Страх смерти у детей

Для большинства детей представление о смерти не содержит ника­ких ужасов (Anthony S., 1971). Однако это противоречит утверждени­ям, что в 1,5—2 года уже возникает мысль о смерти, которая может со­провождаться тревожными переживаниями.

Проверить степень информированности детей о смерти, особенно в младшем возрасте, затруднительно. Значительно легче выявить их эмоциональное отношение к смертельному исходу жизни. С этой це­лью изучалось содержание существующих у здоровых и невротичных детей страхов (Захаров А. И., 1988).

Оказывается, что распространенность страхов смерти составляет в дошкольном возрасте 47% у мальчиков и 70% у девочек, в школьном — 55% и 60%, соответственно. Страхи смерти родителей удошкольников наблюдаются у 53% мальчиков и у 61% девочек, у школьников 93% и 95%, соответственно. В младшем школьном возрасте у ребенка часты страхи остаться одному без поддержки родителей, испытывая чувства опасности и страх перед угрожающими его жизни сказочными персо­нажами.

В старшем дошкольном возрасте чаще других наблюдаются страхи смерти в 7 лет у мальчиков (62%) и в 6 лет у девочек (90%). В этом воз­расте эмоциональное и познавательное развитие достигает такой сте­пени, что понимание опасности значительно возрастает. Для оценки этого факта следует знать и о большой распространенности в этом воз­расте страхов войны, пожара, нападения, заболевания, смерти роди­телей и др. Все они связаны с переживанием угрозы жизни, что иллю­стрирует высокую степень актуальности переживания смерти в этом возрасте. Вероятность появления страха смерти больше у тех детей, которые на первом году жизни пережили страхи незнакомых людей или имели трудности в овладении навыками ходьбы. Это также и те дети, у которых в преддошкольном возрасте наблюдались страхи высоты и так далее, т. е. обостренные проявления инстинкта самосохранения. Ин­тересно также отметить персонификацию страхов, связанных с Бабой Ягой, Кощеем, Змеем Горынычем, олицетворяющими враждебные жизни силы.

Младший школьный возраст знаменуется резким увеличением рас­пространенности страхов смерти родителей (в 9 лет у 98% мальчиков и у 97% девочек). Страх своей смерти, еще очень частый, реже встреча­ется у девочек.

У подростков страх смерти родителей наблюдается уже у всех маль­чиков (к 15 годам) и всех девочек (к 12 годам). Почти так же часто встре­чается страх войны. Последний тесно связан с первым, так как и во время войны очень реальна потеря родителей. Несколько реже наблю­даются страхи собственной смерти, нападения и пожара.

Еще одним доказательством в пользу большого значения для детс­кой психики переживаний смерти могут стать данные о страхах, на­блюдаемых у невротических больных. Невротический страх оказыва­ется в данном случае показательным потому, что, не оправдываясь ре­альной ситуацией, все же имеет психологическую подоплеку, т. е. отражает то, что волнует ребенка. Действительно, жизнь невротика не подвергается постоянной опасности, однако он может переживать стойкий страх, происхождение которого определяется не только выра­жением инстинкта самосохранения, но и отражает трудности форми­рования личности в определенном возрасте.

Страх смерти при неврозах страха встречается уже в старшем до­школьном возрасте. Ребенок при этом может бояться всего того, что приводит к непоправимому расстройству здоровья (ЗахаровА. И., 1988). Из этого следует, что дети дошкольного возраста не только знают о су­ществовании смерти, но уже в той или иной мере относят к себе, стра­шатся и переживают этот факт. Под влиянием тех или иных обстоя­тельств (повышенной эмоциональной чувствительности, психотрав-мирующих факторов, неправильного воспитания и др.) беспокойство о прекращении жизни может реализоваться в невротическом пережи­вании, характеризующемся большей выраженностью и аффективным накалом.

