О. І. Сороківський

ЛЕКЦІЯпо фармакотерапії «Фармакотерапія системних захворювань сполучної тканини і суглобів»

Лекцію обговорено на методичній нараді

кафедри 25.11.2010 р. Протокол № 3

Зав.кафедрою _______________

Чл..-кор. НАМНУ, проф. Кресюн В.Й.

Одеса – 2010 р.

ЛЕКЦІЯпо фармакотерапії «Фармакотерапія системних захворювань сполучної тканини і суглобів».

1. Актуальність теми. Дуже часто симптоми, якими супроводжуються ревматологічні захворювання, заставляють хворих звертатись за симптоматичною допомогою безпосередньо в аптеку до провізора. Це і обумовлює актуальність вивчення механізмів запалення, болю, лихорадки студентами фармацевтичного факультету.

2. Цілі лекції:

- Пояснювати етіологію, патогенез, клінічні прояви системних захворювань сполучної тканини та суглобів.

- Пояснювати поняття про запалення, механізми виникнення запальних станів.

- Трактувати результати основних методів обстеження хворих.

- Пояснювати принципи фармакотерапії нозологічних одиниць, знати раціональні схеми лікування.

Лекцію склав доцент Стречень С.Б.

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Фармакотерапия (лечение с помощью лекарственных средств) является основой терапии большинства ревматических болезней. Некоторые лекарственные препараты (мы называем их антиревматическими) годятся при самых различных формах ревматических заболеваний, другие же предназначены лишь для одного из них. Назначение лекарств обычно происходит в конце визита к врачу, и часто не хватает времени на подробное объяснение способа их применения. Знать все обо всех лекарствах довольно сложно, и поэтому в этой главе мы ограничимся описанием отдельных антиревматических средств и их свойств — желательных (полезных) и нежелательных (вредных). Круг лекарств, эффективных при ревматических заболеваниях, довольно широк. Он включает в себя обычные анальгетики (обезболивающие лекарства), группу так называемых модифицирующих течение заболевания лекарств (они годятся только при лечении ревматоидного артрита) и, наконец, лекарства, пригодные для лечения остеоартроза — антиостеоартротики.

При помощи антиревматических средств мы стремимся подавить воспалительный процесс и, как следствие, боль. Это является общим направлением фармакотерапии ревматических заболеваний. При помощи некоторых видов антиревматических средств, например, модифицирующих течение заболевания при ревматоидном артрите, мы стремимся «модифицировать», как и указывается в названии лекарств этой группы, заболевание и остановить разрушение хряща, костей и последующие их деформации. Антиостеоартротики — это лекарства, которые должны защитить хрящ от продолжающейся его деформации при остеоартрозе (иногда эти лекарства называют еще хондрозащитными, то есть защищающими хрящ).

Прежде всего мы должны разъяснить несколько понятий и основных принципов фармакотерапии ревматических заболеваний.

1. Следует отличать понятия анальгетик и противовоспалительный. Понятие анальгетик означает обезболивающий — то есть подавляющий боль, избавляющий от нее и убивающий саму боль (в английском языке для него имеется прекрасное выражение «pain killing»). Противовоспалительный — это обозначение эффекта, который выражается в подавлении проявлений воспаления, таких как припухлость, покраснение, и его последствий, каким, например, может стать ограничение подвижности суставов, которое возможно устранить применением противовоспалительных средств. Аналитическим действием обладают такие лекарства, как парацетамол, ацетилсалициловая кислота (аспирин) в небольших дозах, кодеин и другие. Мы называем их слабыми анальгетиками, не вызывающими привыкания, в отличие от мощных анальгетиков, таких как морфин, к которым привыкают. Противовоспалительным действием обладают нестероидные антиревматические средства и повышенные дозы ацетилсалициловой кислоты (не менее 3 г, то есть 6 таблеток в день), принимаемые длительное время.

2. Полезно представлять себе разницу между аллергией на лекарства и нежелательными побочными эффектами лекарства. Иногда врач спрашивает, нет ли у больного аллергии на какое-либо лекарство или не проявляются ли у него какие-либо нежелательные побочные эффекты. Аллергия встречается довольно редко, а нежелательный эффект от лекарства, в том числе антиревматического — относительно часто. Аллергическая реакция проявляется кожной сыпью, свистящими хрипами в легких или внезапным насморком. В отличие от этого наиболее частым проявлением нежелательных побочных эффектов являются позывы к рвоте, боли в животе, звон в ушах и головные боли. Если после приема какого-либо лекарства возникает аллергическая реакция, то лучше всего стараться больше его не принимать. Если же возникают нежелательные побочные эффекты, то можно вполне обоснованно надеяться, что при уменьшении дозировки или приеме других лекарств той же группы (антиревматических средств) их можно будет избежать.

3. Следует также знать об усвояемости лекарств из пищеварительного тракта и их взаимной совместимости. Пища замедляет скорость проникновения лекарств в систему кровообращения. С другой стороны, наличие пищи в желудке защищает слизистую оболочку, которая может подвергаться вредному воздействию некоторых лекарств (особенно нестероидных антиревматических средств). Так же действуют и антацидные средства («Гастрогель», «Анацид» и т. п.), которые уменьшают и замедляют усвоение лекарств, но защищают слизистую от нежелательного воздействия антиревматиков. Есть лекарства, покрытые специальной защитной оболочкой, которая растворяется только в тонкой кишке. Содержащееся внутри нее лекарство не может представлять угрозы для слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У некоторых людей эти лекарства вообще не растворяются и выводятся вместе с калом, у других же, наоборот, быстро растворяются и раздражают желудок.

