І. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ. 1. Методи дослідження хворих із захворюваннями органів травлення:

1. Методи дослідження хворих із захворюваннями органів травлення:

- розпит (скарги, дані анамнезу);

- фізичні методи дослідження (огляд, пальпація, перкусія);

- лабораторно-інструментальні методи дослідження (біохімічні дослідження, дослідження шлункової секреції і дуоденального вмісту, ультразвукові, рентгенологічні дослідження, фіброгастро-, дуодено- і колоноскопія, біопсія, лапароскопія, комп'ютерна томографія).

2. Етіологія, патогенез, клінічні прояви, методи діагностики хронічних гастритів (тип А, тип В), напрямки лікарської терапії.

3. Виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки: Етіологія (роль Нelicobacter рylori), патогенез, методи діагностики, напрямки лікарської терапії.

4. Основні захворювання печінки і жовчовивідних шляхів (етіологія, патогенез, діагностичні критерії, напрямки лікарської терапії):

- хронічний гепатит;

- цироз печінки;

- хронічний холецистит;

- жовчнокам'яна хвороба.

5. Хронічний панкреатит: етіологія, патогенез, діагностика, напрямки лікарської терапії.

6.Виписати в рецептах, написати показання до застосування для таких препаратів: альмагель, маалокс, гастроцепін, де-нол, омепразол, ранітидин, фамотідин, метронідазол, кларитроміцин, амоксицилін, ацидинпепсин, сенаде, преднізолон, триамсінолон, азатіопрін, легалон, есенціале, ліобіл, аллохол, сорбіт, нікодин, фестал, креон, панзинорм, но-шпа.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ШКТ

• Захворювання шлунку:

- гострий гастрит;

- хронічний гастрит;

- виразкова хвороба

• Захворювання кишечнику:

- виразкова хвороба дванадцятипалої кишки;

- хронічний ентерит;

- хронічний коліт

• Захворювання печінки, жовчного міхура і підшлункової залози:

- гострий гепатит (вірусний);

- хронічний гепатит (вірусний, алкогольний, ідіопатичний);

- холецистит (калькульозний, некалькульозний);

- гострий панкреатит;

- хронічний панкреатит

В даний час прийнятий термін «функціональна невиразкова диспепсія»- комплекс функціональних розладів, який продовжується більше трьох місяців, а в процесі обстеження не вдається виявити органічних причин. Цей комплекс включає:

- болі або дискомфорт в епигастрію;

- відчуття переповнювання в епигастрію після їжі;

- раннє насичення;

- нудоту

Органічні диспепсіїспостерігаються при:

- пептичних виразках;

- пухлинах шлунку;

- рефлюкс-езофагіту;

- панкреатиті;

- діафрагмальній грижі;

- патології жовчовивідних шляхів;

- при прийомі ліків

Хронічний гастрит– тривало текуче захворювання, яке характеризується розвитком ряду морфологічних змін слизистої оболонки шлунку і супроводжується різними порушеннями його основних функцій, в першу чергу секреції соляної кислоти і пепсину

• Етіологія: більшість випадків хронічного гастриту пов'язана з інфікуванням Helicobacter pylori

• Патогенез: запальна реакція, яка розвивається у відповідь на впровадження H. pylori, сама по собі сприяє порушенню цілісності шлункового епітелію. У хворих, інфікованих H. pylori, підвищується секреція гастрину і пепсиногену

Основні напрями фармакотерапії хронічного гастриту

• Ерадікація H. pylori

• Усунення больового синдрому;

• Усунення диспепсичного синдрому (печія, відрижка кислим, нудота, блювота);

• Захист слизистої оболонки шлунку

Пептична виразка шлунку і дванадцятипалої кишки - є одним з найбільш поширених захворювань, яким страждають 5-10% дорослого населення. Хворіють переважно чоловіки у віці до 50 років

Етіологія: основну роль в розвитку виразки грає H. pylori (до 95%). Серед інших причин відзначають: медикаменти (зокрема, нестероїдні та стероїдні протизапальні лікарські засоби), тривале вживання грубої їжі, їжа всухом'ятку, тривалі перерви між їдою, стресовий фактор, шкідливі звички, спадковість і ін.

