Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия

В последние годы в связи с возрастанием числа лиц, злоупотребляющих психоактив­ными веществами (ПАВ), и увеличением количества самих ПАВ, заметно повысился интерес к аддиктивным проблемам. Научные и практические выкладки XIX-XX вв. каса­лись в основном злоупотребления алкоголем с признанием алкоголизма как самостоя­тельного заболевания, а наркологии — как отдельной клинической специальности. В на­учной литературе преобладала биологическая модель алкоголизма, хотя не отрицалась психическая составляющая заболевания в виде расстройств поведения, влечения с появ­лением клинического «новообразования» — патологической тяги к алкоголю (еще в 1840 г. была выделена «дипсомания» — «болезненная и выраженная жажда алкоголя пароксизмального характера»).

По мере накопления наркологических знаний, клинического опыта в диагностике и лечении алкоголизма, междисциплинарного взаимодействия с иными науками (психо­логией, социологией) все большее значение стала приобретать психобиосоциальная модель злоупотребления не только алкоголем, но и другими распространенными ПАВ. Наркология все более трансформировалась в аддиктологию, изучающую «болезни же­лания», «болезни зависимости» и больных — аддиктов с характерным аддиктивным по­ведением.

Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 651

Начался поиск характерных для будущих наркологических пациентов специфиче­ских преморбидных особенностей, что могло бы их объединить в группу «преалкоголь-ных» (Бехтель, 1986) или «наркоманических» (Рохлина, Козлов, 2000) личностей. Так, ис­следования под руководством Н. Н. Иванца указывали на особенности формирования и течения алкоголизма у лиц с психастеническим, истерическим, стеническим типом ха­рактера. Впоследствии аналогичная работа была представлена в отношении больных героиновой наркоманией (Иванец, Винникова, 2000). Было выявлено, что преморбид-ные личностные черты особенно влияют на параметры заболеваний, сроки формирова­ния симптоматики, наличие рецидивов и длительность ремиссий. Выделить преимуще­ственную акцентуацию характера, проявляющую «тропизм» к злоупотреблению, не представлялось возможным, т. к. среди пациентов одинаково часто встречались самые разнообразные характерологические типы.

Вместе с тем понятие «преалкогольной» личности все же было обозначено (Бехтель, 1986). Оно включало в себя общие для больных черты в виде аструктурности, импульсив­ности, потворства своим желаниям, снижения контроля своих действий. При изучении характерологических особенностей больных наркоманией также определялись свойства «наркоманической личности» (Рохлина, Козлов, 2000). Назывались черты характера, наи­более часто приводящие к формированию зависимости и составляющие по своему со­держанию четыре группы: асоциальности, дифензивности, когнитивного дефицита и нарушения самосознания (Даренский, 2005).

Это положение коррелируете ранними психодинамическими работами, исследую­щими внутренний мир аддиктов, в которых была выдвинута теория «структурного дефи­цита» — неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отно­шения с окружающими, адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Wieder, Kaplan, 1969; Wurmser, 1974). Аддиктивные личности, считают авторы, используют пси­хоактивные вещества для компенсации дефицитарности, замещения дефекта в психоло­гической структуре (Kohut, 1975).

Другие исследователи пишут о неспособности аддиктов дифференцировать свои чувства из-за наличия алекситимии (Milkman, Frosch, 1973; Krystal, 1982). Вместе с тем эти же авторы отмечают, что пациенты, неспособные выразить собственные чувства, хорошо различают эффекты, вызванные наркотиками. Эмоциональная выразительность, связанная с оценкой действия наркотика, замещает эмоциональную пустоту собствен­ной личности, считают ученые (Spotts, Shonts, 1987). Был сделан вывод (Wurmser, 1974), что кажущаяся эмоциональная скудость наркоманов и связанная с ней алекситимия объясняется упорным стремлением пациентов отрицать не только наличие внутренних проблем, но и внутреннего мира в целом, когда аддикты отказываются «заглянуть в себя», избегают интроспекции, т. е. обладают «психофобией».