Лекарства представляют собой химические соединения, и поэтому при одновременном приеме могут коррелировать. В этом случае мы говорим об их взаимной совместимости. Некоторые взаимодействия происходят на уровне поглощающей их слизистой оболочки — мы уже приводили пример антиревматических средств и антацида. В крови лекарства соединяются с белками крови. При этом два одновременно принятых лекарства могут конкурировать между собой за соединение с белками, и одно может вытеснить другое непосредственно в кровь. Там его содержание непропорционально вырастает и может вызвать своего рода отравление. Это относится, например, к совместимости антиревматических средств с антикоагулянтами, а также лекарствами, применяемыми при лечении сахарного диабета. Одновременный прием этих двух лекарств может вызвать в первом случае увеличение кровопотери, а во втором — резкие колебания уровня сахара в крови. Большинство случаев такой несовместимости известно, и их можно избежать путем применения подходящего антиревматического средства.

4. Следует осознавать и различия между отдельными антиревматическими средствами, особенно нестероидными, а также знать их коммерческие и точные названия. На рынке представлены десятки нестероидных антиревматических средств, которые как по своему лечебному эффекту, так и по проявлению нежелательных побочных эффектов довольно похожи друг на друга. Иногда речь идет об одном и том же химическом веществе, которое имеет на рынке разные коммерческие названия. В связи с этим важно знать его точное наименование, то есть международно признанное название химического вещества, являющегося основой для приготовления этого лекарства. Например, хорошо известно нестероидное антиревматическое средство «Бруфен». Речь в данном случае идет о химическом веществе ибупрофене, что и является точным названием лекарства и пишется со строчной буквы. На рынке ибупрофен представлен под самыми разными коммерческими названиями — например, «Бруфен», «Дигнофлекс», «Ибупрофен» (в редких случаях коммерческое название совпадает сточным), «Мотрин», «Руфен», «Адвил», «Нуп-рин» — в зависимости от того, какое название выбрали те или иные фирмы для основного компонента ибупрофена. Выбор нового названия для лекарства (которое охраняется законом) бывает очень сложной задачей. 5. К приему всех антиревматических средств — нестероидных, модифицирующих течение заболевания и кортикостероидов — следует относиться очень серьезно и выполнять все предписанные врачом контрольные обследования. При приеме нестероидных антиревматических средств следует отдавать себе отчет в их раздражающем воздействии на слизистую оболочку желудка, что при неконтролируемом приеме больших доз, особенно у пожилых людей, может вызвать кровотечение из пищеварительного тракта. Подобное кровотечение не обязательно должно сопровождаться другими симптомами, типа болей в животе. Большему риску подвергают себя курящие больные, которые одновременно с нестероидными антиревматическими средствами применяют кортико-стероиды, а также больные с серьезными формами ревматоидного артрита, длительное время прикованные к постели. Повышенному риску подвергаются и те больные, которые уже раньше страдали желудочными кровотечениями после приема лекарств. Такое кровотечение может возникнуть при язве желудка, чаще всего расположенной в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Поэтому рекомендуется принимать нестероидные антиревматические средства в минимальных дозах, а для больных с повышенным риском — вместе с антацидами (например, «Гастрогелем», «Анацидом», и т. п.), а иногда и противоязвенными лекарствами типа «Циметидина» и «Ранитидина». В последнее время используется новое американское лекарство мизопростол («Цитотек»), которое эффективно предупреждает возникновение язвы желудка. Но, учитывая высокую стоимость, его можно рекомендовать лишь больным, которые подвержены большому риску поражения желудка, но которым необходимо эффективное лечение при помощи нестероидных антиревматиков.

А теперь можно более подробно остановиться на отдельных группах антиревматических средств. Начнем с нестероидных антиревматических препаратов.

Нестероидные антиревматические средства представляют собой очень простые химические соединения, которые заглушают ревматические воспалительные процессы и тем самым уменьшают боли в суставах и других тканях двигательного аппарата. Таким образом, они действуют на тот участок, где присутствует воспалительный процесс. Препараты сходны между собой как по принципам действия, так и по нежелательным побочным эффектам, из которых первое место занимает, как мы уже говорили, раздражающее действие на пищеварительный тракт с возможностью появления язвы желудка и повышением кровоточивости слизистых оболочек, что выражается появлением в кале крови. Ниже мы приводим основные известные у нас нестероидные антиревматические средства по их точному названию, причем в скобках будут указываться коммерческие названия, под которыми они имеются в аптеках.

Ацетилсалициловая кислота (ацилпирин, аспирин) и другие салицилаты.

Эффективность: в небольших дозах утоляет боль, в повышенных оказывает противовоспалительное действие.

Показания: для ослабления болей при остеоартрозе, внесуставном ревматизме, ревматоидном артрите, как антиагрегант в кардиологии.

Дозировка: низшей анальгетической дозой является 1 таблетка (0,5 г ацетилсалициловой кислоты) через каждые четыре часа. Противовоспалительное действие оказывает доза из 2 таблеток (1 г) 4 — 6 раз в день. Эту дозу не рекомендуется принимать дольше одной недели, после чего следует провести анализ уровня в крови солей салициловой кислоты. Анальгетическое действие ацетилсалициловой кислоты наступает через 30 мин после приема (в случае, если она принимается в виде раствора, то эффект возникает еще быстрее). Противовоспалительное действие проявляется через одну и более недель приема.

