становятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей чувстви­тельных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением боли от причинного зуба на участок челюсти, т. е. боль носит разлитой характер. Боли при остром остеомиелите челюсти в зависимости от локализации процесса и протяженности поражения кости разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу нервов, сверлящие, разлитые. Абсцессы, острый лимфаденит, спе­цифические воспалительные процессы головы, шеи, челюстей ха­рактеризуются болями ноющего характера, локализующимися в уча­стке пораженных тканей. При пальпации они могут усиливаться. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боли носят разлитой, постоянный характер. В дальнейшем интенсивность болей усиливается, они становятся дергающими, пульсирующими. Помимо локальных болей, при воспалительных процессах наблюдаются го­ловные боли, недомогание, потеря аппетита, сна, озноб и другие проявления, отражающие степень интоксикации.

Болевые ощущения могут возникать при движении нижней че­люсти, языка, глотании, дыхании, разговоре. Это наблюдается при воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов полости рта. Возможно нарушение жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное глотание, дыхание являются грозным симптомом и в этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование больного.

Бальные могут предъявлять жалобы на болезненность и припу-хание слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоно­ватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез.

Больные нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли с характером припухлости, в одним случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли или опухолеподобном образовании.

Больные могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или де­формации лица, вызывающих функциональные и эстетические на­рушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить причину его (травма, воспалительный, окологический процессы, ранее проводимые операции и др.).

В процессе расспрашивания уточняется динамика заболевания:

когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил (больной, окружащие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует озна­комиться с имеющейся у пациента документацией по поводу про­веденного обследования (выписка из истории болезни, данные ла­бораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов).

При жалобах на боли и припухлость в челюстно-лицевой области следует уточнить, как развивался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов воспали­тельного процесса необходимы госпитализация и, возможно, прове­дение экстренных операций.

При наличии специфических воспалительных очагов, язв, де­фектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными, животными и другие для исключения туберкулеза, си­филиса, сибиреязвенной, ВИЧ-инфекции, а также уточнить резуль­таты обследований, проведенных при этих заболеваниях.

При локализации процесса в области слюнных желез из анамнеза нужно выяснить, имелось ли припухание железы, связано ли оно с приемом пищи. Следует уточнить развитие заболевания после операций на внутренних органах, особенно брюшной полости, малого таза, после вирусной или другой инфекции, а также заболеваний внутренних органов.

Приналичии травмы необходимо уточнить,при каких обстоя­тельствах она произошла, терял либальной сознание и иа какоевремя,были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей,какая была оказанапомощь. Надо выяснить,вводили ли больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный ана­токсин,как, когдаи в каких дозах. Требует уточнения факт полу­чения травмы в состоянии алкогольногоопьянения.

При обращении больного по поводу кровотечения, связанного с травмой, оперативным вмешательством (в том числе удалением зуба), надо обязательно расспросить о длительности его при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах.

При болях, характеризующих заболевания и повреждения нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу болей и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связь про­цесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двига­тельного аппарата и др.

При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями — внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., уточнить особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопровождающие симптомы (боли и их характер, нарушение функции и др.).

При врожденных дефектах надо выяснить данные семейного анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При приобретенном дефекте важно узнать причину его (травма, ожог, воспалительный, специфический или онкологический процессы, ра­нее проводимые операции и т.д.). При приобретенных дефектах и деформациях необходимо исключить такие заболевания, как сифи­лис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома.

Анамнез жизни слагается из сведений об особенностях родов, о здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, заня­тиях физической культурой, выявлении вредных привычек (курение, употребление алкоголя, лекарств, наркотиков). Это позволяет полу­чить правильное представление о физическом и нравственном здо­ровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и его результаты. Нужно уточнить наличие у больного иммунопатологических заболеваний и состояний. Выявление первичных или вторичных иммунодефи-цитных состояний и сопутствующих им заболеваний, из связи со стоматологическим патологическим процессом позволит правильно оценить функциональное состояние организма, уточнить диагноз.