Патогенез: порушення динамічної рівноваги між чинниками агресії і захисту слизистої оболонки

Основні напрями фармакотерапії виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки

• Ерадікація H. pylori

• Усунення больового синдрому;

• Усунення диспепсичного синдрому (печія, відрижка кислим, нудота, блювота);

• Рубцювання виразкового дефекту слизистої оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки

Ерадікація H. pylori:

· інгібітори Н+,К+-АТФази (Омепразол або Нексіум, або Контролок, або Ланзап) в стандартній дозі 2 рази на добу + Кларитроміцин - по 500 мг 2 рази на добу + Амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу або метронідазол по 500 мг 2 рази на добу - 7 діб.

Чотирьохкомпонентна схема

· інгібітори Н+,К+-АТФази (Омепразол або Нексіум, або Контролок, або Ланзап) в стандартній дозі 2 рази на добу + Тетрациклін 500 мг 4 рази на добу + Колоїдний субцитрат вісмуту (Де-нол) 120 мг 4 рази на добу + Метронідазол 500 мг 3 рази на добу (все на протязі 7-10 діб).

Антисекреторна терапія:

- неселективні М-холіноблокатори (атропін, платифілін, метацін);

- селективні М-холіноблокатори (пірензепін);

- блокатори Н2-рецепторов гітамину (ранітидин, фамотидин і ін.);

- інгібітори Н+,К+-АТФази (омепразол);

- антаціди (кальцію і магнію карбонат, гідроокис алюмінію і ін.)

ЛЗ, що захищають (що обволікають) слизисту оболонку: сукральфат зв'язує ізолецітін, пепсин і жовчні кислоти, підвищує вміст ПГ в стінці шлунку і збільшує вироблення слизу (цитопротективну дія).

Хронічний ентерит– захворювання, яке характеризується порушенням кишкового травлення і всмоктування. Обумовлений запальними і дистрофічними змінами слизистої оболонки тонкої кишки

Етіологія: інфекції (дизентерія, сальмонельоз, вірусні інфекції і ін.), глистові інвазії, лямбліоз, аліментарні фактори (незбалансоване живлення), фізичні і хімічні пошкодження (антибіотики і ін. ЛЗ, алкоголь), хвороби шлунку, печінки, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози

Патогенез пов'язаний з порушенням функції стінки кишки, що призводить до зниження активності ферментів клітинних мембран, порушення функції транспортних каналів, через які всмоктуються продукти гідролізу, іони і вода.

Вказані зміни визначають клінічну картину – синдром порушеного всмоктування і рецидивуюча діарея

Лікування передбачає корекцію білкового, жирового, електролітного і інших видів обміну:

- при вираженій втраті маси тіла вводять білкові ЛЗ: плазму (100-200 мл 1-2 рази на тиждень); суміш амінокислот (200-250 мл щодня протягом 10-15 днів);

- порушення водно-електролітного обміну усувають внутрішньовенним введенням 20-30 мл панангіну і 10-20 мл 10% р-ну кальцію глюконату в 250 мл 5% глюкози щодня протягом 3-4 тижнів;

- при появі метаболічного ацидозу додатково вводять 200 мл 4% р-ну натрію бікарбонату, а при метаболічному алкалозі – калію хлорид (2,0-4,0), кальцію хлорид (3,0) і магнію сульфат (1,0-2,0) в 500 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду. Одночасно призначають комплекс вітамінів групи В, вітаміни A, D, E, K, C

- однією з причин загострення або прогресування захворювання можуть бути кишкові інфекції, паразитарна або глистова інвазії, тому антибактеріальна терапія – обов'язковий компонент комплексного лікування

- протидіарейні ЛЗ призначають аж до нормалізації стільця

Хронічний коліт– захворювання, яке характеризується запально-дистрофічними змінами слизистої оболонки товстої кишки і порушенням її функцій.

Етіологія: найчастіше хронічний коліт розвивається після перенесених гострих кишкових інфекцій (дизентерія, сальмонельоз і ін.), а також паразитарної і глистової інвазій. Причиною також можуть бути порушення харчування (великий зміст білків і вуглеводів), зловживання алкоголем. Можуть мати місце вроджена недостатність ферментів, дисбактеріоз, экзо- і ендогенні інтоксикації, радіація і ін.

Патогенез: тривала дія етіологічних факторів ушкоджує слизисту оболонку товстої кишки, що призводить до порушення її секреторної і всмоктувальної функцій. Одночасна поразка нервового апарату кишечнику призводить до порушення моторики товстої кишки і посилює трофічні розлади в кишковій стінці

Протизапальна терапія: похідні 5-аміносаліцілової кислоти.