Нежелательные побочные эффекты; наиболее часто встречающимися жалобами являются позывы к рвоте, рвота, звон в ушах и ухудшение слуха. Все эти нежелательные эффекты исчезают после снижения дозировки или после прекращения приема препарата. Аллергические реакции бывают довольно редко — они проявляются в образовании полипов в носу и затрудненном дыхании с присвистом. В случае передозировки ацетилсалициловой кислоты появляется ускоренное глубокое дыхание, можно потерять сознание и оказаться в коме. Необходимо хранить лекарства на базе ацетилсалициловой кислоты в недоступном для детей месте. При постоянной рвоте и болях в желудке, сохраняющихся и после прекращения приема лекарства, следует опасаться возникновения язвы желудка. Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется сегодня при лечении гриппозных состояний у детей, поскольку может вызвать серьезное осложнение (поражение мозга и печени).

Некоторые рекомендации: как только вы заметите наличие каких-либо нежелательных побочных эффектов действия ацетилсалициловой кислоты, уменьшите дозировку и принимайте лекарство после еды или вместе с антацидами. Иногда следует заменить лекарство на аналогичное (например, «Ацилпирин» на «Суперпирин» — см. ниже) или на то же лекарство, но в растворе, или на таблетки в оболочке, которые растворяются только в тонкой кишке. При сохранении процесса легче всего перейти на некоторые нестероидные антиревматики, выбор которых достаточно широк.

Реже применяют суперпирин — это комбинация салицилата с антацидом, содержащим алюминий. В этом сочетании салицилат усваивается медленнее, и поэтому его эффективная концентрация в крови наступает позднее — максимальный эффект дается через 1-2 ч после приема лекарства. Суперпирин должен в принципе меньше раздражать пищеварительный тракт, чем чистая ацетилсалициловая кислота.

Диклофенак («Вольтарен», «Реводина», «Фелоран», «Ольфен» и др.). В аптеках он может быть в таблетках по 25, 50 или 100 мг, которые могут быть с задерживающим эффектом, то есть лекарственная субстанция может высвобождаться из них в течение целого дня, а также в виде свечей и ампул.

Эффективность: противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Показания: при всех ревматических суставных и внесуставных заболеваниях, рекомендуется и при остеоартрозе.

Дозировка: обычно принимается по одной таблетке (25 мг или 50 мг) два или три раза в день, максимальная дневная доза составляет 200 мг. При приеме таблеток с задерживающим эффектом принимается одна таблетка (100 мг) в день.

Нежелательные побочные эффекты: как и другие нестероидные антиревматические препараты может оказывать раздражающее действие на пищеварительный тракт, в редких случаях может привести к задержке в организме жидкости.

Особенности диклофенака: в нашей стране и в Европе он после ибупрофена относится к наиболее распространенным нестероидным антиревматическим средствам. Изготовляется в энтеросолвентной форме (то есть растворяется только в тонкой кишке). Несмотря на эти меры, не исключено раздражение слизистой желудка.

Фенилбутазон («Бутазолидин») и кетофенилбутазон («Кетазон»). В продаже бывает фенилбутазон в драже по 100 мг и 200 мг, кетофенилбутазон в драже по 250 мг. Они могут быть также в виде свечей и ампул.

Эффективность: оказывает сильное противовоспалительное действие.

Показания: для подавления воспалительных процессов при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, болях при остеоартрозе и внесуставном ревматизме.

Дозировка: начальная дозировка может составлять по 200 мг фенилбутазона в день или по 250 мг кетофенилбутазона три раза в день, позднее доза уменьшается до 1—2 драже этого лекарства. Учитывая возможные нежелательные побочные эффекты при приеме фенилбутазона и кетофенилбутазона, их применение ограничивается небольшим сроком, обычно несколькими днями (до недели), а в некоторых странах он вообще не применяется.

Нежелательные побочные эффекты: его раздражающее действие на пищеварительный тракт похоже на действие других нестероидных антиревматических средств. Фенилбутазон после салицилатов был первым современным нестероидным антиревматиком, появившимся на рынке в пятидесятые годы. В некоторых странах, прежде всего в Скандинавских и в Великобритании, после его двадцатилетнего применения были обнародованы факты смертельных исходов после приема фенилбутазона и родственных ему лекарственных препаратов в результате нарушения работы кроветворных органов. Возникали агранулоцитозы (нарушение образования лейкоцитов) или так называемая апластическая анемия (когда сокращалось количество эритроцитов и лейкоцитов). Жаль, так как это лекарство облегчало жизнь миллионам больных ревматическими заболеваниями, но правила общей безопасности не позволяют применять его широко.

Ибупрофен («Бруфен», «Ибупрофен», «Мотрин», «Дигнофлекс», «Адвил», «Руфен» и др.). Бывает на рынке в виде драже по 200, 400, 600 и 800 мг активного вещества.

Эффективность: подавляет воспалительный процесс, в меньшей степени оказывает обезболивающее действие при воспалении.

Показания: при любых ревматических заболеваниях для подавления воспалительных процессов и некоторого обезболивающего эффекта.

Дозировка: по 1 —2 драже три раза в день.

