МЕШОТЧАТАЯ» ОПУХОЛЬ ПРИДАТКОВ (гидро- или пиосальпинкс).

ЭНДОМЕТРИТ. ЭНДОМИОМЕТРИТ.

ЭНДОМЕТРИТ - воспаление слизистой оболочки матки.

ЭНДОМИОМЕТРИТ - воспаление слизистой оболочки и мышечного слоя матки.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА:

• боли внизу живота;
• слизисто-гнойные, гнойные или сукровичные выделения из половых путей;
• повышение температуры;
• изменения в анализах крови (повышение С0Э, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
• при гинекологическом осмотре обнаруживается несколько увеличенная, размягченная и болезненная матка.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА:

• маточные кровотечения различного характера (анте- и постпонирующие, межменструальные, менструация, перешедшая в кровотечение);
• бели серозного или гнойного характера;
• тянущие боли внизу живота и в пояснице;
• увеличение и уплотнение матки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА:

• УЗИ (гиперэхогенные образования в эндометрии диаметром 0,1-0,2 см);
• гистероскопия (атрофический эндометрий);
• гистологическое исследование соскоба эндометрия (выскабливание следует проводить в первую фазу цикла - на 8-10 день).

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ (сальпингоофорит или аднексит).

Клиника воспаления трубы и яичника настолько похожа, а врачебная тактика однотипна, в связи с этим считается нецелесообразным (да и трудным без лапароскопии) выделять отдельно сальпингит и оофорит.

СТАДИИ ОСТРОГО САЛЬПИНГИТА:

I - сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;

II - сальпингит с признаками воспаления тазовой брюшины;

III - сальпингит с развитием тубоовариального образования;

IV - разрыв тубоовариального образования с развитием перитонита.

СИМПТОМЫ ОСТРОГО АДНЕКСИТА:

• сильные боли внизу живота в паховых областях с иррадиацией в бедро, в поясницу;
• повышение температуры;
• озноб при гнойном процессе;
• гнойные бели;
• дизурические явления.

МЕШОТЧАТАЯ» ОПУХОЛЬ ПРИДАТКОВ (гидро- или пиосальпинкс).

ТУБООВАРИАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПРИДАТКОВ - слипшиеся воедино гидросальпинкс и фолликулярная киста яичника или пиосальпинкс и пиовар (абсцесс) при гнойном процессе.

КЛИНИКА ГНОЙНОГО ТУБООВАРИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ:

• Фибрильная температура до 39-40°;
• выраженная интоксикация;
• ознобы;
• пульсирующая больв подвздошно-паховой области (угроза перфорации абсцесса);
• образование межкишечных абсцессов, генитальных свищей, пельвиоперитонита при перфорации стенки трубы или яичника.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ:

• Данные анамнеза (осложненные роды, аборты, введение ВМС, диагностическое выскабливание матки);
• Характер жалоб;
• Данные общего и гинекологического осмотра;
• УЗИ;
• Лапароскопия;
• Компьютерная томография, МРТ;
• Лабораторные методы;
• Бактериологическое исследование материала из уретры; влагалища, цервикального канала, аспират из полости матки, из абсцесса при лапароскопии;
• Синдром Фитц-Хью-Куртиса (симптомы перигепатита);
• Изолированный мочевой синдром (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

ПАРАМЕТРИТ.

ПАРАМЕТРИТ - воспаление околоматочной клетчатки.

В зависимости от локализации процесса различают:

• ПЕРЕДНИЙ ПАРАМЕТРИТ
• ЗАДНИЙ ПАРАМЕТРИТ
• БОКОВОЙ ПАРАМЕТРИТ

В течение заболевания выделяют три стадии:

1. ЭКССУДАЦИИ
2. ИНФИЛЬТРАЦИИ
3. УПЛОТНЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТА за счет выпадения фибрина

КЛИНИКА ПАРАМЕТРИТА:

• высокая температура (до 40°) и ознобы;
• тупая боль внизу живота без четкой локализации (начало отека ткани);
• могут быть запоры, тенезмы.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

• В начале в области одного из сводов определяется пастозность;
• Через 2-3 дня отчетливо определяется инфильтрат сначала тестоватой, а затем плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный, располагающийся между маткой и стенкой таза;
• Матка четко не контурируется, при одностороннем параметрите смещается в противоположную сторону;
• Влагалищный свод под инфильтратом резко укорочен, болезненный.

