Диагностика умственной неполноценности

Определение умственной неполноценности ребенка (оли­гофрении) с последующим направлением его во вспомога­тельную школу следует считать особо ответственным меро­приятием. В этом случае как врач-психоневролог, так и пе­дагог (если он участвует в обследовании) должен проник­нуться чувством особой ответственности, так как в указан­ном случае решается судьба ребенка и дальнейший ход его жизни. Недостаточно обоснованно поставленный диагноз олигофрении может надолго, а иногда и навсегда испортить жизнь маленькому существу, которьэ с доверием взирает на людей в белых халатах. Опыт показывает, что еще имеется немало случаев неверной постановки диагноза. Есть случаи, когда среди учеников вспомогательных школ встречаются нормальные дети, по тем или иным причинам не выведенные в массовую школу. Нужно представить себе трагизм нор­мального подростка, получающего аттестат об окончании вспомогательной школы! Каким образом это может произой­ти? Чаще это объясняется тем, что к организации отбороч­ных комиссий органы народного образования относятся без должного внимания. Совершенно ясно, что состав этих ко­миссий должен комплектоваться опытными врачами и педа-гогами-дефектологами, что не всегда осуществляется. Обыч­но основным критерием умственной отсталости для неспеци­алиста (педагога массовой школы) является выраженная не­успеваемость в школе. Применение такого критерия не яв­ляется правильным. Неуспеваемость может объясняться ря­дом причин: педагогической запущенностью, безнадзорнос­тью, конфликтной ситуацией в семье, физической ослаблен-ностью ребенка, дефектами речи и т.д. Умственная отста­лость — только одна из причин, обусловливающая неполно­ценность познавательной деятельности.

Основные критерии определения умственной неполноцен­ности. Умственная неполноценность — олигофрения — воз­никает в результате мозговых заболеваний (нейроинфекций, травм, интоксикаций и т. д.), перенесенных на ранних эта­пах возрастного развития. Отсюда врач, приступая к диагно-

стике подобных случаев, должен либо подтвердить, либо от­вергнуть наличие органического поражения мозга. Дело это сложное. Большую помощь в установлении диагноза может оказать правильно собранный анамнез, например указание матери на факт применения ею различных средств с целью вызвать аборт, установление тяжелого токсикоза беременно­сти, тяжелых родов с асфиксией плода, наконец, констата­ция перенесения ребенком мозгового заболевания, тяжелых травм (с потерей сознания) и др. Однако главное значение имеет непосредственное психоневрологическое обследование ребенка. При проведении такого обследования, например, в отборочной комиссии, медико-педагогической консультации следует помнить о необходимости создания контакта с ребен­ком. Опыт показывает, что некоторые дети волнуются в не­знакомой обстановке, замыкаются в себе, дают неправиль­ные ответы или вообще молчат, а порой начинают плакать. Создание контакта совершенно необходимо для обследования не только умственно отсталых, но и других групп детей, ро­дители которых обращаются в консультацию. С ребенком не­обходимо обращаться ласково, показывать ему книги, давать игрушки и т.п.

При общем соматическом осмотре иногда удается выявить ряд специфических особенностей в физическом строении, ко­торые характерны для большинства детей с отклонениями в развитии. К ним относятся: диспластическое телосложение, акроцианоз, мраморный оттенок кожи и др. При осмотре поло­сти рта часто встречается очень высокое или уплощенное нёбо, неправильное строение зубного ряда. У некоторых детей на­блюдаются отклонения в строении ушных раковин, уменьше­ние размеров черепа и другие стигмы, указывающие на раннее внутриутробное неблагополучие. В значительном большинст­ве случаев при обследовании врач выявляет признаки, указы­вающие на следы органического поражения центральной нерв­ной системы. Чаще это асимметрия черепно-мозговых нервов (тройничного, отводящего, лицевого, языкоглоточного, подъ­язычного), изменение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу), снижение или повышение су­хожильных рефлексов и их неравномерность, наличие патоло­гических рефлексов (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Пу-

сепаи др.).

Нередко характер походки, плохая моторика, недостаточ­ная координированность движений, гиперкинезы и другие

симптомы могут указать на то, что ребенок перенес то или иное заболевание нервной системы. Однако иногда неврологичес­кая симптоматика может быть крайне незначительна или сов­сем отсутствовать. Поэтому особенное значение приобретает исследование психического статуса, что, собственно, и являет­ся наиболее существенным критерием, поскольку речь идет о констатации слабоумия.