В отечественных работах, ставших уже классическими, также указывалось на наличие «анозогнозии» (отрицания заболевания) как ведущего критерия алкоголизма и наркома­нии (Пятницкая, 1997). Словесная формула «Я не алкоголик», «Я не наркоман», отказ признать у себя наличие тяжелого заболевания, требующего внешней коррекции, стало выразителем основной позиции пациентов, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, а также обладающих рядом нехимических аддикций («У меня нет зависимости»).

При исследовании причины анозогнозии L. Wurmser (1974) столкнулся с присутстви­ем у больных наркоманией инфантильного «первичного» невроза — основы их буду­щей патологии. «Фобическое ядро» проявлялось в страхе интроспекции, в неумении и боязни взаимодействия с самим собой и окружающей средой. «Фобическое ядро» так­же нуждалось во внешней защите, эту роль брал на себя наркотик, что порождало зави-

Тендерные аспекты аддиктологии

симость от него. Подкрепляя свою точку зрения, автор нашел общее между вытеснени­ем травмирующей ситуации невротиком и блокированием «неугодной» информации, отрицанием проблемы зависимой личностью.

Зависимость от внешнего фактора (химического вещества, сексуального партнера, неодушевленного объекта — компьютера, наконец, самого психотерапевта) — это одно из свойств гетерономной личности. Соответственно, существуют гомономные черты, проявляющиеся в независимости от внешних факторов (Даренский, 2005). Алкоголизм и наркомания — заболевания не эндогенной природы, а экзогенного происхождения, по­этому носители этих болезней в своем большинстве — «экзогенно-гетерономные» лич­ности. Отсутствие автономности, независимости от внешних условий, страх остаться без «защитника» характеризует гетерономную личность, поэтому больные алкоголизмом и наркоманиями склонны к созависимому поведению, формируя созависимый стиль от­ношений вокруг себя.

По мнению Л. К. Шайдуковой и А. Ю. Егорова (2005), в основе нарконаправленного аддиктивного поведения лежат следующие свойства: 1) девиантность; 2) эксцессивность (чрезмерность, неоптимальность); 3) подчиненность, доходящая до психологической зависимости; 4) изменение психоэмоционального состояния с появлением положитель­ных эмоций либо сменой отрицательных на нейтральные; 5) сверхценность, т. е. домини­рование в сознании, что определяет всю направленность мыслей, поведения и оттесняет все иные идеи и поведенческие проявления; 6) вовлеченность в буквальном понимании этого слова — заинтересованность сферы влечения.

И. Д. Даренский (2005) приводит различные варианты состояния аддикции, сгруппи­рованные по ведущему механизму развития: 1) эйфоризирующие; 2) психостимулиру­ющие; 3) викарные; 4) электронные версии предыдущих форм; 5) одурманивающие; 6) аддикции изменения внешности и соматического состояния.

Для лиц, злоупотребляющих ПАВ, характерно не только специфическое наркона­правленное аддиктивное поведение, но и т. н. саморазрушающее поведение. У больных алкоголизмом и наркоманиями эти два понятия сливаются воедино, особенно когда речь идет о ранних, злокачественно протекающих формах заболевания (2003).

Впервые вопрос о саморазрушающем поведении в отечественной литературе был поднят в конце 1980-х гг., хотя глубокое изучение этой проблемы началось в 1930-х гг. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникновении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суици­дах. Однако уже К. Меннингер (1989) отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с «хроническим суицидом» — неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее. При этом реальный суицид больных алкоголизмом был, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.

Более широко рассматривали понятие саморазрушающего поведения А. Е. Личко и Ю. В. Попов (1990). В это понятие наряду с другими видами подобного поведения они относили и аддиктивное. Было выделено четыре типа саморазрушающего поведения: 1) представляющее угрозу для жизни; 2) представляющее угрозу для физического здо­ровья; 3) представляющее ущерб для духовного и нравственного развития; 4) представ­ляющее ущерб для будущего социального статуса. Впоследствии предложенные терми­ны «самонаправленная жесткость», «суицидальный эквивалент» отразили аутодеструк-тивный характер алкоголизации (Амбрумова, Трайнина, 1991).

