Консервативное лечение

Единого алгоритма лечения гипотермии нет. В каждом конкретном случае лечебное вмешательство определяется тяжестью гипотермии и состоянием пациента. Нарастание патофизиологических сдвигов при увеличении степени гипотермии требует более активного лечебного подхода. Решающая роль в лечении гипотермии принадлежит согреванию больного. Например, многие аритмии, связанные с гипотермией, проходят после нормализации температуры тела: брадикардия при гипотермии устойчива к действию атропина, но исчезает при согревании. Коррекция коагулопатии также достигается согреванием, а не назначением факторов, влияющих на свертывающую систему крови.

Степень І. Обеспечение укрытия и защита от воздействия холода (снег, дождь или ветер). Необходимо переодеть пострадавшего в сухую одежду, накормить его горячей едой и дать сладкие напитки. Госпитализация проводится при выявлении повреждений или состояния, вызвавшего гипотермию (интоксикация алкоголем или заболевание).

Степень ІІ. На этой стадии прекращается дрожательный термогенез. При резкой смене положения тела или грубой транспортировке пациента возникает риск развития аритмии. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и при отсутствии повреждения позвоночника пострадавшего транспортируют в горизонтальном положении на боку. При сохранности защитного кашлевого рефлекса и возможности глотать ему предлагают сладкий чай и еду. У лиц, попавших в лавину или тонувших, высок риск развития поздних легочных осложнений (отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, аспирационный пневмонит).

Степень ІІІ. При этой степени охлаждения у пациентов снижен уровень сознания и крайне высокий риск развития желудочковой фибрилляции и асистолии. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения адекватной вентиляции важно провести интубацию. Для выполнения индукции анестезии и интубации быстро и последовательно следует обеспечить венозный доступ. Существует риск развития желудочковой фибрилляции на фоне проведения интубации трахеи. Необходимы мероприятия по согреванию и предотвращению дальнейших потерь тепла. Желательно госпитализировать пострадавшего в клинику, где есть возможность проведения экстракорпоральных методов согревания: аппарат искусственного кровообращения (АИК) и аппарат для экстракорпоральной мембранной оксигенации (АЭМО).

Степень ІV. Это крайне тяжелая степень гипотермии, при которой высока вероятность смертельного исхода. У пострадавшего отсутствуют глубокие сухожильные рефлексы, зрачки расширены и фиксированы. Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) необходимо начинать безотлагательно и продолжать до госпитализации, поскольку при такой степени гипотермии трудно оценить дыхание и сердечную деятельность. Инициация СЛР может привести к фибрилляции желудочков. Прекращение ее для пациента может стать фатальным. В европейских рекомендациях указано, что пациента обязательно нужно транспортировать в клинику с наличием АИК или АЭМО, поскольку без проведения экстракорпоральных методов согревания вероятность благоприятного исхода практически нулевая.

Особенности проведения реанимационных мероприятий.

Интубацию и вентиляцию следует проводить с соблюдением легочной протективной стратегии — высокое положительное давление в конце выдоха, низкие дыхательные объемы. В течение не более 60 секунд нужно диагностировать наличие или остановку кровообращения (пальпация пульса на сонных артериях, одновременно регистрация и оценка ЭКГ). Соотношение вентиляции (вдохов) и компрессий грудной клетки такое же, как и при стандартной СЛР. Инфузионные растворы должны быть подогреты. В большинстве учебников приведена температура растворов 43 °С, хотя есть указания на внутривенное введение растворов более высокой температуры.

Поскольку метаболизм лактата в печени снижен, раствор Рингера не рекомендуется. В экспериментальных работах по использованию адреналина показана его способность улучшать коронарную перфузию без влияния на выживаемость. При температуре ниже 30 °С нецелесообразно вводить адреналин и амиодарон, так как снижены их метаболизм и активность адренергических рецепторов, что может привести к токсическому эффекту препаратов. При согревании до 30 °С интервал между введениями лекарственных средств увеличивают в два раза. При согревании аритмии, как правило, проходят самостоятельно (кроме фибрилляции желудочков). Дефибрилляцию можно осуществлять на догоспитальном этапе, но не более трех раз, поскольку при базальной температуре ниже 30 °С эффект невысокий. Гипотермия сопряжена с риском потенциальных осложнений.

После инициации согревания может наблюдаться снижение базальной температуры, что обусловлено снятием спазма периферических сосудов и постепенным восстановлением перфузии в более холодных периферических областях тела (конечности, кожа). Это может спровоцировать фибрилляцию желудочков на фоне охлаждения сердечной мышцы.