Нежелательные побочные эффекты: возможно появление симптомов раздражения пищеварительного тракта с позывами к тошноте, изжогой, вздутием живота. В принципе ибупрофен является относительно безвредным для желудка, и опасные нежелательные побочные эффекты возникают лишь в редких случаях. Поэтому была разрешена свободная продажа этого лекарства без рецепта в виде драже по 200 мг ибупрофена в каждом. Так на рынке появился третий анальгетик, который можно было купить без рецепта — после ацетилсалициловой кислоты и парацетамола (ацетаминофена). Для больных, которым нужны большие дневные дозы, драже по 200 мг довольно непрактичны, и поэтому они вынуждены идти к врачу и просить его выписать рецепт. Современный опыт показывает, что ибупрофен является довольно слабым нестероидным антиревматическим средством, и не все больные могут вести спокойную жизнь, применяя только это лекарство.

Индометацин («Индрен», «Индоцин» и др.). Капсулы по 25 мг и 50 мг активного вещества. Бывает и в виде свечей, ампул.

Эффективность: индометацин относится к наиболее сильным противовоспалительным средствам и имеет хорошие аналгезирующие свойства.

Показания: при любых ревматических воспалительных заболеваниях. При остеоартрозе принимать следует осторожно из-за возможных ухудшений анализов.

Дозировка: принимается по одной капсуле (25 мг) 3—4 раза в день. Лечение можно дополнить использованием на ночь свечи. В этой форме индометацин является хорошим дополнительным средством при приеме иных видов нестероидных антиревматических препаратов.

Нежелательные побочные эффекты: для индометацина в полном объеме действует правило: чем эффективнее действие нестероидного антиревматического средства, тем сильнее он раздражает пищеварительный тракт. Поэтому принимать его следует вместе с едой, а при необходимости — с антацидами. Индометацин действует и на центральную нервную систему — могут возникать головокружения и головные боли. В связи с этим его не рекомендуют шоферам, крановщикам и т. п.

Особенности индометацина: это довольно дешевое лекарство, удерживающее свое положение в группе нестероидных антиревматических средств уже более 30 лет. Его не следует принимать вместе с другими средствами этой группы и с ацетилсалициловой кислотой. Полное действие проявляется примерно через неделю.

Напросин («Напроксен»). В аптеках бывает в таблетках ко 250 мг и 500 мг.

Эффективность: подавляет воспалительный процесс, в меньшей степени оказывает обезболивающее действие.

Показания: при любых ревматических заболеваниях для подавления воспалительных процессов и получения обезболивающего эффекта.

Дозировка: по 1—3 таблетки в день, в два приема, общая дневная, доза не должна превышать 750 мг.

Нежелательные побочные эффекты: это опять же признаки раздражения пищеварительного тракта, тошнота, изжога, ощущение полного желудка. При некоторых заболеваниях происходит задержка в организме жидкости и появление на коже сыпи.

Некоторые особенности: напросин имеет определенное преимущество потому, что у него длиннее «период полураспада», то есть эффективный уровень его содержания в крови держится дольше. Поэтому в течение дня можно принимать меньше таблеток этого лекарства, его действие сохраняется в течение 8-12 часов. Напросин является одним из наиболее популярных нестероидных антиревматических средств в США.

Пироксикам («Атремин», «Фелден», «Эразон», «Роксикам» и др.). Бывает как в таблетках по 10 мг и 20 мг активного вещества, так и в ампулах.

Эффективность: противовоспалительное и обезболивающее действие.

Показания: при любых ревматических заболеваниях, особенно суставов, реже при внесуставных. Поскольку имеются определенные данные о его положительном влиянии на хрящ, рекомендуется и при остео-артрозе.

Дозировка: из-за того, что уровень его содержания в крови имеет длительный «период полураспада», пироксикам принимается один раз в день (20 мг). В редких случаях больные делят таблетку пополам и принимают одну ее половину (10 мг) утром, а другую (10 мг) — вечером. Не следует превышать указанную дозу.

Нежелательные побочные эффекты: пироксикам обычно переносится хорошо, но, как и другие нестероидные антиревматики, может раздражать пищеварительный тракт. Поскольку уровень его содержания в кро-ви сохраняется долго, пожилым людям и лицам с симптомами нарушения работы печени следует быть осторожными.

Особенности пироксикама: эффект от применения этого лекарства наступает через несколько дней после начала его регулярного приема. Его не следует сочетать с ацетилсалициловой кислотой. Некоторые больные отдают пироксикаму предпочтение из-за возможности принимать это лекарство только один раз в день.

Тиапрофеновая кислота («Сургам»). Бывает в таблетках по 200 мги 300 мг.

Эффективность: противовоспалительное и обезболивающее действие.

Показания: при любых суставных и внесуставных ревматических заболеваниях. Рекомендуется при остеоартрозе, так как оказывает положительное воздействие на хрящ.

Дозировка: общая дневная доза составляет 600 мг, то есть либо два раза в день по таблетке 300 мг, либо три раза в день — по таблетке 200 мг.

Нежелательные побочные эффекты: может раздражать пищеварительный тракт, хотя и относится к хорошо переносимым нестероидным антиревматическим средствам. Довольно редко бывают кожные реакции и задержка жидкости в организме. Иногда могут возникать головокружения и головная боль.

Следующей большой группой антиревматических средств являются лекарства, модифицирующие течение заболевания (это перевод с английского — disease modifying antirheumatic drugs, сокращенно DMARDS). Если нестероидные антиревматические средства — это лекарства, которые направлены главным образом против симптомов и нарушений, являющихся следствием болезни (поэтому и говорят о симптоматическом лечении), то лекарства группы DMARDS — это средства, непосредственно вмешивающиеся в тканевые изменения, причем прежде всего при ревматоидном артрите. От них ожидается прекращение деформации суставного хряща и кости, предотвращение необратимых изменений, могущих привести к инвалидности больного. Иногда их называют «медленно действующими», так как, в отличие от нестероидных антиревматических средств, они действуют через некоторый период времени. Это означает, что до того, как проявится лечебный эффект, принимать препараты следует несколько недель или месяцев, после чего улучшается общее состояние больного, уменьшаются болезненные отеки суставов. Врач может наблюдать за этими улучшениями по лабораторным анализам и рентгеновским снимкам.