По мнению В. И. Гарбузова (1977), мысли о смерти лежат в основе большинства фобий детского возраста. Эти фобии проявляются либо непосредственно заявлениями о боязни умереть, либо завуалирован­но — страхом заразиться, заболеть, боязнью острых предметов, транс­порта, высоты, темноты, сна, одиночества и так далее. Страх смерти родителей также в конечном итоге трактуется, как боязнь невозмож­ности существовать без родительской поддержки, заботы, защиты и любви.

Соматические заболевания, ослабляющие или угрожающие здоро­вью детей с фобиями, усугубляют невротическое состояние, особенно в тех случаях, когда присутствует информация об опасности для жиз­ни или здоровья.

У подростков, наряду с приведенными страхами, нередки страхи смерти близких, навязчивые опасения заболеть определенной болез­нью (раком, сифилисом и др.), оказаться несостоятельным (подавить­ся при еде) и т. д.

Умирающий ребенок

Психологические реакции детей со смертельными болезнями ста­ли объектом внимания медиков лишь в последние годы. Ранее при­держивались мнения, что до 9—10 лет умирающие дети не проявляют полного осознавания и тревоги по поводу неминуемой и скорой смер­ти (Richmond J. В., Waisman H. А., 1955). Последующие исследователи

(Spinetta J. J., 1974) поставили под вопрос это утверждение, указывая на то, что детскую неспособность выразить, вербализовать или кон­цептуализировать свой страх смерти не следует понимать, как недо­статок эмоциональной вовлеченности и осознания (Chess S., Hassibi M., 1978).

Тяжелое и ослабляющее заболевание, госпитализация, окружение чужими людьми в необычной обстановке, угроза утраты материнской заботы — даже одно только это создает для ребенка стрессовую ситуа­цию. Об этом известно достаточно хорошо. Менее ясны эмоции и по­ведение детей, когда болезнь предположительно или определенно ока­зывается смертельной. Дети разного возраста различно переживают такую ситуацию.

Младший дошкольный возраст (0—3 года) отличается крайней зави­симостью от матери. Ребенок очень плохо переносит ее отсутствие. Начиная с 6 месяцев страх быть покинутым очень сильно выражен. На 2-м году ребенок также опасается остаться вне семьи. Младенец весь в настоящем. У него нет чувства времени и, насколько известно, нет никакого представления о смерти в будущем. Судить о переживаниях ребенка этого возраста можно по его поведению, зависящего от душев­ного состояния ухаживающих за ним, может быть, в большей степени, чем от его физического состояния.

В одном из примеров показаны переживания ребенка 9 месяцев, страдающего лейкемией и поступившего в стационар. В момент ремис­сии мать заявила, что чем дольше ребенок будет жить, тем ей будет труднее. У нее появилось фобическое состояние, сопровождавшееся сердцебиениями, слабостью, диспноэ, из-за боязни замкнутого про­странства она не могла пользоваться метрополитеном, единственным транспортом для посещения больного сына. Ребенок, ранее живо реа­гировавший на появление членов семьи и часть персонала, стал раз­дражительным и отчужденным. Он перестал гулить, в постели лежал, отвернувшись к стене и натянув одеяло на голову. Все же он начал реа­гировать положительно на занятия с ним медсестры. Была проведена психотерапия с родителями, переживавшими общее горе в одиночку. В результате они стали ближе и начали поддерживать друг друга (Gilder R., Buschman P., 1980).

Из этого примера видно, что основной заботой медицинского пер­сонала должна быть психологическая поддержка семьи, подчеркива­ние ее важности в уходе за ребенком, понимание ее стресса и, при не­обходимости, замена в обслуживании.

Двухлетний ребенок, умирающий в больнице, также не имеет ре­ального представления о надвигающемся конце жизни, но очень хорошо чувствует изменения ухода и отрыва от воспитателей, к которым он привязан. И в этом случае нужны усилия медицинского персонала и психологов для создания более благоприятной психологической атмос­феры для родителей, переживающих тяжелое горе, чтобы они могли, преодолев свой стресс, заботиться о ребенке с положительными эмо­циями, облегчая по мере сил его страдания.

