Поражение сердца и сосудов
Сердечно-сосудистые расстройства занимают третье место в структуре висцеральных поражений у больных алкоголизмом. Наиболее частые, ранние и наименее специфичные сердечно-сосудистые нарушения при злоупотреблении алкоголем — артериальная гипертензия и тахикардия, развивающиеся в структуре синдрома отмены алкоголя. Частота этих симптомов у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом приближается к 100%.
Причинная связь между систематическим потреблением алкоголя и формированием гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) в настоящее время считается доказанной (O'Brien et al., 1999). Определенную роль в генезе острых гемодинамиче-ских сдвигов, сопровождающих синдром отмены алкоголя, играют электролитные нарушения, а именно снижение содержания ионов калия и магния в плазме крови. Поэтому, а также по другим причинам обязательным компонентом лечения острых состояний у больных алкоголизмом является коррекция электролитного состояния.
На более поздних стадиях алкоголизма возникают аритмии и алкогольная кардиомио-патия. Нарушения сердечного ритма могут возникать как в состоянии алкогольного опьянения, так и в структуре синдрома отмены алкоголя.
Часто как форма ассоциированных с употреблением алкоголя нарушений ритма в сочетании с артериальной гипертензией возникает состояние, обозначаемое в англоязычной литературе как «синдром праздничного сердца» («holiday heart syndrome»). По нашему мнению, в России подобные состояния, вызванные массивными кратковременными алкогольными эксцессами, служат нередкой причиной внезапной смерти относительно здоровых мужчин среднего возраста.
Алкогольное поражение внутренних органов
Алкогольная кардиомиопатия развивается при продолжительном (не менее ] 0 лет) массивном злоупотреблении алкоголем и чаще всего выявляется у мужчин 25—SO лет. Кардиомиопатия нередко формируется в ассоциации с ИБС. Систематическое злоупотребление алкоголем рассматривается в качестве одного из главных этиологических факторов кардиомиопатии в западных странах (Rubin, 1979).
Механизмы, лежащие в основе алкогольного поражения миокарда, не изучены. Известно, что характер питания и алиментарные нарушения не играют существенной роли в генезе кардиомиопатии (в отличие от некоторых других металкогольных расстройств). Предполагается, что один из патогенетических факторов — повреждение митохондрий кардиомиоцитов вследствие токсического действия уксусного альдегида (промежуточного метаболита этанола) (Cederbaum, Rubin, 1999).
Главное проявление болезни — поражение сердечной мышцы, которая становится большой и дряблой (дилятационная кардиомиопатия). Следствием дистрофических изменений миокарда становится развитие сердечной недостаточности.
По данным секционных исследований, у 90% умерших лиц, злоупотреблявших алкоголем, обнаруживаются такие признаки поражения сердца, как кардиомегалия с фиброзом миокарда и участками некроза. Гистологическое проявление кардиомиопатии гипертрофия кардиомиоцитов, сопровождающаяся набуханием митохондрий и внутриклеточным накоплением липидов и гликогена (Waldenstrom, 1998; Preedy et al., 1999).
К ранним симптомам алкогольной кардиомиопатии относятся затрудненное дыхание, сердцебиение, слабость, утомляемость, отеки стоп и лодыжек. По мере прогресси-рования болезни и нарастания сердечной недостаточности отеки увеличиваются и в тяжелых случаях приобретают генерализованный характер. Алкогольная кардиомиопатия нередко осложняется нарушениями сердечного ритма и проводимости.
В начальных стадиях алкогольной кардиомиопатии возможно обратное развитие симптоматики с восстановлением сердечной функции при длительном воздержании от алкоголя. Далеко зашедшая дистрофия миокарда, осложненная сердечной недостаточностью, необратима даже в ремиссии алкоголизма. Смертность среди пациентов, страдающих алкогольной кардиомиопатией и не прекративших потребление алкоголя, достигает 80% (Preedy, Richardson, 1994).
Летальные исходы алкогольного поражения сердца и сердечной недостаточности составляют 15% смертности больных алкоголизмом (Peacock, 1990). Считается (нам эта точка зрения представляется небесспорной), что умеренное потребление спиртных напитков снижает заболеваемость ИБС и риск развития инфаркта миокарда и способствует повышению выживаемости больных, переживших острый инфаркт миокарда (Gronbaek et al., 2000; Brenner et al., 2001; Mukamal et al., 2003). В то же время злоупотребление алкоголем повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф, причем наиболее часто острый инфаркт миокарда и инсульт развиваются на следующий день после алкогольного эксцесса, на фоне похмельных расстройств и синдрома отмены алкоголя.
