Гяам 5. ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

Эхинококкоз наиболее часто встречается в Европе, на севере и востоке Африки, в Центральной, Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки (И. Л. Брегадзе, 1981;

Р. 3. Икрамов и соавт., 1990) В некоторых регионах в последние годы наблюдается существенное повышение заболеваемости. Так, по данным Н. Я Кабанова и соавторов (1990), в отдельных районах Поволжья зараженность убойного скота, являющаяся объективным признаком эпидемиологической обстановки, составляет 5 %.

Количество наблюдений альвеококкоза в мире достигает 2500- 2700 (Б. И. Альперович). Заболевание характеризуется природной очаговостью и встречается в Баварии и Тироле (на территории Австрии и ФРГ), Швейцарии, на юге Франции в области Юрских гор, на Аляске, в Японии, в СНГ - в Якутии, Новосибирской, Томской и Омской областях, Поволжье, в Алтайском и Красноярском краях, в Магаданской области, в Казахстане, Кыргызстане, Татарстане.

Этнология и патогенез. Вызываются заболевания глистами - ЕсЬшососсив егапиЮзив и ЕсЫпососсиз тиИюЫапз. Жизненный цикл паразитов происходит со сменой двух хозяев

Яйцо гельминта, попадая в пищеварительный канал промежуточного хозяина, проникает в кровеносные сосуды и разносится по всем органам Наиболее часто поражается печень - в 53-85 % наблюдений (О. Б. Милонов, 1972). В организме промежуточного хозяина из яйца развивается пузырчатой формы паразит-цисти церк. Для эхинококкоза промежуточным хозяином могут быть корова, баран, лошадь, верблюд, коза, свинья, обезьяна, белка, чело век, для альвеококкоза-грызуны: мышь, крыса, хомяк, суслик, белка и т. п.

После смерти промежуточного хозяина пораженные гельмин том органы поедаются хищниками (собакой, волком - при эхино-коккозе, лисицей, песцом-при альвеококкозе). В организме хищника - окончательного хозяина - гельминт достигает половозре лой формы и приобретает способность продуцировать новые яйца

Человек заражается эхинококкозом и альвеококкозом при употреблении в пищу огородных и дикорастущих овощей, фруктов и ягод, покрытых яйцами гельминтов, при употреблении воды из загрязненных водоемов, а также при обработке шкур хищников, чаще всего лис и песцов, болевших гельминтозом. Возможно так же заражение от собак (Н. П. Лукашенко, 1967) Зараженность альвеококкозом в Якутии колеблется от 15,6 % (для собак) до 43,6% (для песцов) - Н. М Губанов (1960), М. Г. Сафронов (1966).

Эхинококковая киста имеет сформированную капсулу, и рост ее происходит в пределах капсулы за счет сдавливания окружающих органов и тканей. В противоположность этому альвеококкоз

характеризуется инвазивным ростом, вследствие чего с течением времени узел прорастает в соседние органы

Осложнения эхинококкоза связаны с ростом кисты и сдавлива нием ею сосков, желчных протоков Возможен разрыв кисты с выходом содержимого в свободную брюшную полость, желчные протоки

Гибель паразита обычно сопровождается обызвествлением сте­нок кисты, но иногда наступает вторичное инфицирование ее

Прорастание альвеококковою узла в желчные протоки вызы­вает желтуху Прорастание в воротную или печеночную вену со­провождается нарушением оттока крови и явлениями портальной гипертензии Однако вследствие очень медленного роста узла орга­низм компенсирует возникающие нарушения, поэтому клиниче­ские симптомы проявляются обычно в терминальной стадии бо­лезни.