Раньше эта группа лекарств применялась лишь для больных ревматоидным артритом, течение заболевания у которых вызывало большую тревогу, то есть на более поздних стадиях заболевания. Сегодня же побеждает мнение, что приступать к лечению с помощью этих средств следует уже в начальных стадиях ревматоидного артрита. В пользу более раннего начала применения модифицирующего течение заболевания лекарства свидетельствует и то, что большинство лекарственных средств этой группы можно принимать лишь ограниченный период времени, обычно один—два года, после чего либо уменьшается их лечебная эффективность, либо проявляются нежелательные побочные эффекты. В связи с этим его следует заменять другим лекарством данной группы. К счастью, существует восемь подобных лекарств, и поэтому можно их успешно чередовать. К ним относятся инъекционные растворы солей золота, золото в таблетках, антималярийные средства (гидроксихлорохин), пеницилламин, сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид. В Чехии наиболее популярными всегда были инъекционные растворы солей золота, но широко применяются и остальные вышеуказанные лекарственные средства. В США за последние годы на первое место по распространенности вышел метотрексат. Азатиоприн и циклофосфамид предназначены для лечения только тяжелых форм заболевания.

Соли золота. У нас применяются соединения, в которых металлическое золото связано с серой. На рынке присутствуют золотосодержащие лекарства под названиями «Тауредон», «Миохрисин», ранее широко применялись «Санохрисин» и «Сольганал».

Дозировка: обычно инъекции солей золота проводятся больным ревматоидным артритом один раз в неделю с постепенным увеличением дозы. Через месяц (после четырех инъекций) достигается оптимальная дозировка, а именно 50 мг лекарства. После этого одна инъекция 50 мг лекарства делается через 20 недель (то есть достигается введение в организм 1 г лекарства). Затем врач назначает поддерживающие дозы, то есть инъекции золота осуществляются через более длительные промежутки времени — от 14 дней до 1 месяца. Это лечение продолжается, пока дает больному облегчение и пока достаточно хорошо им переносится.

Нежелательные побочные эффекты: золото постепенно накапливается в тканях сустава и других тканях организма, и образуется своего рода его запас. Чтобы получить лечебный эффект, запас золота в организме должен достичь определенной величины. Лечебный эффект проявляется обычно в период до 3 месяцев от начала проведения инъекций золота. К основным нежелательным побочным эффектам относятся появление на коже сыпи, изменения слизистых оболочек, признаки поражения почек и кроветворных органов. На коже нежелательные эффекты часто проявляются в виде чесотки, может появляться сыпь в виде мелких, красных, чешущихся пятнышек. Иногда появление нежелательной реакции сопровождается воспалением слизистой оболочки полости рта. Поражение почек проявляется наличием в моче белка. Поэтому в настоящее время перед каждой инъекцией моча подвергается лабораторному анализу. Серьезным побочным нежелательным эффектом может стать нарушение работы кроветворных органов — помехи образованию лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкоциты отвечают за защиту организма от инфекции, и поэтому их нехватка приводит к возникновению инфекционных процессов. Тромбоциты обеспечивают правильную свертываемость крови, и при их нехватке больной страдает от повышенной кровопотери. В связи с этим перед каждой инъекцией необходимо сделать общий анализ крови. После прекращения лечения все эти нежелательные побочные эффекты — как в области почек, так и кроветворных органов — прекращаются. В последнее время они вообще проявляются очень редко. Проведенное под тщательным врачебным контролем, что само собой разумеется, так как больной приходит к врачу на инъекции солей золота и для проведения анализа крови и мочи, лечение солями золота относительно безопасно.

Некоторые рекомендации: при лечении солями золота больной должен обладать большим терпением, так как улучшение его состояния наступает постепенно, только через 3 месяца, а иногда и через 5 (после введения начальной дозы), но, с другой стороны, долго сохраняется, а иногда может оставаться и после прекращения лечения. В настоящее время стало необходимым считаться со стоимостью подобных процедур, особенно со стоимостью анализов мочи и крови, так что некоторые больные будут приветствовать, если врач передаст им необходимые для анализов приспособления, чтобы с их помощью они сами могли дома исследовать мочу на наличие в ней белка.

Ауранофин («Ридаура»). Золотосодержащее средство в капсулах по 3 мг активного вещества.

Дозировка: принимается в среднем по две капсулы в день, то есть 6 мг препарата. Эффект наступает, как и у других инъекционных средств, через несколько месяцев.

Нежелательные побочные эффекты: примерно у трети больных могут возникать поносы. У 10—20% больных это приводит к прекращению приема аурнофина. Его недостатком является то, что поскольку больному не обязательно посещать врача, анализы крови и мочи проводят не регулярно, что представляет собой определенную опасность.

Пеницилламин. Речь идет о веществе, образующемся при производстве антибиотика пенициллина. На рынке имеется в таблетках по 250 мг активного вещества.

Дозировка: пеницилламин принимается обычно по одной таблетке в день, а через 3—4 недели доза увеличивается до 2, а затем 3 таблеток. Большие ежедневные дозы используются крайне редко.