Старший дошкольный возраст (3—6 лет) характеризуется интернали-зацией родительских предостережений и требований. Возникают ис­тинные реакции вины за свое поведение. Дети этого возраста нередко воспринимают заболевание как наказание. Как уже было отмечено, многие дошкольники имеют представление о смерти как об отсутствии жизни и деятельности. Они понимают, что живой человек уходит из жизни и не возвращается. То, как ребенок применяет к себе эти пред­ставления о смерти, определяется отношением к этой проблеме роди­телей, а их переживаниями. То, как он защищает себя от этих идей, зависит во многом от способов психологической защиты родителей и от того, как они воспринимают эти трагические обстоятельства.

Очень вероятно, что серьезно больной ребенок может понимать собственную близкую кончину, хотя взрослые хотели бы отрицать это. Дети, подобно взрослым, используют различные формы психологичес­кой защиты, чтобы отвергать такую страшную возможность. Редко в этом возрасте они прямо говорят о своей боязни умереть. Чаще же об этой тревоге приходится догадываться по поведению ребенка или по темам его разговоров.

Иллюстрацией может быть краткая история больного 4 лет с лим-фосаркомой. Этот мальчик считал заболевание, лечение, госпитали­зацию и смерть агрессией против него. Его психологической защитой была игра, в которой он принимал на себя агрессивную роль против беззащитного умирающего больного, роль которого играла кукла. Но он явно идентифицировал себя с этой куклой, которая не могла ви­деть, слышать, говорить или кричать и которая вскоре должна была умереть. Он, по-видимому, осознавал необратимость грядущей смер­ти. Этот пример (Gilder R., Buschman P., 1980) показывает пробуждаю­щееся понимание ребенком ситуации, в которой он находится.

Несмотря на то что фатально больной дошкольник не имеет такого же представления о смерти, как взрослый, его эмоциональное и физи­ческое состояние необходимо корректировать в течение всего заболе­вания. Частые и длительные пребывания в больнице обычно связаны у детей со смертельным заболеванием и нередко провоцируют и уси­ливают страхи физических страданий, эмоциональной изоляции и по­кинутости, столь обычные для этого возраста. Медицинскому персоналу в этой связи следует предпринимать все возможное, чтобы избе­жать неоправданной госпитализации, или принять меры для частых посещений родителей в случае нахождения ребенка в больнице. Если фантазии и страхи ребенка не выявлены и не делаются попытки их ус­покоить, он будет страдать в еще большей мере — от непереносимой и глубокой тревоги и душевной боли (Heagarty M., 1978).

Школьный возраст (6—12 лет) — период, когда постепенно развива­ется способность решать более сложные логические задачи, понимать отношения между предметами и явлениями реального мира и на осно­ве конкретных примеров делать обобщения. Наибольшие изменения происходят в таких сферах психического развития, как независимость, самосознание и социализация. Укрепляются структуры характера, фор­мы психологической защиты против чувств вины и стыда становятся сильнее. Ребенок все лучше приспосабливается к социальным требо­ваниям. Связь с родителями ослабляется, а интересы все больше со­средоточиваются на сверстниках и других взрослых. Школа становит­ся центром детской жизни. Познавательные способности школьника позволяют ему понять, что каждое живое существо умирает. У него на­чинают укрепляться мысли о необратимости смерти (Childers P., Wim-merM., 1971).

К этому возрасту большая часть детей, заболевших неизлечимой болезнью, через некоторое время начинает понимать необычность сво­его состояния и серьезность своей ситуации. Сумеют ли они совладать с трагичностью своего положения, будет зависеть от их механизмов защиты и от того, каким образом близкие или взрослые, особенно их родители, овладевают своими чувствами.