Патологическая анатомия. Эхинококковые кисты представляют собой округлые плотноэластичные образования белого или бело-желтого цвета, покрытые плотной фиброзной капсулой

Чаще всего эхинококковые кисты печени одиночные. Множест­венные кисты печени встречаются у 4—37,8 % больных (О. Б Ми-лонов, 1972) Размеры кист могут быть разными—от нескольких миллиметров до 20 см и более в диаметре. Стенка кист состоит из двух слоев- наружного и внутреннего. Наружный слой назы­вается кутикулярной, или хитиновой, оболочкой, внутренний — зародышевой, или герминативной, оболочкой Фиброзная капсула образуется как барьер организма в ответ на выделяемые парази том токсины.

Содержимое эхинококковых кист представляет собой прозрач­ную жидкость, в которой Ялавают дочерние и внучатые зароды­ши—сколексы. Дочерние сколексы образуются из зародышевой оболочки, внучатые — из дочерних. Если образования зародышей

Дочерние и внучатые сколексы могут самостоятельно разви­ваться в организме промежуточного хозяина.

В кистозной жидкости содержится много белка, поэтому при попадании ее в организм человека после разрыва кисты могут развиться тяжелые аллергические реакции вплоть до шока.

Нагноение эхинококковой кисты сопровождается помутнением жидкости После гибели паразита киста заполняется белой каши­цеобразной массой.

Альвеококкоз представляет собой мелкие пузырьки белого или бело-желтого цвета, вкрапленные в воспалительно изменен­ную и некротизированную окружающею ткань Пузырьки плотно фиксированы к окружающей ткани, и изолированное вылущивание

их невозможно. Размеры отдельных пузырьков не превышают 3— 5 мм, однако скопления их могут образовывать узлы до 15 см и более в поперечнике Для альвеококкоза характерны инфильтри рующий рост и размножение пузырьков паразита по типу внеш него почкования Вследствие этого длительно существующие узлы имеют бугристую форму, они плотны на ощупь, поэтому иногда ошибочно дна! [юстируют злокачественную опухоль. Множествен пая инвазия а^ьвеококка может симулировать метастатические опухоли печени.

Клиника. Заражение как эхинококковом, так и альвеококкозом проходит бессимптомно В тех случаях, когда из-за массивной ин­вазии часть эхинококковых онкосфер преодолевает печеночный барьер и попадает через легкие в общий кровоток, возникают кратковременные нерезко выраженные аллергические реакции — кожный зуд, крапивница. Обычно установить их истинную причину не удается.

Небольших размеров эхинококковая киста или альвеококковый узел обычно не вызывают никаких неприятных ощущений у чело­века, поэтому их обнаруживают случайно во время медицинского осмотра, при операции, предпринятой по поводу другого заболе вания

Паразит, достигающий крупных размеров или вызывающий осложнения, вызывает в первую очередь ощущение тяжести в пра вом подреберье, усиливающееся после еды или физической нагруз ки Это ощущение сочетается с нарастающей слабостью, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита У больных эхинококковом возможны периодически повторяющиеся кожный з^д, крапивница, рвота, понос

Однако вследствие медленного течения заболевания организм человека обычно успевает приспособиться к происходящим изме­нениям, поэтому нередко первым симптомом бывает пальпируемая

Прогрессирование заболевания ведет к осложнениям, наиоолее часто (в 15—34 % наблюдений) отмечается нагноение эхинокок­ковой кисты (О. Б. Милонов, 1972; Н. Я. Кабанов и соавт., 1990). При этом появляется сильная боль в месте локализации кисты, температура тела повышается до 38 °С и более, периодически снижаясь по типу гектической лихорадки. Если киста пальпирует­ся, то ощупывание ее становится болезненным. Возможен прорыв нагноившейся кисты в брюшную или плевральную полость или в полый орган.

I Лабораторная диагностика. При эхинококкозе киличо.юи эи^п-

нофилов в периферической крови повышается у 8—10 % больных, при альвеококкозе—у 60% больных (И. Л. Брегадзе, 1972, О. Б. Милонов, 1972). Распад паразитарного узла сопровождается

исчезновением эозинофилии. СОЭ обычно увеличена. г^

Реакция Касони заключается в том, что внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл фильтрата эхинококковой жидкости в разведении 1 :100. При положительной реакции отмечаются резкое покрасне­ние, отек кожи и зуд в месте инъекции.