Проводящие обследование врач и педагог должны быть максимально внимательны и наблюдательны. При этих усло­виях за сравнительно короткий срок, внимательно наблюдая за поведением ребенка, можно составить некоторое предвари­тельное мнение. Так, некоторые умственно отсталые дети еще до обследования ведут себя крайне хаотично: бесцельно бегают по комнате, тянутся к игрушке, скоро бросают ее, затем тянут­ся к другой. Внимание крайне рассеянное, в поведении нет це­лесообразности. Другие дети апатично взирают на окружаю­щее, прижимаясь к матери, и мало на что реагируют (торпид-ные или эретические формы). Как уже было сказано выше, об­следование детей начинается с проведения ориентировочной беседы, с общеизвестных вопросов: "Как тебя зовут? Где ты живешь? Как зовут твою маму? Как зовут твоего папу? В ка­ком городе ты живешь? Какой твой адрес?" и т. д. Чаще умст­венно отсталые дети не дают ответа или отвечают очень прими­тивно: не знают название города, говорят, что маму зовут Са­шей, а папу... папой, и т.д.

В ответ на вопросы, связанные с выяснением ориентировки во времени, месте и т.п., опять-таки получаются специфичес­кие ответы. Так, на вопрос: "Какое сейчас время года?" — они нередко дают неуверенные, а иногда неправильные ответы. На вопросы: "Где ты сейчас находишься? Зачем к нам при­шел?" — ребенок отвечает: "В поликлинике, лечиться" (хотя прием идет в школе) или: "В школе учиться буду". На вопрос: "Что у нас сейчас: утро, день или вечер?" — отвечает: "Вечер" (хотя обследование проводится днем).

Большое значение при обследовании интеллектуального уровня имеет использование приемов, позволяющих выяснить степень развития логического мышления, например способ­ность находить сходство и различие между предметами и явле­ниями, производить обобщения и т.д. С указанной целью уме­стно задавать специально подготовленные вопросы, использо­вать знакомые ребенку пословицы, загадки (определение скрытого смысла).

В качестве вспомогательного приема полезно использовать набор картинок с изображениями различных предметов или сюжетных картин. За рубежом для определения интеллекту­ального уровня используются многочисленные и многообраз­ные психологические тесты (психометрия) с выведением так называемого интеллектуального коэффициента. Причем при оценке умственного развития тестовым показателям придает­ся исключительное значение. В отечественной психологии и психопатологии применяются некоторые приемы тестового об­следования, но как вспомогательные, дополнительные мето­ды. Общее же заключение о состоянии психического развития делается только на основе обобщения данных, полученных пу­тем всестороннего обследования; известное значение придает­ся школьной характеристике.

Особую трудность представляет отграничение подлинных олигофренов от детей с временными задержками психическо­го развития, обусловленными различными причинами, чаще астеническими состояниями.

В неврологическом статусе детей с задержками развития мы чаще не определяем признаков органического поражения нервной системы, особенно локальных знаков. Обычно на пер­вое место в этом случае выступают симптомы, указывающие на лабильность вегетативного отдела в форме резко выражен­ного красного дермографизма, мышечного валика, тремора век и кистей рук, повышенной потливости и т.д. При обследо­вании психического статуса можно обнаружить некоторую за­кономерность, которая помогает в дифференциальной диагно­стике. В данном случае речь идет о влиянии подсказки, наме­ка. Обычно такие дети также иногда не могут ответить на за­данный вопрос или отвечают не совсем правильно. Но при по­мощи некоторых наводящих вопросов (небольшого намека) быстро догадываются, как бы спохватываются, и дают пра­вильный ответ. Этого нельзя сказать про олигофренов. Свой­ственная им инертность нейродинамики, обусловленная орга­ническим фоном, не дает возможности правильно реагировать на подсказку, намек.