Даже не имея полного представления о смерти, они обнаруживают возрастающую тревогу и озабоченность своим состоянием (Spinetta J. J. et al., 1973). Исследование этих детей с помощью прожективной тех­ники позволяет выявить их знания о приближающейся смерти, о диаг­ностике неизлечимой болезни, необратимости смертельного исхода, тяжелых изменениях в организме (Crase D. R., 1975).

И. К. Шац (1989), по нашему предложению изучавший психику 109 детей, страдавших неизлечимым заболеванием (острым лейкозом), обнаружил целый ряд отклонений. Среди них преобладали аффектив­ные нарушения (88,4%): дистимия, тревога и депрессия. Дети с этими расстройствами отказывались участвовать в общих играх, отгоражива­лись от сверстников, предпочитали общение со старшими, нередко находились в очень сложных отношениях с родителями. Проявления их активности часто определялись интересом к своему заболеванию и лечению. Содержание возникавшей боязливости и ночных страхов в большинстве случаев было связано с тяжестью заболевания и невери­ем в выздоровление. У части детей возникало чувство вины из-за не­послушания или нарушений режима и дисциплины, которые, как они думали, привели к «плохой», «редкой» и даже «худшей» болезни. Были также страхи за свое здоровье и благополучие родителей, переживания из-за госпитализации. Основной источник психотравматизации — от­ношение к болезни, понимание ее тяжести, и особенно неизлечимос­ти, невозможности продолжения полноценной жизни. Больные назы­вали свою болезнь «самой главной», «самой страшной среди всех бо­лезней». Более пессимистичную оценку, чем понятиям «здоровье» и «болезнь», дети давали понятию «смерть». В восприятии обследован­ных понятие смерти носит абстрактный характер и не связывается с собственной личностью. С возрастом больных, по мнению автора, в их представлении вероятность смертности в будущем увеличивается, при­чем они лучше понимают связь смерти с болезнью крови. Больные до­пускают большую вероятность смерти как исхода жизни. Пережива­ния родителей, межличностные отношения в семье во время заболева­ния ребенка формируют его ВКБ, оказывают влияние на состояние его психики. Несмотря на то что все дети видели сострадание родителей, они считали, что их покинули. Эти материалы показывают, что боль­ные дети не только знают о своем близком конце, но и переживают его. Судить об этом можно по психотическим и непсихотическим рас­стройствам, возникающим у этих больных, в основе которых в значи­тельной мере лежат страх смерти, несбывшиеся надежды, чувство заб­рошенности.

R. Gilder, P. Buschman (1980) приводят несколько, как они считают, типичных примеров реагирования детей младшего школьного возрас­та на неизбежный и близкий фатальный исход заболевания. В первом случае, несмотря на понимание грядущей смерти, ребенку удается вы­теснить отчаяние, панику и находиться в почти хорошем настроении. Все же смерть остается близким к сознанию переживанием, ассоции­руется с чувством покинутости, непонятности и беспомощности с тре­вогой из-за отрыва от дома. Во втором мысли о смерти замещаются активной ролью страдающего. Появление ипохондрических пережи­ваний имеет и положительный смысл: они подавляют страх умирания, так как для того, чтобы страдать, надо жить. В третьем заболевание рассматривается ребенком как несерьезное, однако на неосознанном уровне выявляется тревога из-за неизбежной смерти. Это приводит к угрюмому настроению, жалобам на соматическое недомогание, вспыш­кам гнева, особенно в адрес родителей. В четвертом гнев в ответ на осо-знавание неизлечимости заболевания может выражаться в фобиях лекарств, враждебности и дисфориях. R. Gilder и P. Buschman пришли к выводу, что у детей этого возраста формируется сильная психологичес­кая защита против угрозы неизлечимого заболевания. У них более яс­ные и более точные знания о заболевании, в частности о его серьезно­сти, длительности, неизлечимости и угрозе смерти, чем об этом дума­ют родители. Эти дети часто переживают не только тревогу, но и гнев, стыд, вину. Они способны скрывать эти чувства намного лучше, чем младшие, — почти так, как это делают их родители. У детей очень ост­рое чувство осознавания родительских реакций на их заболевание. Они часто делают все, чтобы избежать нарастания родительского напряже­ния и таким образом уменьшить угрозу собственному настроению. Спустя несколько месяцев от начала заболевания они уже знают ос­новные данные о нем, видят в больнице детей с такими же болезнями, подглядывают в собственные истории болезни, подслушивают беседы между родителями и медицинским персоналом, пользуются средства­ми массовой информации, чтобы получить сведения о своей болезни. Довольно трудно обмануть этих детей во всем, что относится к их бо­лезни. Им очень трудно с родителями, которые пытаются скрыть от них тяжесть заболевания, неизбежность близкого конца, а также свои тревоги в связи с этим. Большинство детей не задает прямых вопросов о смерти, но обсуждает свое заболевание косвенно. В то время как у многих родителей не хватает выдержки, чтобы разговаривать с боль­ным ребенком о его болезни и не обнаружить свое горе, медицинский персонал должен создать такие условия, которые бы позволили боль­ному говорить о том, что его мучает, в прямой или косвенной форме. В противном случае детские переживания и страхи, чувство изоляции и покинутости будут резко возрастать.

