ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ

1. Совместно с преподавателем разобрать роль и место медицинского страхования в здравоохранении.

2. Изучить правовую основу медицинского страхования, включая следующие документы:

1. Конституция Российской Федерации.

2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

3. Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

4. Определить социально-экономические и организационные проблемы введения медицинского страхования в России.

5. На основе изученных документов разобрать основные понятия в системе медицинского страхования.

6. Организация работы медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

Справочный материал. ' Страховать - предохранять от чего-либо нежелательного, неприятного_у защищать, оберегать, обеспечивать безопасность. В современной рыночной экономике страхование рассматривается как

система экономических отношений, включающая образование за счет предприятий, организаций и населения специального фонда средств и его использование для возмещения ущерба в имуществе от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам помощи при наступлении различных событий в их жизни.

Страховой риск - вероятность наступления страхового события. Выражает объем возможной ответственности страховщика по тому или иному виду страхования. Определяется на основе данных статистики, эмпирически и на основе теории вероятностей.

Страховой случай - фактически наступившее страховое событие, влекущее обязанность страховщика произвести выплату страхователю из средств страхового фонда. Страховой случай - обращение застрахованного в медицинское учреждение при необходимости получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

В современном обществе широкое распространение получило социальное страхование. Соииальное страхование - это система отношений, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств для выполнения функций социальной защиты. Это:

- создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

- организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

- создание новых рабочих мест (страхование по безработице);________

или являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС\ уплачивающих взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

- участие представителей страхователей в работе правления фондов ОМС;

- договор обязательного медицинского страхования.

Страховщики - это юридические лица организационно-правовой

формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации, созданные для осуществления страховой деятельности обязательного медицинского страхования.

Застрахованный - лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

По своей организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонд обязательного медицинского страхования построен по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления
условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений.

%

Лицензирование - это выдача государственного разрешения

медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от формы собственности.

Аккредитаиия - определение соответствия медицинских учреждений профессиональным стандартам. Аккредитации, как и лицензированию, по закону подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитованному медицинскому учреждению органами исполнительной власти выдается сертификат. Сертификат - документ, подтверждающий качество услуг и повышающий конкурентоспособность в условиях рынка медицинских услуг.

Контрольные вопросы.

1. Что такое страхование?

2. Что такое социальное страхование?

3. Что такое медицинское страхование?

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ

«Т Е Х Н И Ч Е С К А Я Ш К О Л А»