Вибір антибактеріального ЛЗ залежить від бактеріологічного дослідження калу, яке дозволяє виявити різні види дисбактеріозу

- антидіарейні ЛЗ (лоперамід) призначають при хронічному коліті з переважанням проносів

- прокінетики (метоклопрамід) призначають при гіпо- і атонічному варіантах порушення моторної функції кишечнику

Хронічний панкреатит –прогресуюче запально-склеротичне захворювання підшлункової залози, яке характеризується поступовим заміщенням паренхіми органу сполучною тканиною і розвитком недостатності екзокринної і ендокринної функцій залози

Частота хронічного панкреатиту коливається від 0,2 до 0,6% в популяції. На 100 тисяч населення за рік реєструється 7-10 нових випадків захворювання. Захворюваність хронічним панкреатитом продовжує збільшуватися, що пов'язують із зростанням алкоголізму і захворювань ШКТ

Етіологія: алкоголь є основним етіологічним чинником, особливо у чоловіків. Алкогольний панкреатит діагностують у 25-50% всіх хворих. Доведено, що добове вживання алкоголю в дозі 80-120 мл чистого етанолу впродовж 3-10 років призводить до розвитку хронічного панкреатиту. Також велике значення мають, недоїдання, захворювання жовчовивідної системи, токсична дія (в т.ч. ЛЗ), травма залози

Патогенез: основним патогенетичним механізмом розвитку хронічного панкреатиту вважають активацію власних ферментів (трипсиногену, хімотрипсину і ін.) з подальшим ураженням тканини залози. Це викликає розвиток набряку, некрозу і у результаті – фіброзу тканини підшлункової залози

Одним з провідних механізмів стимуляції панкреатичної секреції є підвищене виділення соляної кислоти. В зв'язку з цим використовують засоби, що знижують шлункову секрецію: селективні М-холіноблокатори (пірензепін); блокатори Н2-рецепторів гістамину (ранітидин, фамотидин і ін.); антациди (кальцію і магнію карбонат, гідроокис алюмінію і ін.)

Больовий синдром є одним з ведучих при загостренні хронічного панкреатиту. Якщо він пов'язаний з ураженням паренхіми і капсули без залучення головного протоку, то зменшення болю наголошується вже при проведенні заходів, направлених на зменшення секреції (антациди і ін.). Больовий синдром зменшують і ферментні ЛЗ

Якщо больовий синдром зберігається, призначають ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін).

При наполегливому і вираженому больовому синдромі можна призначити наркотичні анальгетики (промедол). Морфін протипоказаний, так як може викликати спазм сфінктера Одді.

Замісна терапія екзокринної функції підшлункової залози: ферментні ЛЗ призначають довічно. Для забезпечення нормального процесу травлення необхідно на прийом 20000-30000 ОД ліпази.

Хронічний безкам'яний холецистит –запальне захворювання стінки жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічними порушеннями жовчовивідної системи

Етіологія: хронічний холецистит звичайно обумовлений мікрофлорою (ешеріхії, стрепто-, стафілокок і ін.). Мікроби проникають в жовчний міхур гемато-, лімфогенним або контактним (з кишечнику) шляхом. Сприяючим чинником вважають порушення відтоку жовч і її застій. Велике значення має аліментарний фактор (нерегулярне харчування з великими інтервалами між їдою, рясна їжа на ніч)

Патогенез: захворювання розвивається поступово. Функціональне порушення нервово-м'язового апарату призводить до його гіпо- і атоній. Впровадження мікробної флори сприяє розвитку і прогресуванню запалення слизистої оболонки жовчного міхура з подальшим розповсюдженням на підслизовий і м'язовий шари.

Крім катарального запалення може виникнути флегмонозний або гангренозний процес.

Антибактеріальна терапія: вибір антибіотика залежить від збудника, його чутливості до ЛЗ, а також від здатності Л проникати в жовч і накопичуватися в ній.

Тривалість антибактеріальної терапії 7-10 днів. Прийом антибіотиків бажано поєднувати з призначенням жовчогінним засобів.

По ступеню проникнення в жовч антибіотики можна розділити на три групи:

- проникаючі в дуже високих концентраціях (еритроміцин по 0,25 чотири рази на добу; рифампіцин по по 0,15 три рази на добу; ампіцилін по 0,5 чотири-шість раз на добу);

- проникаючі в достатньо високих концентраціях (бензилпеніцилін по 500000 ОД внутрішньом'язовий шість разів на добу; тетрациклін по 0,25 чотири рази на добу);

- слабо проникаючі в жовч (стрептоміцин, рістоміцин, левоміцетин)