Известно, что, несмотря на интенсивное влияние таких факторов, как высокий уровень холестерина, гипергликемия, артериальная гипертензия и потребление животных жиров, во Франции смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — самая низкая среди западных стран (в частности, она на 36% ниже, чем в США) (Brust, 2004). Отмеченное явление, получившее название «французский парадокс», принято объяснять высоким потреблением алкоголя в популяции (во Франции средняя величина этого показателя на душу населения составляет 48 г в день) (Renaud, Gueguen, 1998). В связи с этим не лишенным определенных оснований утверждением необходимо сделать следующие замечания. Во-первых, именно высокой величиной потребления алкоголя объясняются
Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
крайне неблагоприятные показатели распространенности АПП, и в том числе цирроза печени во Франции. Во-вторых, доминирующая роль именно потребления алкоголя, а не других факторов в низкой смертности от болезней сердца нуждается в доказательствах.
11.8.4. Другие последствия злоупотребления алкоголем
Помимо поражения нервной системы, печени, поджелудочной железы и сердечнососудистой системы, систематическое употребление алкоголя способствует развитию болезней желудочно-кишечного тракта. Самое раннее и наиболее распространенное гастроэнтерологическое заболевание у лиц, злоупотребляющих алкоголем, - алкогольный гастрит.
Поражение слизистой желудка и тонкого кишечника и нарушение всасывания пиши (синдром мальабсорбщш) рассматривается в качестве одной из главных причин алиментарного дефицита тиамина и других важных компонентов пищи, лежащего в основе алкогольной болезни мозга.
Систематическое злоупотребление алкоголем приводит к нарушениям почечной функции, эндокринным расстройствам, сексуальным дисфункциям и другим патологическим состояниям.
Злоупотребление алкоголем нередко способствует обострению кожных заболеваний. В частности, отмечена отчетливая связь между алкогольными эксцессами и обострением псориаза (Львов, 2005).
11.9. Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблема женского алкоголизма
Опыт многолетнего опыта наблюдения и лечения больных алкоголизмом обоих полов позволяет утверждать, что представление о злокачественном течении и «неизлечимости» женского алкоголизма относится к области клинических мифов. Ранее сходные мнения по этому вопросу высказывались В. Б. Альтшулером (1999) и другими авторитетными исследователями алкоголизма.
Несмотря на неправомерность бытующих представлений о половых различиях в прогредиентности и курабельности алкоголизма, отличия между мужчинами и женщинами в паттернах употребления алкоголя, а также мотивах, лежащих в основе этого употребления, все же существуют.
Вероятно, половые особенности алкоголизма в определенной степени объясняются особенностями психологических механизмов расстройств влечений у женщин и мужчин. В этом смысле большой интерес представляют результаты исследования (Goldbloom et ah, 1992), показавшего, что у 30% женщин с алкогольными проблемами в ходе психодиагностического тестирования выявляются признаки нарушений пищевого поведения, а у 27% женщин, обратившихся за помощью в связи с расстройствами пищевого влечения, тем же путем выявляются симптомы алкогольной зависимости.
Считается, что существенная особенность алкоголизма у женщин — более высокая, чем у мужчин, степень психологического неблагополучия. Женщины чаще, чем мужчины, объясняют пристрастие к алкоголю неудовлетворенностью своей жизнью, в том числе проблемами взаимоотношения с лицами противоположного пола. Необходимо заметить, что подобные наблюдения относятся к категории клинических впечатлений практических специалистов и нуждаются в статистической проверке.
Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблемы женского... 207
С. В. Савельева (2006) высказывает предположение, что впечатление о психологическом своеобразии женского алкоголизма может объясняться особенностями реакций женщин на стресс. По ее мнению, женщинам в большей мере свойственны аффектированные реакции на незначительные, с точки зрения мужчин, происшествия и житейские неурядицы, и связанная с этим тенденция к формированию психогенных психопатологических образований.
Выделяют (Zuckerman, 1995) выделяет такие аспекты проблемы женского алкоголизма, как более выраженные физиологические эффекты этанола, более высокая, чем у мужчин, частота злоупотребления, связанного с эмоциональными переживаниями, и затрудненный характер получения врачебной помощи.