Склонность к саморазрушению у больных наркоманией была замечена еще в нача­ле XX в. и нашла свое практическое воплощение при лечении этого контингента больных в специальных санаториях. Так, в 1927 г. Е. Sinunel опубликовал методику лечения аддик-

Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 653

тов, склонных к саморазрушению, путем избавления от «невроза самоповреждения»: больным разрешалось наносить повреждения на изображения персонала санатория и уничтожать их. В рамках психоаналитических воззрений была высказана идея о самока­рающих тенденциях у аддиктов, ставших следствием травмирующего обращения с ними в детстве (Schiffer, 1998).

Это явление было определено как «феномен продления боли» со стремлением по­вторить неразрешенную боль, полученную на ранних стадиях развития (Khantzian, 1990: Khantzian, Wilson, 1993). Отечественные исследователи (Скугоняко, 1998) определили это состояние как «дистрессоманию» — желание получать удовольствие через психи­ческий и физический дискомфорт (у химических аддиктов оба аспекта воплощены в наркотической эйфории, вскоре сменяющейся абстинентными психофизическими рас­стройствами). С этих позиций определение аддикций как «систематического повторения действий, лишенных целесообразности и реального приспособительного значения, воз­никающих у дефицитарных личностей как свидетельство психологической декомпенса­ции или дезадаптации» подтверждает концепцию «дистрессомании».

Возникает закономерный вопрос: когда и при каких обстоятельствах будущие аддик-тивные личности впервые испытали боль, ставшую впоследствии столь привычной и определившей весь их дальнейший жизненный сценарий? Ответы на подобные вопросы пытаются дать ученые, разрабатывающие теории ранних психотравм (Fairbaim, 1954; Balint, 1968; Kleber, Gold, 1978; Krystal, 1982; Blatt, Berman, Bloom-Feshbacketal., 1984). Неудовлетворенность базовых потребностей ребенка — в пище, тепле, безопасности — может стать основой развития будущих неврозов, психопатий, алкоголизма и наркома­ний, считают авторы.

Приоритет в развитии зависимостей у индивида отдавался отношениям к материн­ской фигуре, когда возникала дефицитарность в системе «мать—дитя». Нарушение этой связи в раннем детстве становится возможной причиной низкой самозащиты и способ­ности заботиться о себе во взрослом возрасте (Khantzian, Mack, 1983), а частые суициды у наркотизирующихся — это крайние проявления потери заботы о себе (Blumenthal, 1988).

Ранние психотравмы оказывают влияние на развитие аффективной сферы, играют важную роль в дальнейшем употреблении ПАВ (Gedo, 1986: Lichtanberg, 1983). Получая систематические психотравмы в раннем возрасте (до 5 лет), не способные оценить и высказать переживаемое, будущие аддикты приобретают алекситимию (Krystal, 1970; 1982,1983,1988).

Обращение к психоактивным веществам мотивировано стремлением к преодоле­нию «эмоциональной мертвенности», несмотря на получаемую боль. Изучение этапов эмоционального развития у аддиктов выявило низкую аффективную толерантность, ис­токи чего надо искать в раннем детстве. Теория «дистрессомании», предложенная оте­чественными авторами, подтверждается теорией «послеаффектов», оставляемых дет­скими психотравмами и требующих повторения чрезмерной реакции (Khantzian, 1974).

Существуют и другие, не менее значимые теории психологической дефицитарности аддиктивных личностей, объясняющие обращение к наркотикам как к средству, способ­ному защитить от аффектов гнева, стыда и депрессии, т. е. с адаптационными намерени­ями. Будущие аддикты — это нарциссические личности, считают авторы (Kohut, 1971; Wolf, 1998), не способные поддержать чувство собственной целостности и самоуваже­ния. У них крайне уязвима самооценка, нарушена саморегуляция в поддержании заботы о себе, в сохранении стабильности взаимоотношений с окружающими, контролирова­нии своих чувств (Khantzian, 1972; 1978).