Реакция латекс-агглютинации связана с сорбцией антигенов эхинококка или альвеококка на ионообменной смоле. Реакция по­ложительна у 98 % больных эхинококкозом и у 90 % больных ; альвеококкозом (В. И. Зорихина, 1969).

Результаты сканирования печени соответствовали операцион­ным находкам у 76,6 % больных эхинококковом (О. Б. Милонов и соавт., 1979). В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования и компью­терной томографии указанный метод утратил свое значение.

Информативность ультразвукового исследования в диагностике эхинококкоза достигает 89—92 % {рис. 25)

Лапароскопия представляет диагностическую ценность только при локализации паразита в доступных осмотру частях печени.

Приводим классификацию эхино- и альвеококкоза печени, учи тывающую особенности клинического течения и тактики лечения

I. По характеру поражения, а) эхинококкоз, б) альвеококкоз

11 По распространенности процесса' а) поражена только пе­чень; б) поражена печень и другие органы, в) внепеченочная локализация (только для эхинококкоза).

III. По возможности удаления паразита: а) удалимые очаги, б) неудалимые очаги.

IV. По наличию осложнений' а) неосложненное течение;

б) осложненное желтухой, нагноением, перфорацией, портальной гипертензией.

Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении различных паразитотропных препаратов Так, лечение мебендазо-лом в дозе 400—600 мг/сут в течение 21—30 дней позволило до­биться регрессии эхинококковых кист у 7 больных (А. ВекЬН и соавт., 1977, Р. Воигее н соавт., 1978).

В эксперименте установлено, что наиболее сильное действие на ларвоцисты альвеококка оказывает раствор риванола, а полный распад ларвоцист происходит под воздействием примахина в дозе 0,5 г, бигумаля и бисмоверола в дозе 5 г на 1 кг массы ларвоцист (А. И. Кротов и соавт., 1977).

Хирургическое лечение. Установление диагноза или достаточно обоснованное подозрение на эхино- и альвеококкоз служит пока­занием к оперативному вмешательству.

г -^- -• --- —-—-^^ ^-^ж^ <1^«1^11 «1^.'1«.ПП*

Для лечения эхинококкоэа применяют следующие виды опера­ций: 1) эхинококкотомию, 2) эхинококкцистэктомию, 3) резекцию печени с удалением эхинококковой кисты.

Под эхинококкотомией мы понимаем все те вмешательства, в ходе которых вскрывается просвет эхинококковой кисты и уда­ляется ее содержимое.

Эхинококкотомия является основной операцией при эхинокок-козе печени. При ее выполнении необходимы:

1) изолированная, без обсеменения брюшной полости, эвакуа­ция содержимого кисты, которым может быть жидкость с протос-колексами, дочерними пузырями, детрит или гной при нагноении кисты;

2) удаление герминативной и кутикулярной оболочек;

3) осуществление желче- и гемостаза, обработка и устранение остаточной полости.

Эхинококкцистэктомия предусматривает отделение от окружаю­щих тканей и удаление паразитарной кисты без вскрытия ее про­света.

Существует несколько вариантов завершения эхинококкотомии.

Марсупиализация остаточной полости — наиболее известный метод. Сущность его заключается в том, что стенки фиброзной капсулы подшивают к брюшине по краям разреза брюшной стенки.

Недостатками такого вмешательства являются длительное са­мостоятельное закрытие остаточной полости и возникновение осложнений — желчных и гнойных свищей.

Наружное дренирование остаточной полости трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами выполняют после вскрытия на­гноившейся эхинококковой кисты или при операциях по поводу перфорировавших кист.