Отмечена связь между тяжестью алкогольной зависимости у женщин и перенесенным в детском или подростковом возрасте сексуальным или физическим насилием (Hurley, 1991;Swettetal., 1991).
Можно высказать предположение, что половые различия в клинических проявлениях алкоголизма определяются не столько закономерностями развития и течения болезни, сколько отличиями мужской и женской психологии. Кроме того, определенную роль могут играть половые различия гормональных профилей и недостаточное обезвреживание этанола у женщин на этапе пресистемного метаболизма, что сказывается не столько на течении алкоголизма, сколько на опережающем развитии (характерном не для всех случаев) проявлений алкогольной болезни.
Можно предположить, что в распространенности женского алкоголизма определенную роль играют культурально обусловленные представления о роли женщины в семье и обществе и ограничивающее влияние среды. В традиционалистских странах низкие (по сравнению с европейскими странами) общие эпидемиологические показатели злоупотребления алкоголем сопровождаются исчезающе малой распространенностью женского алкоголизма.
А. Ю. Егоров (2005), характеризуя возрастные особенности алкоголизма, большое значение придает фактору одиночества у пожилых пациентов. Несомненная заслуга автора — выделение такого типологического варианта болезни, как «вдовий алкоголизм».
Возрастные и половые особенности клинических проявлений и течения алкоголизма подробно рассмотрены А. Ю. Егоровым в специальной главе настоящего руководства.
Чрезвычайно интересен и далек от разрешения вопрос о тендерных соотношениях при алкогольном поражении нервной системы. Известно, что эти соотношения значительно различаются при разных формах металкогольных расстройств: например, алкогольная полиневропатия наблюдается с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин с некоторым перевесом в сторону последних, тогда как алкогольная дегенерация мозжечка у мужчин встречается в 3,6 раза чаще, чем у женщин (Дамулин. 2005).
Труден для понимания феномен реверсии тендерных соотношений при корсаков-ском психозе, происшедшей в течение последнего столетия. Примечательно, что среди шести пациентов, клинические наблюдения которых рассмотрены С. С. Корсаковым (1889) в статье о токсемической психической церебропатии, было пять женщин и один мужчина. А. Я. Кожевников (1891) описывает случаи развития алкогольного паралича у пяти больных, в числе которых было две женщины. Е. Bleuler (1920), не приводя точных количественных данных, сообщает о значительном преобладании женщин среди больных с корсаковской болезнью.
Е. Bleuler (1920) объясняет более высокую частоту корсаковского психоза у женщин в эпоху его клинической деятельности пристрастием слабого пола к ликерам, добавляя.
208 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)
что «ликеры, как известно, причиняют неврит». Роль особых этиологических факторов в данном вопросе, как и вообще в вопросах металкогольных психозов, представляется нам сомнительной. Единственным типом металкогольных психических расстройств, где можно предполагать действие особой (эндемичной) причины мозгового поражения, является. по нашему мнению, болезнь Маркиафавы—Биньями. Однако наиболее примечательно в приведенном Е. Bleuler пассаже недвусмысленное указание на явное преобладание женщин среди больных с корсаковским психозам, что соответствует данным других современных ему исследователей.
Современные авторы, напротив, указывают на более высокую частоту развития корсаковского психоза у мужчин (Шумский, 1999; Иванец, Винникова, 2002). Уже R. Wyss (1967) сообщаете крайне редком развитии металкогольных психозову женщин. Авторы этой главы, наблюдавшие достаточно большое количество случаев корсаковского психоза, располагают лишь единичными наблюдениями женщин, страдающих хроническими формами корсаковской болезни.
Известно, что алкогольная энцефалопатия развивается у женщин опережающими темпами по сравнению с мужчинами. Последнее принято объяснять, наряду с друз ими причинами, отсутствием или недостаточным количеством в женском организме алко-гольдегидрогеназы желудочной локализации. Благодаря этому концентрация этанола в крови и, следовательно, его нейротоксическое и висцеротоксическое влияние у женщин выше, чем у мужчин, при равных принятых внутрь количествах спиртных напитков (Hobbs et al., 1996). В то же время, несмотря на относительно раннее развитие энцефалопатии у женщин, тяжелые металкогольные когнитивные нарушения у мужчин развиваются достоверно чаще. Вопрос о причинах отмеченного резкого изменения тендерных соотношений при алкогольных энцефалопатиях, происшедшего со времен С. С. Корсакова, очевидно, относится к кругу далеких от разрешения вопросов мезалкогольной церебральной патологии.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 720;