Обследование больного начинают с общего осмотра и опре­деления его состояния (удовлетворительное, средней степени тяже­сти, тяжелое и крайне тяжелое).

В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и

ад

деформаций тела, определить пульс, артериальное давление, мо­рально-психическое состояние.

При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другое заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрач­ковый рефлекс, симптом Кернига и др.

Обследование челюстно-лицевой области включает внешний ос­мотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследо­вание (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, мик­робиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгено­графией, томографией и др.

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике, можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение.

Для обследования используют лоток со стерильными инструмен­тами: шпателем (для отведения iy6, щек и осмотра преддверия и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорацион­ных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.

Осмотр заключается в определении симметрии лица — его рель­ефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состоянием хрящевого отдела носа, глазных и ротовой щелей, ушных раковин и кожным покры­тием. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматиче­ских, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области следует обратить внимание на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевндное образование, деформация и т.д.).

Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидываете голо­вы, чтобы определить движения ее.

Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы пато­логических изменений, консистенцию тканей, способность кожв со­бираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее конси­стенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и че­люстей.

Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом соби­рается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата и может наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспа­лительных заболеваниях в околочелюстных мягких тканях. При этом следует отмечать границы патологических изменений, опре­делять участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаян­ность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей.

Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы.

Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого ске­лета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные не­ровности кости, болевые ощущения при пальпации.

При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной су­став — головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при откры-вании и закрывании рта, в стороны.

Пальпацией определяют чувствительность выхода перифериче­ских ветвей тройничного нерва в точках Балле (надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями, нарушениями чувствительности. При пальпаторном исследовании боли могут усиливаться или может развиться приступ. При обсле­довании отмечается также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гиперстезии).

При подозрении на онкологические заболевания применяют глу­бокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы.

Важное значение имеет пальпация регионариых лимфатических

узлов —поднижнечелюстных, подбородочныхи других шейных,подбородочных,лицевых и пр. Дляпальпации поднижнечелюстныхузлов врач правой рукой наклоняет головубольного вниз, а левойпоследовательно ощупываетих тремя пальцами,наклоняя головубольного в соответствующую сторону, подбородочныеощупывает втаком же положенииуказательным пальцем, а сосцевидные — II пальцем,двигая его вперед к заднему краюветви нижней челюстии кзади — к переднему краю грудиноключично-сосцевидноймышцы.Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубный,молярный,нижнечелюстной) пальпируются бимаиуально — пальцами правой руки со стороны полости рта и левой — снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируются в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 пальцами кпереди и кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы.

Обследование полости рта заключается в определении откры­вания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки.

Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть на 5 см или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют: свободно ли и безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (воспалитель­ная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).

Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности, пальпируют щеку, область жирового тела щеки.

Осмотр собственно полости рта проводят при хорошем освещении. Лучше осматривать ее с помощью лобного рефлектора или стома­тологическим зеркалом с вмонтированной в него лампочкой. Ос­матривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые со-сочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах — губных, щечных, молярных, небных, язычных и др. Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвео­лярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти.

Обследуют зубы, перкутируют их, отмечают наличие сверхком­плектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов, за­писывают зубную формулу. Исследуют десневые бугорки, карманы и характер отделяемого из них. Оттянув щеку шпателем, отмечают

состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу, обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез • выделение ими слюны.

Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.

При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование про­токов, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.

При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выра­женность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс.

При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют би-мануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и подниж-нечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта.

В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда.

Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патоло­гическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой обо­лочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепи­тацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта.

При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание тре­буется уточнение локализации образования, его размеров, конси­стенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна.

Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели (форма губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и небный отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.

Клиническое обследование пациента должно включать ряд ди­агностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.

Важное значение для диагностики имеют рентгенологиче­ские исследования зубов, челюстей и других костей лица и черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височио-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. С этой целью применяют контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного от­ростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, в кости, отметить наличие кон-кремента. Ваеротовая рентгенография применяется для исследований

верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височнлх и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, ввсоч-но-нижнечелюстных суставов. Применяют следующие проекции рент­генографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а так­же косые контактные и тангенциальные проекции.