Дети, не успевающие в массовой школе по причине педаго­гической запущенности (безнадзорность, конфликтная ситу­ация в семье, частые пропуски занятий) и ошибочно зачисля­емые кандидатами во вспомогательную школу, обычно отли­чаются некоторыми характерными особенностями, которые необходимо особо учитывать. Так, например, при обследова-

нии их учебных навыков обнаруживается, что они крайне плохо читают, делают большое количество ошибок в письме, многого не знают из проходимого в классе. Вместе с тем у них большой запас представлений об окружающей среде, почерп­нутых на улице. Они могут подробно и правильно рассказать содержание просмотренного фильма (особенно если он при­ключенческого характера), могут сделать много тонких на­блюдений, метко и остроумно охарактеризовать некоторых людей, с которыми они часто соприкасаются. При этом их лица становятся оживленными, глаза блестят, говорят с ув­лечением. Но стоит перейти к проверке их школьных навы­ков, и их как будто подменяют. Они становятся скучными, заторможенными; с трудом "выжимают" из себя слова, отве­чают с ошибками. Конечно, здесь нет и речи об умственной отсталости.

Большую помощь врачу в установлении диагноза может оказать педагог-дефектолог, который проверяет и оценивает учебные навыки детей. Основным правилом при обследовании психического статуса детей, принимаемых во вспомогатель­ную школу, является комплексность исследования. Не следу­ет спешить ставить диагноз, если есть сомнение. Следует по­мнить, что имеется ряд форм (в частности, астенические реак­ции, физическая ослабленность, а также педагогическая и со­циальная запущенность), которые в отдельных случаях, со­провождаясь неуспеваемостью ребенка в школе, могут иметь лишь некоторое видимое сходство с умственной отсталостью. Таких детей нужно оставлять на повторный год в массовой школе, направлять в санатории.

Нередко большие трудности в отношении постановки диа­гноза возникают при обследовании детей, которые страдают различными формами слухо-речевых расстройств. В этих случаях при недоучете отдельных симптомов могут быть до­пущены ошибки. Возьмем пример из практики. На консуль­тацию попадает безречевой ребенок, при недостаточной опытности исследователя ставится диагноз "алалия". При­чем проверка слуха часто не проводится. Отсюда и неполно­ценность диагностического заключения, так как внешне сходную картину с алалией может дать и ребенок с дефекта­ми слуха периферического или центрального характера (глу­хой, слабослышащий, сенсорный алалик), ее могут дать так­же некоторые олигофрены в степени имбецильности. Отсюда непременное условие — проверка слуха. Как уже упомина-

лось выше, проверка слуха иногда очень сложное дело, по­скольку здесь могут играть роль такие факторы, как естест­венное волнение ребенка, негативизм, отказ от обследования. Поэтому приходится уделять особое внимание созданию нуж­ного контакта.

При собирании анамнеза необходимо учитывать, что не­редко родители не могут самостоятельно точно оценить состо­яние слуха их ребенка. Иногда приходится слышать неопре­деленные ответы типа: "Когда хорошо слышит, а когда пло­хо". Причем надо подчеркнуть, что при оценке состояния слу­ха родители нередко опираются на то, что их дети слышат стук, хлопок в ладоши, звонок, гудки автомобилей и т.п. Из­вестно, что такие раздражители воспринимаются на слух да­же и заведомо глухими детьми. Убедившись путем неодно­кратной проверки (хотя бы методом громкой или шепотной речи) в том, что у ребенка имеется слух, можно приступить к исследованию речевой функции. В данном случае следует учитывать запас слов, характер произношения (дефекты фо­нетики), наличие фразовой речи или только отдельных слов. Надо определить состояние грамматического строя речи, ха­рактер письменной речи, выяснить, понимает ли ребенок об­ращенную речь (выполняет элементарные или более сложные задания). Необходимо произвести осмотр ротовой полости (со­стояние периферических органов речи).

Последующие неврологические и психологические исследо­вания позволяют уточнить ту или иную форму речевой недо­статочности и оценить состояние интеллекта, что также очень важно при дифференциальной диагностике.

Основной задачей при анализе слухо-речевых нарушений является выделение отдельных форм. Необходимо опреде­лить своеобразие их клинической картины, выяснить осо­бенности анатомо-физиологического развития и дать про­гноз. Нередко сама методика логопедической работы опреде­ляется характером речевого дефекта. Таким образом, диа­гноз не должен быть своего рода отпиской, ярлыком — он должен отражать основное ядро патологического механиз­ма, его органическую или функциональную природу. Так, например, в случаях недоразвития речи при алалиях задача педагога-логопеда будет состоять в формировании отсутству­ющей у ребенка речи. Наоборот, в случаях утраты речи (при афазиях) работа в принципе будет иной. Учитывая наличие остатков сохранной речи, логопед, беря их за основу, будет