Тендерные аспекты аддиктологии

Все вышеописанные черты «аддиктивной личности» в большинстве случаев входят в определение «пограничных личностных расстройств» с присущей им диффузной иден­тичностью, неустойчивой оценкой окружающего, частыми изменениями эмоциональ­ного состояния, тенденцией к максималистским противоречивым суждениям, импуль­сивностью, хроническим чувством внутреннего хаоса, пустоты (Короленко, Шпике, 2005). По данным некоторых авторов, феномен «двойного диагноза» отмечается у 80% паци­ентов с пограничными личностными расстройствами: у них выявляются депрессивные, параноидные состояния, тревожные, панические расстройства, аддиктивные наруше­ния (Короленко, Дмитриева, 2002). Коморбидность наркологической патологии и погра­ничных личностных расстройств довольно высока, считают другие специалисты (Regier, Farmer, Rae, Locke etal., 1990; Nace, Davis, 1993). Поданным некоторых авторов (Дарен-ский, 2005), приводящих общемировую статистику, в группе алкогользависимых 78% пациентов имели, как минимум, одно личностное расстройство и среднее число лично­стных расстройств 1,8 на пациента. В группе полинаркоманов 91% пациентов имели признаки не менее одного личностного расстройства и среднее число личностных рас­стройств 4,0 на пациента.

Наличие двойной патологии значительно ухудшает прогноз развития аддикций. По данным V. Thomas et al. (1999), при стандартном больничном лечении после одного года терапии у 94% пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив ад-дикций, в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировал­ся в 56% случаев. При сочетании пограничных личностных расстройств (ПЛР) с хими­ческой аддикцией P. Links, M. Target (1998) установили повышенный риск суицидов, частых госпитализаций (а следовательно, частых рецидивов), нарастание профессио­нальных проблем. Это стало основанием для выделения ПЛР в дополнительную само­стоятельную мишень психотерапии (Yong, Klosko, Weishaar, 1988; Roche, 1989; Yong, Klosko, Weishaar, 2003).

Особенно большое значение имеет выбор психотерапевтических методик у пациен­тов с химической зависимостью в сочетании с «асоциальным личностным расстрой­ством» («диссоциальным расстройством личности», согласно МКБ-10). Большинство отечественных и зарубежных ученых считают малоперспективным проведение психоте­рапии у этого контингента больных, что согласуется с классическими работами П. Б. Ган-нушкина (1933) о некоррегируемости, патологической стабильности, необратимости психопатических черт.

Химически зависимые психопатические личности склонны отрицать у себя нали­чие не только алкогольных (наркотических) проблем, но и дефектов характера, перекла­дывая ответственность на окружение. Защитная система отрицания вдвойне усилена у химически зависимых лице асоциальной структурой личности (девиз «Я не алкоголик» подкрепляется словесной формулой «Я не психопат»). Психопатическое (аффективно- и личностно-деформированное) мышление порождает своеобразные «ошибки», отме­ченные Ц. П. Короленко и Т. А. Шпиксом (2005): придумывание изменений, отрицание проблемы, проекция с обвинением других, минимизация проблемы, оптимистическое мышление по желанию, рационализация поражений, разыгрывание роли жертвы или своей уникальности, интеллектуализация. Для асоциальных личностей характерно также контролирование окружающих посредством агрессии, физических или словесных атак.

Эти явления были описаны Л. К. Шайдуковой (2005) как «манипулятивные игры» аддиктов-психопатов в виде реакций запугивания, шантажа, демонстрации силы или сла­бости (жертвенности), фиксации виновности окружающих, выбивания психологических «льгот» за свое заболевание, рентных установок. Удовлетворительные результаты лече-

Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 655

ния этой категории пациентов можно получить только в условиях полной изоляции, проведения когнитивной психотерапии с разрушением психологических защит, акценти­рованием негативных последствий их аддиктивно-асоциальной активности (Evans. Sullivan, 2001).