Подростковый возраст в отношении мышления во многом не отли­чается от такового у взрослых. Подростки способны на основе общих закономерностей решать частные задачи, могут сами формулировать задачи и оперировать абстрактными понятиями. Они уже способны к такому логическому заключению: «Если все люди смертны, то и я могу умереть». Для подростков смерть становится реальностью, как для них самих, так и для всего живого. Неизлечимо больные осознают собствен­ную приближающуюся смерть и ее необратимость.

Умирающий подросток несет двойное бремя. Наряду с эмоциональ­ным стрессом нормального пубертатного периода, он переживает по­трясение из-за приближающейся собственной смерти. За малыми раз­личиями, связанными с особенностями психического развития, он реагирует на близкую смерть сходно с тем, как это описывается взрос­лыми (Kubler-Ross E., 1969). Бесполезно пытаться говорить подростку неправду о природе его болезни. У него имеются определенные пре­имущества перед младшими детьми. Он уже может достаточно точно выразить свои чувства с помощью хорошо развившегося словарного запаса. Кроме того, будучи менее зависимым от родителей, он может посчитать менее опасным признаться в беспокоящих его мыслях и до­верить их другим.

В тех семьях, где родители запрещают откровенные разговоры с их ребенком относительно диагноза и серьезности его болезни, подрос­ток, подыгрывая родителям, может дать понять медперсоналу, что ему известна истинная ситуация. По мере взросления он становится более независимым от родителей, настаивает на большей автономии и, как правило, не получает ее. В то же время врач или медицинская сестра способны иметь дело с ним как с самостоятельной личностью, а не толь­ко как с сыном или дочерью родителей. Подросток может захотеть об­суждать свою близкую и неотвратимую смерть, не вовлекая в это роди­телей. Сверстники важны для больного, однако они не способны его поддержать, так как сами серьезно переживают свою неполноценность и угрожающую кончину товарища, с которым могут себя легко иден­тифицировать.

В течение заболевания чувства подростка меняются очень быстро от гнева до печали, вины, стыда, отвержения и приподнятого настрое­ния, жалоб и безразличия, уступчивости, отгороженности.

По мнению М. С. Heagarty (1978), переживания умирающего под­ростка протекают в определенном порядке. Подросток, прямо или оби­няком узнавший о своем неизлечимом заболевании, настойчиво от­вергает возможность неизбежной при этом смерти, он может также не признавать и факт существования смертельной болезни. Эта началь­ная стадия отказа признавать реальность является нормальной и кон­структивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту. Подросток, не понимающий, почему его сразила болезнь, переживает гнев, который возникает пос­ле периода отвержения факта близкой смерти. Этот гнев на неспра­ведливость судьбы может трансформироваться в крайнюю агрессию по отношению ко всем окружающим: родителям, членам семьи, медпер­соналу. Следует понимать, что гнев подростка и его враждебность — нормальное явление и нельзя наказывать или осуждать его за эту реак­цию на свою судьбу. По прекращении этих двух фаз нередко возникает период, когда жизненный горизонт подростка резко сужается, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Например, за выполнение режима или болезненных процедур требует себе подарков, разрешения отступить от требований медперсонала и получить другие послабления. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью укорачивающейся жизни.

