Противорецидивная терапия
По миновании острых алкогольных расстройств, способных создавать непосредственную угрозу жизни и здоровью больных, при наличии мотивации к дальнейшему лечению предпринимаются меры превентивной терапии, направленной на достижение ремиссии алкоголизма и предупреждение рецидивов. Лечебные меры могут носить лекарственный и нелекарственный характер.
Дисульфирам (тетурам, антабус) является классическим препаратом, предназначенным для лечения алкоголизма, и относится к средствам аверсшной терапии, направленной на формирование отвращения к алкоголю. В США препараты, содержащие дисульфирам, принимают, по приблизительным оценкам, от 150 000 до 200 000 человек (Brust, 2004).
Как уже указывалось выше, метаболизм этанола происходит с участием трех основных ферментативных систем: каталазы, микросомальных ферментов печени и системы дегидрогеназ. С участием последних окисление алкоголя протекает в две стадии:
Этанол -> уксусный альдегид (ацетальдегид) -> уксусная кислота (ацетат).
Катализатор первой реакции — алкогольдегидрогеназа (АДГ), катализатор второй — ацетальдегиддегидрогеназа (АДДГ). Дисульфирам подавляет активность АДДГ, что приводит к замедлению превращения уксусного альдегида в уксусную кислоту. Ингибиру-ющее действие последнего на вторую стадию окисления этанола способствует накоплению в организме уксусного альдегида со свойственными ему токсическими эффектами, что приводит к ряду физиологических последствий и вызывает совокупность неприятных ощущений у больных алкоголизмом.
Субъективные проявления и клинические симптомы дисульфирам-алкогольной реакции («ацет&чьдегидного синдрома») развиваются через 5-Ю мин после употребления спиртных напитков на фоне приема препарата. Эти симптомы таковы: артериальная гипертензия; тахикардия; затруднение дыхания; тошнота и рвота; покраснение кожных покровов; боли в области сердца; сердцебиение; пульсирующая головная боль и шум в голове; ощущение жара; слабость; сонливость; головокружение; потливость; нарушение четкости зрения; эмоциональное напряжение; страх смерти.
При тяжелом течении дисульфирам-алкогольной реакции артериальная гипертензия может сменяться значительным снижением артериального давления. Главный недостаток данного метода лечения — высокий риск развития сосудистых катастроф и других опасных осложнений дисульфирам-алкогольной реакции; среди этих осложнений выделим следующие: упадок сердечной деятельности; аритмия; стенокардия и острый инфаркт миокарда; отек легких; внутричерепное кровотечение; судорожные синдромы; острый токсический психоз; обострение эндогенных и экзогенно-органических психозов.
Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
Даже вне взаимодействия с алкоголем дисульфирам проявляет гепатотоксическое действие и способен спровоцировать острый токсический гепатит. Препарат вызывает обострение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, тромбофлебита и других внутренних болезней.
Повышенный риск осложнений терапии, формирующий широкий круг противопоказаний к назначению дисульфирама, и его сравнительно невысокая клиническая эффективность ограничивают применение данного препарата в наркологической практике.
Сходное с дисульфирамом, но более мягкое фармакологическое действие проявляет цианамид (колме). Цианамид менее токсичен, чем дисульфирам. Считается, что его взаимодействие с этанолом сопровождается меньшим риском опасных осложнений, чем дисульфирам-алкогольная реакция. Другой аналог дисульфирама — кальция карбамид, используемый в комплексном лечении алкоголизма в C1JJA и Канаде.
Фармакологические эффекты, обладающие определенным сходством с действием дисульфирама, оказывают метронидазол (трихопол) и левам изол (декарис). Аверсивное действие метронидазола и левамизола выражено слабее, чем у дисульфирама, а общая эффективность лечения алкоголизма этими препаратами невелика.
Антагонисты опиоидныхрецепторов. Один из наиболее часто используемых подходов к противорецидивной терапии алкоголизма — лечение налтрексоном. Под влиянием наптрексона позитивные эффекты, вызываемые употреблением спиртных напитков, ослабляются. Благодаря этому снижается положительное подкрепляющее действие алкоголя и уменьшается влечение к нему. Исследования оценки эффективности налтрек-сона в лечении алкоголизма имеют противоречивые результаты. В ходе двух двойных слепых исследований налтрексон демонстрировал более высокие, чем плацебо, показатели уменьшения частоты употребления алкоголя и увеличения продолжительности периодов воздержания (O'Malley eta!., 1992; Volpicelli et al., 1992). Другие исследования показали отсутствие принципиальных различий между налтрексоном и плацебо в противоалкогольной терапии (McCauletal., 1997; Litten, Allen, 1998).