Вышеперечисленные психические нарушения универсальны для обоих полов, т. к. подчиняются базовым, интегративным законам формирования психопатологических расстройств под воздействием ПАВ. Вместе с тем выбор аддикций, способы преодоле­ния патологических пристрастий, специфика поведенческих нарушений при употребле­нии ПАВ отличаются у мужчин и женщин.

В научной литературе приводится описание различных аддикций: азартные игры (гемблинг, лудомания), любовные аддикций и аддикций избегания, сексуальные аддик­ций, работоголизм, интернет-зависимость, спортивные аддикций и аддикций к чрезмер­ной трате денег (ониомания), пищевые и ургентные аддикций. Некоторые из этих аддик­ций коморбидны химическим, другие не выявляют коморбидности. Тендерные отличия проявляются в повышенной частоте гемблинга и интернет-зависимости в мужской по­пуляции; любовных, пищевых аддикций, ониоманий (аддикций к покупкам) — в жен­ской.

Полоролевая специфика женского алкоголизма заключается в сочетании химиче­ской (алкогольной) зависимости с сексуальной, что несвойственно для общей популя­ции женщин (Шайдукова, 1993). Автором было обнаружено наличие патологического полового анамнеза — случаев однократных и многократных изнасилований, физичес­кой и сексуальной агрессии, инцеста, раннего начала половой жизни до полного психо­физического созревания, что коррелировало с ранней алкоголизацией девушек. Были также выявлены особенности поведения больных: формирование роли «жертвы», кли­ширование ситуаций сексуальной агрессии, обесценивание сексуальной значимости индивидуума, синергизм алкогольных и сексуальных эксцессов. Имели значение не только детские психотравмы, приведенные М F. Schwartz (1992) в рамках посттравматических стрессовых расстройств в форме чрезмерной сексуализации, но и те, что были получе­ны в более позднем — пубертатном возрасте.

Эти данные подтверждались многочисленными зарубежными исследованиями, в которых глубоко изучался половой анамнез женщин, злоупотребляющих ПАВ (незави­симо от их вида). Исследовалось значение сексуальной психотравмы, полученной в дет­стве, для дальнейшего злоупотребления наркотическими веществами (Jarwis, Copeland, 1997; Wilsnack, 1997). Были подтверждены корреляции между ранним вовлечением в сексуальную жизнь и наркотизацией (Rosenbaum, Kandel, 1990). Женщины способны преодолеть стресс, но копинговое поведение часто порождает вторичные проблемы (Thompson, Kingree, 1996; Collins, 1998).

Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева (2002) выявили фазы формирования сексуальной аддикций: 1) сверхзанятость мыслями на сексуальную тематику, носящая обсессивный характер; 2) стадия ритуализации поведения с разработкой схем, приводящих к сексуаль­ному поведению; 3) стадия компульсивного сексуального поведения с явлениями поте­ри контроля; 4) стадия катастрофы или отчаяния, связанная с последствиями сексуаль­ной аддикций. Авторы разделяют сексуальные аддикциии на ранние, формирующиеся на фоне общего аддиктивного процесса, и поздние, сменяющие иные формы аддиктив-ного поведения. На смену одних аддикций другими указывает A. S. Hatcher (1989), счита­ющий это закономерным процессом в период алкогольных и наркотических ремиссий. Описывая особенности аддиктивного поведения у женщин, Ц. П. Короленко, Т. А. Дон­ских (1990) отмечают, что вовлеченность в аддиктивный процесс у них значительно выра-

Тендерные аспекты аддиктологии

женнее, чем у мужчин, что затрудняет переключение с деструктивных форм на конст­руктивные.