Умирающий подросток неизбежно становится печальным. Депрес­сия у таких больных может разворачиваться в двух вариантах. Первый тип — реактивная депрессия, которая обычно возникает как результат потери некоторой части тела или функций, важных для образа «Я». Это может произойти вследствие хирургического вмешательства. Реактив­ная депрессия углубляет основное печальное настроение и сочетается с сильным чувством вины и стыда. И медперсоналу, и семье следует иметь в виду возникновение выраженной депрессии и пытаться улуч­шить это состояние посредством доверительных бесед с подростком.

Второй тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, по­нимается, как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это тяжелое переживание потери собственного будуще­го — признак начальной стадии принятия собственной смерти. Такие больные крайне трудны для ухаживающих людей, они вызывают у них чувство тревоги и душевного дискомфорта. Попытки же ободрить па­циента веселыми, остроумными, но нелепыми с точки зрения больно­го замечаниями противоречат неизбежной реальности и лишают под­ростка его законного достоинства в тот период, когда он горюет по всем, кого любит и чему радуется.

Наверное, наиболее драматично воздействует на умирающего под­ростка ослабление наиболее важных взаимоотношений в его жизни. Те, кто окружает этих больных, сочувствуя им, избегают общения с ними. Родители и другие члены семьи начинают реже посещать боль­ницу, медперсонал проводит с ними меньше времени. В то же время подросток нуждается более всего в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-либо молчаливое присутствие в палате у постели умирающего мо­жет оказаться полезнее произнесенных слов сочувствия. Краткое объя­тие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают.

После этой длинной череды переживаний в тот момент, когда смерть уже подходит, подросток обретает мир и спокойствие. С этим приня­тием близкой смерти больной теряет интерес к окружению, обращает­ся вовнутрь и отдается неизбежному. Подростки, достигающие этой стадии, должны восприниматься не как бросившие борьбу, но как при­готовившиеся спокойно принять смерть.

В качестве иллюстрации переживаний умирающего ребенка, при­водим случай, представленный Л. В. Шульженко.