Перспективным методом рентгенологического исследования яв­ляется ортопантомография, которая позволяет получить обзорное послойное изображение зубов и челюстей. Рентгенологическое ис­следование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных по­лостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.

Рентгенологическое исследование играет решающую роль при диагностике травмы зубов, костей лица и черепа. В комплексе с другими методами оно помогает распознать опухоли и опухолепо-добные заболевания. Диагностика дефектов и деформаций костей лица, планирование реконструктивных операций также основыва­ются на данных рентгенографии. При этом большую помощь ока­зывает телерентгенография — рентгенография с большим фокусным расстоянием. Обязательно получение идентичных снимков, по ко­торым отмечают изменения изображения костей и сравнивают с принятой нормой правильного строения костей лица.

В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений мягких и костных тканей, локализации инородных тел, границ опу­холей, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава показана послойная рентгенография — томография, которая производится на томографе или на томографической приставке к универсальному рент­геновскому аппарату, а также на компьютерном томографическом ап­парате. В последние годы большое значение для диагностики имеет магнитно-резонансная и компьютерная томография.

При заболеваниях слюнных желез, в отдельных случаях при хроническом синуите верхнечелюстной пазухи, радикулярной кисте, хроническом остеомиелите челюсти, браонхиогенном свище приме­няют контрастную сиало-синусо- и фистулорентгенографию.

При различных патологических процессах: воспалении, травме, опухолях — возникает необходимость в определении жизнеспособ­ности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8—10мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60мА и более 100мА — об ее изменении и даже о гибели. Пороги раздражении от 100 до 200мА свидетельствуют о раздра­жении электротоком периодонта.

Лабораторное исследование при диагностической не­обходимости включает большое число различных методов, прово­димых как в условиях поликлиники, так и стационара. В условиях поликлиники применение их ограничено, и они сводятся к прове­дению общих анализов крови и мочи, определению содержания в них сахара, цитологическому и морфологическому исследованиям. В базовых стоматологических и общих поликлиниках они могут быть дополнены бактериологическими, иммунологическими, биохи-

мическими и другими исследованиями. В стационаре, помимо пе­речисленных выше методов, обязательно проводят лабораторные исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, определяют группу крови и резус-фактор. Кроме того, применяют разнообразные функцио­нальные (реография, капиллярография, электромиография) и другие исследования (биохимические, иммунологические, гормональные) для диагностики заболевания и контроля лечения.

При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфиль­тратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях про­водят обследование на туберкулез, сифилис, глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию.

Важное значение для подтверждения характера заболевания име­ют цитологические исследования —взятие мазков-отпе­чатков, соскоба, пунктата, смыва.

Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии — иссечением кусочка ткани, который фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и направляют в патомор-фологическую лабораторию со специальным сопроводительным блан­ком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства применяют экстренную биопсию (экспресс-биопсия).

Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать на-тивно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т. д.

В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает необходимость в проведении микробиологических исследований. По­сев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выде­ление основного возбудителя, определение его свойств, получение антибиотикограмм имеют важное значение для диагностики и ле­чения воспалительных заболеваний.

При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секре-торно-выделительной функции, качественный и цитологический ана­лиз слюны. При наличии специальной аппаратуры важное диагности­ческое значение приобретают радиосиалография, сканирование слюн­ных желез, сцинтиграфия, эхосиалография, термовизиография.

Иммунологические исследования применяют в стационаре обя­зательно и при возможности — в базовых стоматологических по­ликлиниках.

В отдельных случаях при обследовании хирургического стоматоло­гического больного, а также при подготовке пациента к операции про­водят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление за­щитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Ве-бера, с наклонной плоскостью, проволочные шины с шарнирами Шре­дера, Померанцевой-Урбанскойидр.), моделей челюстей, масок лица.

Все перечисленные методы обследования вносят в историю бо­лезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебно-медицинской экспертизы.

Необходимо отметить, что соблюдение правил деонтологии и этики является первым условием успешной диагностики и лечения хирургического стоматологического больного.