Посмертная экспертиза, ее особенности и значение

• каковы причины развития этого состояния.

Для разрешения этих задач эксперты должны иметь сведения об эмоциональной реактивности суицидента (лица, покончив­шего с собой), устойчивости его настроения, типах реакции на психологический стресс, склонности к депрессивным расстрой­ствам. Последние занимают одно из первых мест среди причин суицидов. В связи с этим следует уделить особое внимание вы­яснению наличия у покончившего с собой накануне самоубий­ства признаков психогенной депрессивной реакции личности на стресс: тоски, подавленности, тревоги, страха или апатии, безра­достности, скуки. Важно установить, насколько типичны для личности депрессивные черты. Имеются данные о легкости раз­вития у суицидентов чувства безнадежности, тревоги и вины, стыда и позора, наличии у них патологически повышенной чув­ствительности, низкой самооценки и уязвимости в отношении любого эмоционального стресса с направленностью агрессии на себя. Среди других характерных черт личности у них отмечены: недостаток самоконтроля; импульсивность; отсутствие социаль­ной конфортности, склонность к сомнениям; неуверенность в себе; зависимость от окружающих; неспособность адекватно пе­реживать конфликты в сфере межличностных отношений; несформированность системы ценностей.

Большое значение имеет выяснение личностных черт при на­личии суицидальных попыток в прошлом. Установлено, что пси­хическая негибкость, повышенная требовательность к себе, бес­компромиссность, импульсивность, а также низкие самооценка и самоуважение, пассивность, эмоциональная зависимость заметно снижают адаптацию в постсуицидальный период и, следователь­но, могут вести к новым попыткам покончить с собой.

По вопросу о глубине и природе психических нарушений в момент самоубийства нет единства мнений. Некоторые авторы счита­ют, что завершенный суицид в основном имеет место у душевно­больных (до 95%). Другие исследователи выявляют психические нарушения, достигающие степени психоза, лишь у 30—50% изучаемых суицидентов. По данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко, только одна треть суицидентов подлежала лечению у психиатpa. Среди них преобладали больные шизофренией и хроническим алкоголизмом. Остальные две трети исследованного контингента проявляли пограничные нервно-психические расстройства (в 24% случаев — психопатии) и непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц.

Существенную помощь в диагностической оценке особенно­сти личности суицидента может оказать установление качества ее динамики накануне самоубийства. Наибольшее внимание следует обратить на изменение ценностей, интересов, склонно­стей, характера. Иногда сама специфика личностной трансфор­мации позволяет диагностировать исподволь развивающееся ду­шевное заболевание. Помимо показаний лиц, знавших умерше­го, необходимая фактическая информация об этом может быть получена из личных документов суицидента: писем, дневников, заметок, записных книжек, продуктов творчества. Особое значе­ние имеют рисунки, стихи, проза, дающие при психолого-психиатрическом анализе ценную информацию о содержании внутренних переживаний, модификации личностных смыслов, их патологии.

Тщательному выяснению подлежат история развития лично­сти, становление сферы субъективных личностных отношений, наличие в ней глубоких конфликтов, противоречий. Получены достаточно веские доказательства, что источники такого кон­фликтного формирования личности и причины ее последующей социальной дезадаптации, как правило, коренятся в родитель­ских семьях, где складываются многие «ключевые черты» лично­сти суицидента, его система ценностей.

Диагностирование психопатического склада позволяет по­нять и объяснить также другие особенности суицидального по­ведения. Прежде всего следует отметить большую легкость раз­вития у психопатических личностей состояний острой психиче­ской дезадаптации, на фоне которой возникали и реализовались суицидальные намерения. При этом необходимо подчеркнуть существование наряду с общей ранимостью особой уязвимости в отношении некоторых «ключевых» для каждого типа психопатий психотравмирующих переживаний. Для психопатов тормозимого типа такими ключевыми переживаниями были представления о собственной слабости, неполноценности; для возбудимых — представление о собственной значимости, стремление к самоут­верждению; для истерических — жажда признания.

Парадоксальность суицидального реагирования психопатов следует принимать во внимание при оценке причин их суици­дальных поступков. Они могут быть детерминированы не объек­тивно тяжелой, невыносимой ситуацией, созданной окружени­ем, а повышенной ранимостью психопатических личностей в отношении определенных, особо значимых для них ситуацион­ных воздействий.

Установление причин развития психического состояния, предрасполагающего к самоубийству, — наиболее трудный во­прос посмертной экспертизы. Далеко не во всех случаях он мо­жет быть решен в категорической форме.

Для констатации конкретной причинной связи экспертам необходимо, во-первых, показать, что состояние острой психиче­ской дезадаптации явилось обстоятельством, способствующим формированию суицидального акта, а во-вторых, обосновать причинную зависимость этого психического состояния от кон­кретного внешнего воздействия.

Трудности возникают уже при обсуждении вопросов воз­можной провокации душевного заболевания под влиянием тех или иных экзогенных и психогенных воздействий. Еще большие сложности для экспертной оценки представляет наслоение од­ного (экзогенного или психогенного) заболевания на другое (конституциональное, органическое). Особенно часто такое со­четание возникает у больных с пограничной психической пато­логией, в частности при психопатиях. В этих случаях причинное значение имеют несколько факторов, каждый из которых явля­ется необходимым условием развития психического состояния, предрасполагающего к самоубийству. Задача состоит в том, что­бы выявить среди них ведущую причину, определяющую глав­ный внутренний механизм суицидального поведения. Выделение этого «производящего» причинного фактора возможно лишь при достаточно точной нозологической и психологической квалифи­кации установленного психогенного состояния. Однако, если Йозологическая диагностика хорошо операционализирована для этого, то надежная психологическая квалификация состояния суицидента возможна по существу лишь в отношении аффекта. Только при наличии в посмертной записке прямых объяснений причин ухода из жизни и надежной верификации следователем их подлинности иногда могут быть установлены и более кон­кретные психологические причины.

При невозможности прийти к научно обоснованному катего­рическому выводу о причине психического состояния суициден­та эксперты должны обязательно мотивировать это в заключении. В таких случаях экспертиза должна ограничиться выявле­нием лишь самого психического состояния, т.е. синдромальной диагностикой.

Не меньшие сложности представляет установление связи самоубийства с актуальным психическим состоянием суицидента. При наличии в этом состоянии психопатических проявлений, отчетливых признаков утяжеления или острого развития психической дезадаптации с нарушениями поведения заключение о , существовании такой связи является обоснованным.

Констатация выраженных ситуационных эмоциональных реакций также делает допустимым вывод об аффективном или демонстративном типе суицидальных поступков, особенно если имеются черты соответствующей личностной акцентуации. В случае тщательно спланированного суицида и отсутствия (не­возможности экспертного обнаружения) психопатологических симптомов, психологических эмоциональных феноменов и лич­ностных расстройств выявление причинно-следственных зави­симостей затруднительно и не всегда возможно.