Госпитализирован с диагнозом лимфосаркома. Первые симптомы появи­лись полгода назад. Проведенная лапаротомия обнаружила множествен­ные увеличенные до размеров 7 х 4 см лимфатические узлы брызжейки. Жалобы на слабость, тяжелую «утомленность», отсутствие аппетита. Со­стояние очень тяжелое в связи с опухолевой интоксикацией и анемичес­ким синдромом. Мальчик ориентирован во времени, месте, собственной личности. Вступая в контакт, проявляет осторожность. Выбирает темы для беседы. О своем эмоциональном состоянии говорит неохотно. Отве­чает односложно: «Нормально», «Да», «Нет». Знает диагноз и без неудо­вольствия поддерживает разговор о соматических проявлениях болезни. Расспрашивает о варианте течения заболевания, тактике лечения, частоте осмотров, характере процедур (пункциях, использовании наркоза). Вни­мательно относится к разъяснениям. В первые недели пребывания в боль­нице складывалось впечатление, что настроение ровное. Мальчик с не­терпением ждал ежедневного обхода, выслушивал назначения и советы врачей, отчеты медицинских сестер. Он искал поддержки у родителей, но не мог ее найти. Мать во время свиданий с ним плакала. Психотерапевти­ческие беседы, во время которых мать получала информацию о том, как будет изменяться душевное состояние ее сына, как следует реагировать на его поведение и переживания, как управлять своими чувствами и бла­готворно действовать на него, не изменили ее поведения при общении с сыном. Сам больной прекратил заниматься любимым делом — рисовани­ем, в котором преуспел, не брал в руки книги, хотя раньше увлекался чтением. В отделении проводил время за просмотром телепередач и ком­пьютерными играми. В беседе избегал всего, что касалось его пережива­ний, но по-прежнему обсуждал свое физическое состояние. Разговор о прошлом и будущем поддерживал. Рассказывал о друзьях, оставшихся дома, о прежних взаимоотношениях с ними. В то же время, приезжая домой, к друзьям не выходил, так как «стеснялся своего вида». Охотно обсуждал свое будущее, строил планы: чем будет заниматься после вы­здоровления, с кем будет общаться, какую выберет профессию. Прояв­лял своеобразные реакции на манипуляции. В момент их проведения де­лал усилия над собой и говорил: «Я вытерплю все, без наркозов, обезбо­ливающих, только скажите мне, что я поправлюсь». Действительно, он переносил все, даже самые болезненные манипуляции очень стойко, от­казываясь от обезболивающих средств. Получал интенсивное специфи­ческое лечение, вследствие чего возникла тяжелая реакция на метатрек-сат в форме язвенно-некротического стоматита, эзофагита. Позже по­явился асцит, усилился болевой синдром. Производилась пункция брюшной полости, выявившая серьезное ухудшение основного заболевания (боль­шое количество клеток лимфоидного ряда в пунктате). Одновременно проводившееся симптоматическое лечение складывалось из антибиоти­ков, наркотических анальгетиков, сердечных гликозидов, препаратов крови. Во время резкого ухудшения заболевания, перед самой смертью больной умоляюще спрашивал: «Зачем? Ради чего я все это терпел? Мама, я не верю в Бога, его нет. Ведь я его так просил, Боженька, миленький, помо­ги мне, а я все вытерплю, все выдержу». Умирая в отделении, мальчик сначала какое-то время недоумевал от того, чем все заканчивается. Затем у него появились злость, ненависть, агрессия, направленная на родителей, стал сетовать на Бога, возникли капризы и чрезмерные требования к пер­соналу. Переживания последнего этапа жизни больного оценить сложно, так как с целью обезболивания он получал большие дозы наркотических средств. Мальчик умер в больнице, спустя два месяца после поступления.

Психосоматическая ситуация подростка, возникшая вначале на тяжелей­шее, крайне болезненное заболевание и не менее болезненное лечение, затем трансформировалась в психосоматическую ситуацию, определявшу­юся умиранием. Эта жизненная ситуация осложнилась, как минимум, дву­мя серьезными трудностями: длительным пребыванием в отделении для тяжелых и умирающих детей и неспособностью родителей психологически поддержать своего сына, заболевшего летальной болезнью. Реакция под­ростка, осознававшего свое острейшее смертельное заболевание, меня­лась. Вначале, находясь в неглубокой депрессии, мальчик обращался за помощью к матери, пытался преодолеть страх перед будущим сам, отрицая смертельный исход (мечты больного о будущем). Затем, как он надеялся, заключил договор с Богом, отдав за свою жизнь терпеливое отношение к мукам, причиняемым болезнью, процедурами и другими формами терапии. В самом конце своей жизни он пережил несколько стадий:

1) недоумения в связи с тем, что его надежды не оправдались;

2) гнева и агрессии, так как его терпение и муки в рамках «договора с Всевышним» не выкупили его у смерти;

3) смирения и истощения, не выявлявшихся в значительной степени, из-за получаемого лечения.

Проводившаяся в отделении психотерапия преследовала цель облегчить душевное состояние больного, страдающего роковым заболеванием, укрепить его психологическую защиту от разрушающего действия мыслей о неизбежной близкой смерти, тяжелых страданий, поддержать силы в борьбе с проявлениями заболевания и болезненным лечением. Произво­дили регулярную оценку эмоционального состояния, учитывали возмож­ности психологической защиты, осуществляли когнитивную психотерапию.