Нежелательные побочные эффекты: они похожи на нежелательные эффекты при применении солей золота. К наиболее часто встречающимся относятся сыпь на коже, выведение белков с мочой и сокращение образования тромбоцитов. Пенициламин ослабляет соединительные ткани, поэтому некоторые раны у больных хуже заживают и оперативное вмешательство следует проводить (по возможности) только после прекращения лечения.

Некоторые рекомендации: следует снова проявлять терпение, поскольку лечебный эффект наступает иногда через довольно длительный срок, где-то между 3 и 9 месяцем. Примерно 75% больных могут продолжать лечение, у остальных возникают нежелательные побочные эффекты. Чем больше ежедневная доза, тем больше опасность возникновения этих побочных явлений.

Хлорохин фосфат и гидроксихлорохин («Делагил», «Резохин», «Плаквенил»). В данном случае речь идет о лекарствах, относящихся к группе противомалярийных, то есть средствах, применяющихся при лечении малярии. Их лечебная эффективность при ревматоидном артрите ж некоторых других ревматических заболеваниях была обнаружена случайно, когда от малярии лечили больного, который также страдал ревматоидным артритом. К удивлению лечащего врача, при общем антималярийном лечении начали уменьшаться и болезненные отеки суставов. Это произошло в 1953 г., и с тех пор противомалярийные средства постоянно используются при лечении ревматических заболеваний.

Показания: при лечении больных легкой формой ревматоидного артрита эти средства применяются, как правило, в качестве первых, модифицирующих течение заболевания, лекарств. Они также применяются и при некоторых общих ревматических заболеваниях, таких как системная красная волчанка (см. в разделе о системных заболеваниях соединительной ткани).

Дозировка: очень простая, так как принимается одна таблетка хло-рохина фосфата («Делагила», «Резохина») или одна таблетка гидроксих-лорохина (200 мг) в день.

Нежелательные побочные эффекты: противомалярийные средства являются наиболее легко переносимыми лекарствами из всей группы модифицирующих течение заболевания лекарственных средств. Иногда, очень редко, могут появляться боли в желудке и сыпь. Наиболее серьезной является опасность поражения зрения, что, однако, при лечении с помощью противомалярийных средств бывает чрезвычайно редко. В связи с этим необходимо регулярно проверяться у окулиста с исследованием состояния глазного дна.

Некоторые рекомендации: как и другие модифицирующие течение заболевания препараты, чтобы проявился их лечебный эффект, противомалярийные средства необходимо принимать по крайней мере 3 месяца, а иногда и дольше. Повышенному риску проявления нежелательных побочных эффектов подвергаются больные пожилого возраста. Рекомендуется предохранять глаза путем ношения солнцезащитных очков и широкополых шляп.

Сульфасалазин («Азальсульфидин»). В торговую сеть поступает в таблетках по 500 мг активного вещества и предназначен для лечения ревматоидного артрита, хотя вначале применялся и ло сих пор используется для лечения некоторых кишечных заболеваний воспалительного характера, особенно толстой кишки.

Дозировка: сульфасалазин принимается сначала в дозировке по одной таблетке в день, а через каждые 14 дней доза увеличивается на одну таблетку вплоть до ежедневного приема 4-6 таблеток.

Нежелательные побочные эффекты: сульфасалазин близок к про-тивоинфекционным лекарствам из группы сульфонамидов, и поэтому его не следует принимать больным с повышенной реакцией на эти лекарственные препараты.

Следующая группа модифицирующих течение заболевания лекарств называется иммунодепрессивными средствами и назначается в некоторых случаях при ревматоидном артрите. Название показывает, что речь идет о веществе, подавляющем иммунные защитные процессы, с помощью которых организм защищается от вирусов и чужеродных частиц. В первых разделах мы уже говорили о роли измененных защитных реакций в развитии воспалительных ревматических заболеваний, когда эти иммунные реакции становятся неуправляемыми и направлены против собственных тканей организма, вместо того, чтобы их защищать. Поэтому и рекомендуется применение иммуноделрессивных веществ, которые по своей природе ядовиты и уничтожают ряд клеток (включая и опухолевые), играющих определенную роль в иммунных реакциях. Их действие несколько напоминает воздействие радиоактивного облучения или рентгеновских лучей. Клетки перестают делиться. Недостатком этих препаратов является то, что они могут поражать и клетки, необходимые и полезные для правильной работы организма. Прежде всего это клетки костного мозга, где образуются лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Другой опасностью является инфекция, которая отличается от инфицирования здоровых людей. Может быть вирусная инфекция с возникновением опоясывающего герпеса (лишая) или различные грибковые инфекции (микозы). Больные, которые принимают иммунодепрессивные лекарства, часто очень тяжело переносят эти инфекции. Длительное лечение иммунодепрессивными препаратами связано с повышенной опасностью возникновения раковых опухолей. Этой опасности не подвергаются ревматические больные, которые принимают иммунодепрессанты в течение относительно коротких промежутков времени.

Следует также отметить, что самое безопасное в этом отношении -иммунодепрессивное лекарство — метотрексат. Его применение в нашей стране при ревматоидном артрите и других тяжелых системных ревматических заболеваниях воспалительного характера постепенно расширяется. В США тоже растет число больных, которых лечат таким способом уже 5—10 лет, и американские врачи оценивают свои достижения и неудачи в лечении при помощи метотрексата на больших выборках. Оказывается, что метотрексат является эффективным лекарственным средством с относительно небольшим риском для состояния здоровья больного.

Метотрексат. На нашем рынке имеется в таблетках по 2,5 мг.