Один из наиболее авторитетных специалистов по алкоголизму, R. F. Anton (1999) считает налтрексон эффективным препаратом для мотивированных на лечение больных алкоголизмом без признаков тяжелой зависимости и достаточным уровнем социальной адаптации.
Собственный клинический опыт авторов настоящей главы показывает, что длительный прием наптрексона пациентами, страдающими алкоголизмом с безремиссионным типом течения, в ряде случаев позволяет добиться значительного снижения потребления алкоголя.
Наряду с налтрексоном в лечении алкоголизма используется близкий к нему по фармакологическим свойствам, но обладающий менее выраженным гепатотоксическим действием налмефен.
Акампросат. Противорецидивная терапия с применением акампросата относится к наиболее новым методам лечения алкоголизм и имеет непродолжительную историю. Акампросат — препарат синтетического происхождения, обладает структурным сходством с ГАМК и является антагонистом NMDA-рецепторов. Предполагается, что фармакологические эффекты акампросата обусловлены его ГАМКергическим и антиглута-матергическим действием, а также угнетающим влиянием на вольтаж-зависимые кальциевые каналы (Johnson, Ait-Daoud, 2000).
В эксперименте с использованием лабораторных животных показано снижение употребления алкоголя под действием акампросата без существенного влияния на потребление воды и пищи. Кроме того, выявлено ослабление рефлекторных реакций на этанол у животных с экспериментально обусловленной алкогольной зависимостью (Wilde. Wagstaff, 1997).
Лечение алкоголизма
Клинические исследования, проведенные в 11 европейских странах с участием 4500 больных алкоголизмом, показали значительные преимущества препарата по сравнению с плацебо на основе анализа таких показателей, как степень завершенности лечебных программ, средняя продолжительность периода между началом лечения и первым употреблением алкоголя, общая длительность периода трезвости (Mason, Ownby, 2000).
Общая клиническая эффективность акампросата как средства противоалкогольной терапии выше, чем дисульфирама и налтрексона (Brust, 2004).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В лечении алкоголизма антидепрессанты данной категории в первую очередь применяются в отношении пациентов, у которых алкогольная зависимость сочетается с аффективными расстройствами. В основе данного подхода лежит представление о дисфорических состояниях у наркологических больных и вторичных формах влечения к ПАВ (в том числе к алкоголю) как о серото-нинергической дисфункции (Рохлина, Козлов, 2001; Gerra et al., 1995; Schmidt, 1997).
Результаты многочисленных исследований клинической эффективности флуоксети-на, сертралина, пароксетина, циталопрама и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении алкоголизма имеют противоречивый характер. Отмечено, что систематический прием некоторых СИОЗС мотивированными к лечению больными приводит к уменьшению потребления алкоголя на 10-20% (Naranjo et al., 1990; Gorelick, Pardes, 1992), однако принципиальные возможности эффективного влияния препаратов данной группы на тяжелые формы алкоголизма подвергаются сомнению (Johnson, Ait-Daoud, 2000).
Комбинированная терапия. Комбинированная терапия приобретает особое значение при лечении неблагоприятных форм алкоголизма, а также алкогольной зависимости, коморбидной с психическими заболеваниями. В некоторых случаях полного (достижение продолжительной ремиссии) или частичного (уменьшение потребления алкоголя) эффекта удается достичь при одновременном назначении больным налтрексона и акампросата.
При наличии сопутствующих пограничных психических нарушений в схемы лечения вводятся психотропные средства: нейролептики, антидепрессанты, противосудорож-ные препараты (в качестве средств нормотимической терапии), а также транквилизаторы.
Комбинированная терапия алкоголизма требует тщательного лабораторного контроля функции печени в связи с возможной суммацией гепатотоксических эффектов применяемых в лечебных схемах лекарственных средств.