Описаны случаи кардиальных нарушений в течение 24 часов после согревания и стабилизации состояния, что указывает на необходимость постоянного мониторирования витальных функций в госпитальных условиях. Существует опасность фатального перераспределения внутрисосудистой жидкости, поэтому важным является нахождение пострадавшего в горизонтальном положении с постепенной мобилизацией даже стабильных пациентов.

Мониторинг температуры тела. Для мониторирования температуры в клинике применяют несколько методов, которые можно также использовать и на догоспитальном этапе. Оптимальным в случае глубокой гипотермии является установка температурного датчика в нижней трети пищевода или в мочевом пузыре.

Ректальная температура неточно отображает базальную температуру, так как ее изменения могут происходить позже, чем внутренние. Поэтому измерение ректальной температуры рекомендуется при отсутствии возможности проведения измерения другими методами. Термометр следует вводить на 15 см и не погружать в холодные фекалии. Потенциальным осложнением является перфорация прямой кишки.

Температура барабанной перепонки достаточно точно отображает температуру мозга, поскольку кровоснабжение этой зоны происходит из внешней сонной артерии. Специальный датчик устанавливают во внешний слуховой проход. Могут быть неточности измерения, связанные с наличием ушной серы. Также существует риск травмирования барабанной перепонки.

Датчик, установленный в носоглотку, точно отображает базальную температуру, поскольку рядом расположена сонная артерия. Относительным противопоказанием является черепно-мозговая травма с ликворореей (перелом основания черепа).

Температура в подмышечной впадине измеряется при установлении датчика над подмышечной артерией при полностью приведенной верхней конечности. Температура в этой точке на 1 °C ниже, чем базальная в условиях нормо- и гипертермии. При глубокой гипотермии будет регистрироваться не базальная, а поверхностная температура тела, поэтому в данном случае эту методику не применяют.

Мониторирование позволяет вовремя выявить вторичное снижение температуры тела после начала согревания («afterdrop»). Механизм этого феномена состоит в том, что при согревании периферических участков тела снимается сосудистый спазм, в циркуляцию из периферии поступает большой объем охлажденной крови. Вследствие этого температура внутри тела пациента может парадоксально снижаться после начала согревания. Феномен «afterdrop» усиливает физиологические нарушения, повышает риск развития аритмий и остановки сердца. Температурный мониторинг показан всем больным со снижением температуры до 32°С и менее.

Все препараты следует вводить внутривенно, так как охлаждение тела сопровождается периферическим вазоспазмом, нарушающим всасывание при внутримышечных и подкожных инъекциях.

Поскольку гипотермия сопровождается гиповолемией и дегидратацией, больным показано внутривенное введение физиологического раствора, лучше с 5% глюкозой, в условиях тщательного наблюдения (опасность перегрузки объемом). Следует избегать введения инфузионных растворов, содержащих лактат, так как в условиях гипотермии его метаболизм в печени нарушается.

Попытки повысить частоту сердечных сокращений и артериальное давление с помощью инотропных препаратов обычно не достигают цели. Иногда может быть полезным введение невысоких доз добутамина, особенно если гипотензия сохраняется после восполнения объема жидкости или неадекватна степени снижения температуры тела.

Аритмии, связанные с переохлаждением, мало чувствительны к действию антиаритмических препаратов и обычно проходят после согревания больного. При температуре ниже 30°С лидокаин, новокаинамид, пропранолол, верапамил и дилтиазем обычно неэффективны.

Рекомендуют внутривенное введение следующих препаратов: 400 мл реополиглюкина + 200 мл 5% раствора глюкозы + 200 мл 0,25% раствора новокаина + по 2 мл 1% раствора тиамина хлорида и 5% раствора пиридоксина + 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты + 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты + 10000 ед. гепарина; скорость введения 40-60 капель в 1 мин. В целях коррекции ацидоза вводят 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. При необходимости больным назначают глюкокортикоиды, вазопрессоры. Все растворы должны быть подогреты до температуры 37 °С.

Методы согревания. Ключевым моментом лечения пациентов с гипотермией является согревание. Существуют определенные разногласия по поводу преимуществ того или иного метода, однако клиницист принимает решение в зависимости от возможностей лечебного учреждения и состояния пациента.