Ушивание (капитонаж) остаточной полости производят следую­щим образом. Нитями из" хромированного кетгута отдельными П-образными швами, накладываемыми изнутри кисты, сближают

Резекцию печени выполняют по методике, аналогичной той, которую применяют при удалении опухолей печени (рис 26)

Атипичную резекцию печени с удалением паразитарных кист применяют для удаления небольших, диаметром до 5 см, кист, расположенных вблизи поверхности печени в зонах, где допустимо выполнение атипичных резекций

Анатомическая резекция показана при глубоком внедрении кис ты в печень

Считаем необходимым удаление паразита методом резекции печени вместе с кистой при: 1) нагноении содержимого кисты, 2) кальцинозе стенки кисты, 3) наличии множественных парази­тарных кист в одной анатомической доле печени.

Кисты печени

^{разыераы объем} "и" может достигать 10—16 л (В. С. Шапкин,

Клиника. Клинически проявлялись одиночные кисты диаметром 7—8 см, а также множественные кисты при поражении не менее 20 % объема паренхимы печени.

Типичными признаками были ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической на­грузки. Постоянную боль в надчревной области и правом подре­берье ощущали 3 больных поликистозом печени, а также 4 боль­ных с посттравматическими кистами. Для последних характерно было указание на перенесенную травму за 3—10 мес до появле­ния жалоб.

Вспомогательные исследования. Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови при непаразитарных кистах печени отражали нарушения функции печени и были неспецифич-иыин для данного заболевания. Кроме того, на результаты этих исследовании оказывали влияние сопутствующие болезни.

Радионуклидное сцинтисканирование обнаружило очаговые из­менения паренхимы печени у 5 из 16 обследованных больных,

в остальных наблюдениях установлено диффузное уменьшение на­копления радионуклида.

Ультразвуковое сканирование выявило кисты у 93 из 127 об­следованных больных (рис. 27). Не были диагностированы кисты диаметром менее 5 мм.

Лапароскопия выявила кисты печени у 2 обследованных нами больных. Показанием к выполнению лапароскопии в обоих на­блюдениях послужило подозрение на метастатическое поражение печени.

Классификация. Б. В. Петровский и соавторы (1У/2) разли­чают следующие виды непаразитарных кист печени.

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени: а) с пора­жением только печени; б) с поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени: а) простые солитарные кисты печени; б) многокамерная цистаденома печени; в) дермоид-ные кисты; г) ретенционные кисты.

3. Ложные кисты печени: а) травматические; б) воспали­тельные.

Учитывая изложенное, предлагаем следующую классификацию ^непаразитарных кист печени.

I. По строению стенки кисты: а) истинные, б) ложные.

II. По количеству кист: а) одиночные, б) множественные, в) поликистоз печени.

III. По клиническому течению: а) неосложненные, б) ослож­ненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, портальной гипертензией, механической желтухой, пече­ночной недостаточностью).

Диагностика. Точный диагноз до операции удается установить

лишь при выявлении множественных кист во время лапароскопии, ультразвуковой эхолокации или компьютерной томографии

Дифференциальная диагностика. Непаразитарные кисты пече­ни необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков.

Хирургическое лечение. Четких показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени до настоящего времени не существует. С одной стороны, возможность появления таких ослож нений, как нагноение, кровотечение в полость кисты, особенно час­то отмечаемых при ложных кистах, требует раннего выявления и хирургического лечения этой патологии С другой стороны, тот факт, что нередко (по нашим данным, в 35,8 %) кисты длитель­ное время протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболева­ний, свидетельствует о возможности доброкачественного клиниче­ского течения болезни, особенно истинных кист.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа под контролем ультра­звукового исследования, мы считаем этот метод лечения методом выбора, ак оперативному вмешательству прибегаем в случаях:

а) осложнений (кровотечение, разрыв кисты); б) многокамерных кист; в) трудности дифференциальной диагностики малигнизации кист: г) неэффективности пункций вследствие связи кист между собой при поликистозе

Вскрытие и наружное дренирование показано при лечении единичных посттравматических кист, осложненных нагноением содер­жимого или разрывом стенки кисты.