Нелекарственные методы лечения алкоголизма. Большую роль в системе лечения алкоголизма играет психотерапия. Необходимость использования психотерапевтических подходов определяется тем, что первичные формы влечения к алкоголю (как и к любым другим ПАВ) представляют собой фармакорезистентный психопатологический феномен и плохо поддается лекарственному воздействию. Методы психотерапии в лечении алкоголизма достаточно разнообразны. В качестве одного из эффективных подходов рассматривается когнитивно-поведенческая терапия (Менделевич, 2005).
Методы психотерапии служат полезным дополнением медикаментозного лечения алкогольной зависимости. В некоторых случаях продолжительное воздержание от алкоголя достигается исключительно нелекарственными способами. Если в наркологической или психиатрической клинике психотерапия проводится с участием психологов или врачей-психотерапевтов, необходимо, чтобы их работа с пациентом не приходила в противоречие с психологическими установками, формируемыми у пациента лечащим врачом.
Для российской наркологии характерно широкое использование специальных психотерапевтических плацебо-процедур, ориентирующих больных на фиксированные сроки
Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
(обычно от одного года до нескольких лет) воздержания от алкоголя. Недостатки этой стратегии определяются отсутствием научной основы используемых методик, их нередкой профанацией (во многих случаях проводимые плацебо-процедуры имеют низкий терапевтический потенциал), а также юридической уязвимостью подобных методов лечения. Необходимо также отметить, что противоалкогольные процедуры часто проводятся врачами, не имеющими психиатрической или наркологической квалификации.
В. Д. Менделевич (2005), оценивая практику активного применения плацебо-процедур в лечении алкоголизма и других болезней аддиктивного круга, справедливо указывает на опасность превращения наркологии в «кодирологию».
ЛечеЛе алкоголизма с применением кетамина. Особое место в системе лечения алкоголизма занимают специальные методики, основанные на использовании кетамина. Приоритетные разработки в этом направлении и обширный опыт клинического применения метода принадлежат Е. М. Крупицкому и А. Я. Гриненко (1996). Кетамин (ка-липсол, кеталар) относится к средствам для неингаляционного наркоза и принадлежит к категории общих анестетиков. Кетамин является антагонистом NMDA-рецепторов и подавляет возбуждающие эффекты глутамата. Предполагается, что кетамин обладает также сродством с дофаминовыми рецепторами и сигма-рецепторами, чем, возможно, объясняются его психотомиметические эффекты. В химическом отношении кетамин представляет собой стереоизомер галлюциногена фенциклидина, чем и объясняются его психотомиметические свойства.
Особенностью фармакологического действия кетамина является т. н. диссоциативная анестезия — особое состояние сознания, создающее возможности для суггестивного воздействия и, возможно, лечебного влияния иной, требующей уточнения, природы.
Опыт применения кетамина по основному назначению — в анестезиологической практике — показывает, что у больных алкоголизмом чаще, чем у психически здоровых лиц, в ходе кетаминового наркоза возникают обильные зрительные галлюцинации. В большинстве случаев острый токсический психоз, развивающийся под действием препарата, имеет определенное сходство с онейроидной кататонией. Довольно редко под действием кетамина развивается сумеречное состояние с эпилептиформным возбуждением, в некоторых случаях — с выраженной агрессией. Фармакогенная психотическая симптоматика носит транзиторный характер, легко устраняется нейролептиками и часто исчезает самопроизвольно, по мере прекращения фармакологического действия кетамина. Общая продолжительность состояния измененного сознания обычно не превышает 20 минут.
Е. М. Крупицкий и А. Я. Гриненко (1996) разработали метод аффективной контратрибуции как основной подход к стабилизации ремиссии алкоголизма, основанный на использовании кетамина. Метод основан на формировании у больных трезвеннических установок с помощью суггестии, проводимой на фоне особого состояния сознания, и образования условно-рефлекторных связей. Один из компонентов терапии — близкое к катартическому переживание больным проблемы собственного злоупотребления алкоголем и опасных последствий этого злоупотребления.
Психоделическая терапия с помощью кетамина, дополняющая психотерапевтическое лечение алкоголизма, позволяет добиться более высоких показателей воздержания от алкоголя, чем психотерапевтическое лечение, не сопровождающееся психоделическим воздействием (Krupitsky, Grinenko, 1997; цит. по Brust, 2004).
Применение психотерапевтических подходов, основанных на использовании кетамина, позволяет также повысить эффективность лечения опиоидной (героиновой) зависимости (Krupitsky et al., 2002; Крупицкий, 2006).
Профилактика алкоголизма
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 660;