Показания: при ревматоидном артрите, иммунообусловленных воспалениях мышц, воспалениях суставов с псориазом (чешуйчатый лишай).

Дозировка: метотрексат назначается или в виде инъекций, или в таблетках. Способ дозировки напоминает лечение солями золота, поскольку он принимается один раз в неделю в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При назначении метотрексата в таблетках вся доза принимается один раз в неделю, причем в два—три приема с интервалом в 12 часов. Сколько таблеток необходимо в каждом конкретном случае, решает врач.

Нежелательные побочные эффекты: возникновение инфекции, воспаление слизистой оболочки полости рта, иногда с изъязвлениями. Определенной угрозой является возможность поражения печени, хотя и доказано, что при применяемой при данном заболевании дозировке риск существенно уменьшается. Подобные проблемы возникали в прошлом, когда метотрексат принимался в таблетках каждый день. Но все равно врач проводит анализы крови каждые шесть дней, причем анализ направлен на контроль за работой печени. Очень редко возникают поражения легких, развития же раковых опухолей в результате применения метот-рексата описано не было.

Некоторые рекомендации: учитывая неблагоприятное влияние алкоголя на печень, рекомендуется во время приема метотрексата вообще не употреблять алкогольные напитки или ограничить их потребление до минимума. Метотрексат принимать только строго по назначению и под контролем врача.

Азатиоприн («Имуран»-). Применяется в таблетках по 50 мг. Это лекарство предназначено для лечения тяжелых форм ревматоидного артрита и некоторых системных ревматических заболеваний воспалительного характера.

Дозировка: обычно по 2—3 таблетки (100 — 150 мг) в день.

Нежелательные побочные эффекты: возможность возникновения инфекции, проблем пищеварительного тракта, ухудшение работы кроветворных органов. В связи с этим следует регулярно проводить анализы крови. Ни в коем случае нельзя принимать азатиоприн в сочетании с ал-лопуринолом, лекарством, снижающим уровень мочевой кислоты (см. в разделе о заболеваниях суставов, вызываемых кристаллами). Такое сочетание может представлять опасность для жизни. Не принимать препарат без назначения врача: это чревато опасными последствиями.

Циклофосфамид. Это самое активное иммунодепрессивное средство, принимаемое лишь при наиболее тяжелых формах ревматоидного артрита. Выпускается в таблетках по 50 мг.

Дозировка: существуют различные схемы приема препарата, чаще его назначают ежедневно; дозу и частоту приема решает врач.

Нежелательные побочные эффекты: могут быть опасными, и поэтому циклофосфамид принимается лишь в исключительных случаях и при тщательном врачебном контроле, направленном на исследование состава крови (существует возможность подавления образования кровяных телец), мочи (при попадании циклофосфамида в мочу иногда возникают кровоизлияния в мочевой пузырь). Больным в продуктивном возрасте следует позаботиться о применении противозачаточных средств, так как циклофосфамид повреждает сперматозоиды и яйцеклетки. Иногда применение циклофосфамида вызывает выпадение волос.

Некоторые рекомендации: циклофосфамид следует применять всегда с достаточным количеством жидкости, чтобы его ядовитые производные уменьшили свою концентрацию и не раздражали мочевой пузырь. Его не следует принимать на ночь, когда моча становится более концентрированной.

Кортикостероиды — это гормоны противовоспалительного действия, которые в небольшом количестве образуются в коре надпочечников (надпочечники — это парные железы, расположенные над верхними полюсами почек, которые производят целый ряд необходимых для жизни гормонов, причем одна часть из них образуется в коре этой железы, а другая — во внутреннем мозговом слое). Для лечебных целей эти гормоны синтезируются искусственно и химически иногда обозначаются как стероиды (что является очень широким понятием, куда входят и другие гормоны, например, половые). Поскольку тип гормонов коры надпочечников, имеющий противовоспалительный эффект, вмешивается и в преобразование Сахаров, его называют также глюкокортикостероидом. С 1949 г., когда было обнаружено их противовоспалительное действие, судьба больных ревматическими заболеваниями, прежде всего ревматоидным артритом, принципиально изменилась. Появилась возможность подавить ревматическое воспаление и повернуть вспять до этого не поддававшееся никаким воздействиям течение заболевания. Очень скоро оказалось, что лечение кортикостероидами имеет ряд отрицательных моментов в виде нежелательных побочных эффектов. Их прием, например, ведет к привыканию надпочечников к высокому внешнему поступлению гормонов и постепенному их атрофированию. Это может представлять опасность, поскольку железа гибко реагирует на различные нагрузки на организм (инфекционную лихорадку, хирургическую операцию) путем повышенного выброса гормонов, которые самым различным образом помогают организму бороться с подобными ситуациями. Постепенно врачи осознавали все проблемы, возникающие в связи с приемом кортикостероидов, учились на своих ошибках. Сегодня кортикостероиды относятся к основным лекарственным средствам, применяющимся при воспалительных ревматических заболеваниях, и незаменимы при лечении некоторых сложных ревматических болезней. Основой безопасного приема корти-костероидов является своевременное реагирование на нежелательные побочные эффекты и применение по возможности самых маленьких дозировок.