постепенно восстанавливать распавшиеся речевые стереоти­пы. Правильно поставленный диагноз определяет не только методику, но и продолжительность лечения, характер про­гноза. Так, например, при речевых нарушениях типа функ­циональной дислалии, что является наиболее частой формой речевой патологии, логопедическая работа ведется от не­скольких недель до 2 — 3 месяцев. Прогноз, как правило, благоприятный. Наоборот, при речевых нарушениях типа дизартрии (в основе дефекта лежит органическое поражение центральной нервной системы, и фонетический дефект ос­ложняется целым рядом таких симптомов, как расстройство дыхания, голоса, слюнотечение, расстройство сердечно-со­судистой системы, моторики) сроки лечения могут растяги­ваться на год и больше.

Диагностика расстройств слуха

Глухие дети. В этом случае говорят о тяжелом нарушении слуха. После создания необходимого контакта, когда ребенок почувствует доверие к исследователю, необходимо присту­пить к исследованию слуха. В условиях школы применяется метод громкой и шепотной речи. В оборудованных кабинетах используются специальные аудиометры. Какие особенности могут выясняться при кратком обследовании глухого ребен­ка? Главным патологическим симптомом является снижение или отсутствие слуха, отсутствие речи. Обследующий голосом разговорной громкости произносит гласные звуки или про­стые слова и просит ребенка повторить произнесенные звуки. Обычно большинство глухих слышат и повторяют гласные звуки, произнесенные громким голосом у самой ушной рако­вины. И только некоторые из них могут повторить простые слова (мама, папа). Все глухие реагируют на стуки: ногой об пол, хлопанье дверью, звонки, гудки. Большинство глухих отличаются повышенной возбудимостью, их движения недо­статочно координированы. Локальная неврологическая орга­ническая симптоматика чаще очень незначительна. Заметно выражена вегетативная неполноценность (вегетодистония). Необученный глухой не имеет устной речи. Дети, пришедшие из специальных детских садов, обычно владеют некоторым запасом слов. Голос глухого глухой, иногда хриплый, сдав­ленный. У многих имеются навыки мимико-жестикулятор-ной речи. Обычно глухой ребенок быстро выполняет задания

на основе мимико-жестикуляторного показа. Некоторые дети немного считывают с губ. Такие дети подлежат направлению в школы для глухих детей. Среди обследуемых глухих наблю­дается определенный процент умственно отсталых детей, что обнаруживается при специальном сурдо-психологическом об­следовании.

Слабослышащие дети.При обследовании слабослышащих детей необходимо уточнить степень снижения слуха, его осо­бенности, поскольку это связано с определением типа специ­ального учреждения. Принято считать, что нормально слыша­щий ребенок воспринимает отдельные слова, произнесенные шепотом, на расстоянии б метров, речь разговорной громкости воспринимает на расстоянии 10—12 метров. При легкой степе­ни снижения слуха дети воспринимают речь в пределах о— 4 метров, при средней — от 2 до 4 метров и при тяжелой на рас­стоянии менее двух метров.

Важное значение имеет степень развития речи. Слабослы­шащие дети владеют устной речью, но степень ее развития и качество весьма различны. Чаще речь слабослышащих детей обладает целым рядом особенностей ввиду снижения слухово­го контроля: неясная, глуховатого тембра; имеют место смеше­ние звуков, иногда замена звонких звуков глухими, аграмма-тизмы. При обследовании необходимо помнить об одном очень важном обстоятельстве: бывают случаи, когда при значитель­ном снижении слуха вследствие ряда причин (занятия в дет­ском саду, индивидуальная работа родителей и др.) речь разви­та лучше, чем у ребенка с меньшим снижением слуха, но не обучавшегося речи. Конечно, здесь также имеет значение при­чина, вызвавшая снижение слуха, и время наступления пато­логических изменений. Чем позже наступило снижение слуха, тем большие возможности для лучшего речевого развития. От степени развития речи зависит тип специальной школы, в ко­торой ребенок будет учиться. Вовсе не все дети, страдающие снижением слуха, должны направляться в специальные шко­лы. Дети с легкой степенью слухового дефекта вполне могут обучаться в массовой школе. Иногда даже и со средней степе­нью снижения слуха, но с достаточно развитой речью дети спо­собны обучаться в данной школе. В школу для слабослыша­щих обычно направляются дети с выраженными слуховыми и речевыми дефектами, причем в первое отделение принимают детей с лучшими возможностями.