Пассивное внешнее согревание проводят путем предотвращения дальнейших потерь тепла (укутывание, теплая одежда в теплой комнате), что позволяет генерировать тепло пострадавшим самостоятельно. Метод применим только при легкой гипотермии без сопутствующей патологии. Позволяет повышать базальную температуру на 0,5–2 °C в час.

Активное внешнее согревание осуществляется с помощью прикладывания тепла к коже. На догоспитальном этапе можно прикладывать теплые пакеты с водой на проекцию крупных сосудов (на шее, в паху, подмышечной области). Кроме того, используют радиаторы, конвекторы, согревающие матрасы. Согревание потоком воздуха (часто используется интраоперационно) является удобным и эффективным методом, позволяющим поднимать температуру на 2 °C в час. Понятно, что он более эффективен при комбинировании с другими методами (подача теплого кислорода и внутривенное введение теплых растворов).

Не рекомендуется погружение пациента полностью в теплую ванну, поскольку быстрое нагревание поверхности тела приведет к выраженной вазодилатации с высоким риском развития аритмий на фоне неадекватного мониторирования.

Хорошо зарекомендовал себя метод согревания путем погружения в теплую воду (42–45 °C) кистей рук, предплечий, ступней и голеней. При этом артериовенозные анастомозы пальцев конечностей служат теплообменниками. Метод позволяет нагревать до 9,9 °C в час.

Активное внутреннее согревание обеспечивается путем внутривенного введения теплых растворов в различные полости организма. Введение теплых растворов и подача теплого кислорода применяется у всех пациентов с гипотермией в комбинации с другими методами.

При проведении лаважа кишечника и желудка теплыми растворами нагревается ограниченная поверхность, поэтому метод применяется в комбинации с другими методиками. При этом существует риск регургитации.

После стернотомии или торакотомии проводят медиастенальный лаваж изотоническим раствором (40 °C). Закрытый торакальный лаваж выполняют после установки торакотомической трубки спереди и сзади. Он может спровоцировать фибрилляцию. Обе процедуры применяются в случае асистолии при наличии АИК.

Перитонеальный лаваж позволяет согревать со скоростью 1–3 °C в час и имеет определенный детоксикационный эффект при передозировке препаратов, быстрее согревает печень. Не рекомендуется применять у стабильных пациентов.

Экстракорпоральные методы согревания (гемодиализ, АИК, АЭМО) требуют определенных навыков и соответствующей аппаратуры. Использование АИК и АЭМО считается «золотым стандартом» в согревании пациентов с гипотермией. При этом необходимо системное введение антикоагулянтов, что может быть неприемлемым в случае травматических повреждений. Базальная температура может повышаться со скоростью 1–2 °C за 5 минут.

Параллельно с согреванием проводят коррекцию метаболических и электролитных нарушений с адекватной инфузионой терапией. После восстановления циркуляции придерживаются стандартной стратегии ведения постреанимационного периода. Рутинное применение стероидов, антибиотиков не рекомендуется, кроме случаев развития инфекционных осложнений.

Остановка сердца при гипотермии плохо поддается лечению. В силу ряда причин (угнетение механической активности сердца, отсутствие периферического пульса) сам факт остановки кровообращения у больного гипотермией может быть не очевидным. На догоспитальном этапе трудно установить механизм остановки сердца — асистолия или фибрилляция желудочков. При тяжелой гипотермии фибрилляция желудочков обычно чрезвычайно устойчива к дефибрилляции, последняя становится эффективной только после активного согревания больного. Медикаментозное лечение фибрилляции желудочков у больных гипотермией обычно неэффективно, имеются лишь сообщения о профилактической эффективности бретилия.

Остановка сердца при гипотермии требует проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Охлаждение сопровождается ригидностью грудной клетки и ухудшением сжимаемости сердца, что затрудняет проведение СЛР; к тому же больным с гипотермией требуется обычно проведение длительной реанимации. Тем не менее СЛР повышает выживаемость больных с остановкой сердца в результате гипотермии. Зафиксированы случаи успешной реанимации и полного восстановления у больных, которые к моменту начала СЛР не имели никаких признаков жизни. Имеется сообщение о выжившем пациенте с гипотермией, у которого СЛР проводилась в течение 6,5 часов.

При современных подходах к лечению гипотермии благоприятный исход с полным восстановлением неврологических функций возможен даже после нескольких часов асистолии. Выживаемость может достигать 64% в случае, если не было асфиксии до наступления гипотермии. При первичной асфиксии с последующей гипотермией (утопление, снежная лавина) прогноз крайне неблагоприятный.