Сексуальные аддикции, сочетанные с химическими, требуют сходных психотера­певтических подходов, включающих групповые, коллективные формы воздействия в рам­ках групп анонимных алкоголиков и сексоголиков (Schneider, Irons, 2001). Авторы также проводили тендерные исследования особенностей сочетанного сексуально-наркотиче­ского поведения мужчин и женщин. У мужчин сексуальная аддикция проявлялась в парафилиях, инверсированном сексуальном поведении — компульсивной мастурба­ции, педофилии, эксгибиционизме, гомосексуальных тенденциях. Усиление мужской сек­суальной активности было обусловлено депрессивными и тревожными расстройства­ми. У женщин сексуально-химическая аддикция выражалась количественным увеличе­нием числа половых контактов без их качественных изменений, т. е. возникало промискуитетное поведение, отмечавшееся на высоте химической интоксикации и не сопровождавшееся тревожно-депрессивными расстройствами. В другой работе сооб­щалось, что от 50 до 75% больных амфегаминовой и кокаиновой наркоманией мужского пола страдали инверсированной сексуальной аддикцией, которая отсутствовала до зло­употребления наркотическими веществами (Rawson, Washton, 1998).

Исследователи обнаружили, что вид наркотиков небезразличен для появления неконт­ролируемого сексуального поведения: кокаин усиливал сексуальное влечение у мужчин, амфетамин — у женщин. Одинаково часто усиливали напряженность сексуальной аддик­ции у мужчин и женщин опиаты и алкоголь (Rawson, Washton, Domier, Reiber, 2002). Соче-танная алкогольно-сексуальная аддикция наблюдалась и у мужчин, и у женщин, но у по­следних выявлялся «патологический сексуальный преморбид» в виде физического и сек­суального насилия, инцеста, посттравматических стрессовых расстройств (Hurley, 1991; Thompson, Kingree, 1996; Jarwis, Copeland, 1997; Wilsnack, Vogeltanz, Klassen, 1997; Brisset-Chapman, 1998; Collins, 1998; Chandra, Krishna Benegal, Ramakrishna, 2003).

Для всех сочетанных аддикции характерна общая черта: влечение к наркотикам сти­мулирует сексуальное влечение и наоборот, что было обозначено авторами как «рецип-рокный рецидив». Это положение подтверждается рядом научных работ по изучению различий формирования и течения наркомании у мужчин и женщин (Матузок, 1993; Власова, 1997; Юлдашев, 1997; Аксенов, Крылов, Квачегина, Гусев, 1998).

Тендерные исследования героиновой наркомании дают противоречивые результа­ты: распространенность заболевания у женщин колеблется от 10:1 до 3:1 по отношению к мужской популяции больных (Корчагина, Кошкина, 1997; Кошкина, 1999; Hiser, Anglin, McGlothlin, 1987; Powis, Griffiths, Gossop, Strang, 1996;Grella,Joshi, 1999); наследственная отягощенность — от 35 до 90% (Grant, Ernst, Streissguth, 1996; Bygvist, 1999; Bretteville-Jensen,2000; Wasilov-Mueller, Erickson,2001).

У будущих пациенток в преморбидном периоде выявлялись общие черты — им­пульсивности, сенситивности, враждебности, сниженной самооценки (Moras, 1998), что в сочетании с ранними аддикциями (курением, алкоголизацией, сексуализацией) созда­вало благоприятную почву для дальнейшего формирования наркотической зависимо­сти (Юлдашев, 1990; Rosenbaum, Kandel, 1990). По сравнению с больными наркомания­ми мужчинами у женщин в преморбиде наиболее часто встречались истероидные и неустойчивые черты, психический инфантилизм, аффективная лабильность, реже — возбудимость, конформизм, склонность к риску и антисоциальному поведению (Рохли­на, Козлов, Мохначев, 2002).

Наличие у будущих пациенток на донаркотическом этапе психических нарушений в виде циклотимических колебаний со склонностью к гипотимии и депрессии, тревожных

Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами 657

и панических расстройств служит патопластической почвой развития наркомании (Darke, Ross, 1997; Swan, 1997; Blanchard, 1998; Brook, 1998). В отличие от популяции мужчин, у которых депрессивные расстройства возникают в процессе наркотизации (Brady, Grice, Dustan, Randall, 1993), у женского контингента больных депрессии предшествуют нарко­мании, экзацербируют впоследствии при злоупотреблении ПАВ и в периоды ремиссий (Leibenluft, 1999).