ПЕРИТОНИТ.

ПЕРИТОНИТ - воспаление брюшины, возникает при воспалительных процессах в придатках матки и может иметь следующие формы:

• отграниченный (абсцесс);
• пельвиоперитонит (острый ихронический, частичный и диффузный);
• разлитой (диффузный): серозный, серозно-фибринозный, гнойный.

СИМПТОМЫ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА:

• боли внизу живота;
• высокая температура (39-40°);
• тошнота, рвота;
• симптомы интоксикации: сухой язык с серым налетом, тахикардия;
• живот вздут, принимает участие в акте дыхания;
• мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота;
• резкая болезненность при смещении матки;
• влагалищные своды уплощены, задний свод нависает;
• в анализах крови: лейкоцитоз до 10-12*10 9/л., умеренный палочкоядерный сдвиг, увеличение количества лимфоцитов, резко повышенное СОЭ.

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТА:

• При своевременном лечении больная выздоравливает;
• В заднем своде формируется абсцесс, вследствие чего проводится кольпотомия и дренирование гнойника;
• При прогрессировании заболевания возникает разлитой перитонит.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ФОРМ НВЗВПО:

• больные с острыми формами подлежат срочной госпитализации;
• первым этапом обследования является идентификация возбудителя;
• антибактериальная терапия назначается в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя заболевания. До получения результатов бакпосева и антибиотикограммы лекарственная терапия должна перекрывать спектр возбудителей: существуют различные комбинации:

ГЕНТАМИЦИН 80 мг. х 3 раз/сут., ПИПЕРАЦИЛЛИН, МЕТРОНИДАЗОЛ 100мл. х 3раз/сут.

ГЕНТАМИЦИН, КЛИНДАМИЦИН 900 мг. х 3раз/сут. в/в (аминогликозиды + линкозамид)

ДОКСИЦИКЛИН 100 мг. х 3раз/сут., ЦЕФОКСИЦИН

2г. х 1раз/сут. в/м, в/в (хламидии, гонококк).

• При наличии тубоовариальных образований возможна следующая терапия:

ОФЛОКСАЦИН 400 мг. х 2 раз/сут. (фторхинолоны); ОРНИДАЗОЛ 500 мг. х 2 раз/сут. (имидазолы) - 14 дней;

ЦЕФТРИАКСОН 1,0 в/м однократно (III поколение цефалоспоринов);

ОРНИДАЗОЛ 500 мг. х 2 раз/сут. - 14 дней;

АЗИТРОМИЦИН 1,0 внутрь однократно (макролид);

МЕТРОНИДАЗОЛ можно сочетать с макролидами, фторхинолонами, тетрациклинами, линкозамидами.

• Возможна монотерапия СУЛЬПЕРАЗОНОМ (цефоперазон III поколения + сульбактам - ингибитор бета-лактамаз).
• Лечение антибиотиками начинать с максимальных доз, а затем переходить на поддерживающие;
• Ударные дозы следует вводить в/в капельно или в/м;
• При тяжелых гнойно-септических процессах используется ТИЕНАМ (в течение 30 минут в/в капельно 500 мг. 4 раза в сутки, МЕРОНЕМ (карбапенемы) и цефалоспорины IV поколения – ЦЕФЕПИМ.
• При антибиотикотерапии обязательно назначение ЭУБИОТИКОВ (ДИФЛЮКАН -150 мг. однократно, НИЗОРАЛ 200 мг. х 2раз/сут. 7дней.)

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯимеет разные цели и проводится под контролем диуреза, гематокрита, ЦВД:

• При гипокалиемии - растворы РИНГЕРА-ЛОККА и КАЛИЯ;
• Для поддержания КОД и ОЦК – АЛЬБУМИН, ПЛАЗМА, ГЭК;
• Для дезинтоксикации – КРИСТАЛЛОИДЫ, РЕОПОЛИГЛЮКИН;
• Общий объем инфузии составляет от 1500 до 3000 мл/сутки (из расчета 40 мл. на один кг. массы с учетом тяжести состояния);
• Соотношение коллоидов к кристаллоидам должно составлять 2:1.

ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: ТАВЕГИЛ, СУПРАСТИН, ПИПОЛЬФЕН.

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ:ВИТАМИНЫ ГРУППЫ «В», С, Р.

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ:

При Т-клеточном иммунодефиците - ДЕКАРИС 0,15 х 1 раз/сут. 3 дня;

ПЕНТОКСИЛ 0,2-0,4 х 3 раз/сут., МЕТИЛУРАЦИЛ 0,5 x 3 раз/сут.;

При В-клеточном иммунодефиците – ВИФЕРОН-2 по 1 св. 1 раз/день в прямую кишку 10 дней, затем 1 раз в два дня до 6-12 месяцев.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ: ГЕПТАЛ 400-800 мг. (1-2 флакона) в течение 2 недель (детоксическое, антидепрессантное, антиоксидантное, антифибразирующее действие); ХОФИТОЛ 100 мг. - 1 ампула в/в или в/м 7-14 дней;

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

• Спазмолитики
• Анальгетики
• Седативные препараты
• Кардиотоники
• Нормализация функции ЖКТ

При ОСТРОМ ЭНДОМЕТРИТЕ помимо указанного лечения возможно введение:

антибиотиков под слизистую матки, эндолимфатически, а также проведение внутриматочного диализа с растворами ДИМЕКСИДА, ДИОКСИДИНА, ХЛОРФИЛЛИПТА;

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ с целью детоксикации, иммунокоррекции, улучшения микроциркуляции:

• ПЛАЗМОФОРЕЗ № 3 - 4
• ГЕМОСОРБЦИЯ № 2 - 4
• УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ
• УФОК до 10 сеансов

Таким образом, лечебные мероприятия при острых воспалительных заболеваниях внутренних гениталий складываются из ОБЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ на организм пациентки, ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС и СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (посиндромная терапия).

ЛАПАРОСКОПИЯ ПОКАЗАНА:

Сразу при поступлении при сомнении в диагнозе (она может перейти в хирургическую);

При неэффективности терапии при тубоовариальном образовании в течение 48 часов.

ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ ВОЗМОЖНО:

• Удалить содержимое образования путем пункции;
• Ввести антибиотики в очаг воспаления;
• Дренировать полость малого таза.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ:

• острый диффузный перитонит;
• подозрение на разрыв гнойного образования придатков;
• отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования в течение 24-36 часов;
• нарастание явлений перитонита в течение 4-6 часов лечения.

ЛЕЧЕНИЕ В ПОДОСТРУЮ СТАДИЮ НВЗВПО:

• Завершается антибактериальная терапия
• Проводится иммунокоррекция, лазеротерапия
• Используются биостимуляторы, аутогемотерапия
• Устраняются сосудистые, нервные, эндокринные нарушения
• Используется физиотерапия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:

1. Антибактериальные препараты назначаются только в период обострения при следующих условиях:

- обострение происходит по инфекционно-токсическому типу;

- риск обострения при физиотерапии;

- если ранее не использовалась антибактериальная терапия.

2. Применение средств, усиливающих неспецифическую иммунологическую реактивность, защитно-приспособительные реакции организма;

3. Широкое использование методов физиотерапии;

4. Необходимо учитывать сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания;

5. Проводить коррекцию расстройств нервной, эндокринной, сосудистой систем;

6. В проводимой терапии должна соблюдаться этапность: женская консультация → санаторно-курортное лечение → диспансерное наблюдение с профилактическими курсами лечения 2 раза в год в осенне-весенний период.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВЗОМТ:

• Расстройство сексуальной и менструальной функции, бесплодие, чаще вторичное;
• Невынашивание беременности;
• Фетоплацентарная недостаточность;
• Внутриутробное инфицирование плода;
• Инвалидизация женщин из-за болевого синдрома.

ПРОФИЛАКТИКА И ПУТИ СНИЖЕНИЯ ВЗОМТ:

• Санитарно-просветительная работа;
• Рациональная контрацепция;
• Прерывание беременности с помощью мини-абортов, простагландинов, антигестагенов, ламинарий;
• Рациональная антибиотикотерапия с учетом возбудителя заболевания;
• Ранняя реабилитация с помощью физиотерапии;
• Широкое внедрение эндоскопических методов исследования и лечения.