Кортикостероиды являются гормонами как с чрезвычайно широким спектром влияния на разные ткани организма, так и нежелательным побочным действием. С чем-то следует смириться, а что-то может оказать неприятное влияние на состояние больного. Степень воздействия зависит от величины дневной дозы кортикостероидов. Высокие дозы, принятые за короткий промежуток времени, могут вызвать язву желудка или изменения в психике, возникновение инфекции (чаще всего мелких гноящихся язвочек на коже). Средние и высокие дозы, принимаемые в течение длительного времени — месяцев или лет, приводят к избыточному росту волосяного покрова на лице, появлению кровоподтеков на коже живота. Больной прибавляет в массе, у него образуется на шее жировая прослойка (так называемая бычья шея) и вместе с тем исчезают мускулы на конечностях.

Подобные изменения можно встретить лишь после приема действительно высоких доз, что бывает относительно редко. При ревматических заболеваниях воспалительного характера обычно применяются небольшие или средние дозы, которые не дают побочных эффектов. Наибольшей опасностью при длительном приеме кортикостероидов является возникновение остеопороза (см. соответствующую главу). Кортикостероиды приводят к декальцинации кости и уменьшению ее массы. Кости становятся более хрупкими, в результате чего может произойти их перелом. Наиболее подвержен этому позвоночник, где могут надламываться тела позвонков. Кортикостероиды оказывают влияние и на преобразование в организме сахара, и поэтому иногда могут стать причиной возникновения сахарного диабета. В очень редких случаях у генетически предрасположенных людей такое лечение может привести к нарушению зрения.

К лечению кортикостероидными препаратами следует относиться со всей серьезностью по двум основным причинам — из-за приведенных выше нежелательных побочных эффектов и того факта, что больной со своим заболеванием становится до определенной степени зависимым от кортикостероидов (это проявляется при попытках прервать лечение, когда происходит резкое обострение воспаления со всеми болями и трудностями больного). Как только врачи и больной решатся на применение указанных препаратов, им следует четко представить себе весь риск их использования и понять необходимость принимать минимальную дневную дозу, пусть даже и такую, при которой больной не будет чувствовать себя совершенно здоровым. Низкие дозы кортикостероидов можно принимать за один раз, а более высокие дозы следует разбить на несколько приемов. Хорошо, когда больному хватает одного приема кортикостероидов через день, тем самым минимизируется возможность проявления нежелательных побочных эффектов. Лечение при помощи кортикостероидов обязательно должно сопровождаться приемом препаратов, позволяющих избежать появления остеопороза. Больному следует назначать диету, богатую белками и кальцием, иногда следует принимать кальций в таблетках и ударные дозы витамина D. Незаменимой в профилактике остеопороза является двигательная активность, причем в максимально возможных для больного объемах.

Кортикостероиды обычно принимаются внутрь, иногда в виде инъекций непосредственно в пораженный сустав или другое место, пораженное внесу ставным ревматическим заболеванием. Следует помнить, что кортикостероиды не являются лекарством от остеопороза!

За последние 40 лет в результате преобразований основной молекулы этого гормона появилось много форм данного лекарства. Целью всех этих поисков было создать эффективно действующий кортикостероид, который не дает нежелательных побочных эффектов. Пока что полным успехом эти попытки не увенчались, но новейшие кортикостероиды относительно безопаснее, чем исходное химическое соединение кортизон. Наиболее эффективной формой кортикостероидов является производная под названием преднизон (или близкое ему соединение преднизолон). У остальных типов кортикостероидов нет никаких особых преимуществ перед этими двумя.

Преднизон. На рынке бывает в виде таблеток по 5 мг и 20 мг гормона.

Показания и эффективность: средство, подавляющее воспалительный процесс и одновременно иммунные реакции. Применяется при лечении тяжелых форм общих (системных) ревматических заболеваний, когда поражаются некоторые внутренние органы (почки, легкие), в небольших дозах может быть рекомендован при ревматоидном артрите.

Дозировка: лечение преднизоном в небольших дозах означает, что больной ежедневно получает от 5 мг до 10 мг этого лекарства. Средняя дозировка — это дневная доза 15 —30 мг, а высокие дозы преднизона превышают 40 мг в день. Доза препарата назначается только врачом!

Нежелательные побочные эффекты: в основном они уже были перечислены выше. Существует еще и возможность, что в организме больного при применении преднизона будет задерживаться жидкость, особенно если имеются нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. В связи с этим не помешает ограничить поступление в организм жидкостей и соли. Кортикостероиды повышают аппетит, в связи с чем следует контролировать количество калорий в потребляемой больным пище. Борьба с лишней массой тела поможет также избежать некоторых нежелательных эффектов кортикостероидов, а именно асимметричных утолщений туловища.

Некоторые рекомендации: следует стремиться при консультации с лечащим врачом уменьшить дозу преднизона до минимально возможного уровня и по возможности перейти на его прием через день.

Депомедрол, кеналог и другие кортикостероидные препараты для местных инъекций.

Эти препараты бывают в разной дозировке и предназначены для инъекций кортикостероидных препаратов непосредственно в места воспалений. Укол в сустав не должен производиться чаще одного раза в 4 —6 недель. Некоторые врачи не делают больше трех уколов в один сустав.

Лечебное воздействие очень индивидуально. Иногда боли в суставе и его отечность снимаются после укола на несколько недель, иногда же только на несколько дней. Укол непосредственно в больной сустав, так же как и одноразовое применение препарата в другой форме, не дает серьезных нежелательных побочных эффектов. Концентрация кортикостероидов увеличивается непосредственно в инфицированном суставе, и поэтому именно там и проявляется максимальный лечебный эффект, Иногда больной чувствует облегчение и в других суставах (кортикостероид может попасть одновременно в другие части организма с током крови).

О. І. Сороківський