Относительная «злокачественность» течения аддиктивных процессов у женщин обу­словлена не только внутренними — эндогенными факторами в виде базовых аффектив­ных колебаний, но и внешними —экзогенно-ситуационными факторами, среди которых определенное место занимает стигматизация. С научно-теоретической точки зрения стиг­матизация представляет собой процесс экстраполяции социально неприемлемых сте­реотипов на отдельных лиц или группы, выделения их из общей массы по отдельным признакам (Haighighat, 2001). Стигматизация имеет эволюционное происхождение и может рассматриваться в качестве тактики выживания и репродукции, определяющей внутренний импульс к дискриминации. Именно генетические причины лежат в основе стремления обнаружения различных видов опасности окружающей среды в виде психи­чески больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией (Crisp, 2001). С научно-практической точки зрения стигматизация — это своеобразное «наложение клейма» вследствие вымышленных или реальных дефектов, обусловленных рядом факторов (Scambler, 1998).

Впервые этот феномен был изучен у женщин, злоупотреблявших алкоголем (Шай-дукова, 1994; Tamerin, Neuman, 1974). Тендерные исследования значения стигматизации выявили различия в общественном мнении об алкоголизме в отношении мужчин и жен­щин. Стигматизация применяется как к лицам мужского пола, так и к женщинам, однако к последним общественное мнение менее снисходительно (Ridlon, 1988). Некоторые ав­торы пишут о «двойном стандарте» в отношении мужчин и женщин, злоупотребляю­щих алкоголем, что вызвано отступлением пьющей женщины от стереотипа чисто жен­ского поведения. Отдельные высказывания, что алкоголизм у женщин не более патоло­гичен, чем у мужчин, но кажется таковым из-за общественного неприятия, отображают попытки отделить миф от реальности (Acker, 1993).

Однако стигма алкоголика — это не только нелицеприятное мнение общества о ли­цах, злоупотребляющих спиртным, но и ощущения самих больных в отношении своего «порока». Обсуждая вопросы «вины и стыда» среди женщин-алкоголиков, Е. S. L. Gomberg (1987) писал, что обострение этих чувств возникает вследствие боязни общественного порицания. R Т. Поттер-Эфрон (2002) отмечал, что эти чувства, являясь, по сути своей, защитными, могут иметь как позитивное, так и негативное значение — глубокое прояв­ление чувства вины порождает вторичные депрессивные проблемы. Негативные при­знаки стигматизации у женщин, больных алкоголизмом, выражались в сокрытии ими алкогольной симптоматики, снижении самооценки, своеобразной «запрограммирован­ности на неудачу», признании своего заболевания как «злокачественного» и «низкоку-рабельного», «психотравматичности» женского алкоголизма, попытках личностной по-зитивизации, своеобразном «гиперкомпенсаторном» поведении в ремиссии (Шайдуко-ва, 1996).

С увеличением числа женщин, злоупотребляющих наркотиками, возросло количество работ по изучению феномена стигматизации в наркологической практике в целом (Шай-дукова, Овсянников, 2005) и у женщин-наркоманок в частности (Ben-Yehunda, 1990; Humphries, 1999; Ritson, 1999; Lowe, 2000; Kouimtsidis, McCloud, 2001). Авторы отмечают, что в структуре депрессивных расстройств у этого контингента больных ведущую роль

Тендерные аспекты аддиктологии

играют стигматизационные явления: стигма «наркомании» значительно болезненней стиг­мы «алкоголизма» из-за отсутствия многовековых традиций употребления наркотиков (по сравнению с алкоголем), опасности ВИЧ-инфицирования и заражения гепатитом. Аффек­тивные расстройства у женщин, злоупотребляющих ПАВ, обусловлены всеми видами стигматизации — общественно-социальной, бытовой, административной. Однако для жен­ского контингента больных значительно большее значение имеет аутостигматизация.

Таким образом, тематика тендерных отличий злоупотребления ПАВ и особенно­стей психических нарушений у женщин еще только разрабатывается, что определяет дальнейшие перспективы изучения этих проблем.