ОБ АСТЕНИЧЕСКОЙ СПУТАННОСТИ У ПОДРОСТКОВ

Среди поступающих в психиатрическую больницу наблюдается от­носительно большой процент больных с выраженным нарушением сознания. Так, поданным Баронтини и Паррини (1959), на 11480гос­питализированных у 203 наблюдалась аменция. Из 3329 больных, по­ступивших в детскую психоневрологическую больницу города Ленин­града, у 79 были разного рода расстройства сознания.

Распространенность случаев расстроенного сознания, а также недо­статочная их дифференциация побудили нас провести изучение одного из частых нарушений сознания у детей — астенической спутанности.

С. С. Корсаков (1901) описал у взрослых больных астеническую спу­танность как самостоятельную форму расстройства сознания. Этот синдром характеризуется неспособностью больных ориентироваться, отдавать себе отчет о своем состоянии и отношении к окружающему, снижением способности сопоставления и ослаблением силы и устой­чивости внимания. У некоторых наблюдаются смутное сознание ок­ружающего, смешение воспоминаний с восприятиями, отсутствие «контроля критики», «обознавания». Вначале ответы правильные, за­тем внимание утомляется, мысли путаются и, наконец, речь превра­щается в набор слов. Иногда больные вялы, иногда — тревожны, бояз­ливы, особенно к вечеру. При присоединении галлюцинации может возникнуть возбуждение. Нередки сложные переживания («похороны», «на том свете» и т. д.). Настроение чаще гневное, капризное, плакси­вое и реже — повышенное. При другой разновидности этого синдрома отмечаются слабость сопоставления, неспособность осмыслить обсто-ятельства, своеобразная «глуповатость», напоминающая детскую наи­вность, детски капризное настроение, утомляемое внимание.

В дальнейшем этот вид нарушения сознания описывался, как пра­вило, в рамках других синдромов, чаще всего как разновидность амен-ции. Исключение составляют лишь некоторые работы И. В. Яковле-вой-Шнирман (1948), С. С. Мнухина и Д. Н. Исаева (1959).

Практическая важность изучения этого синдрома определяется не­обходимостью отграничивать его от аменции, острых приступов ши­зофрении, атипичных вариантов маниакально-депрессивного психо­за и тревожно-бредовых синдромов другого происхождения.

Нами были проведены клинические наблюдения над 17 подростка­ми в возрасте от 12 до 16 лет, среди которых было 7 мальчиков и 10 дево­чек. Помимо клинического изучения, почти все больные были подверг­нуты неоднократному электроэнцефалографическому обследованию. Часть больных была обследована с помощью ряда психологических тес­тов (корректурная методика, ассоциативный эксперимент и др.). Боль­шинство детей занималось в 6—8 классах массовой, а четверо — в 3— 8 классах вспомогательной школы.

Астеническая спутанность наблюдалась у детей, страдавших инфек­ционными (11), интоксикационными (2), соматогенными (2), травма­тическими (1), постэнцефалитическими (1) психозами. Однакоу боль­шинства больных причинные факторы действовали в сочетании с другими, ослабляющими нервную систему (длительная психотравми-рующая ситуация, тяжелое моральное потрясение, сопутствующие со­матические заболевания, алкогольная и атропинная интоксикация).

Изучение характерологических особенностей наблюдавшихся нами больных показало, что большинство из них были робкими, мнительны­ми, пугливыми, сензитивными, плаксивыми, недостаточно инициатив­ными, нередко замкнутыми, упрямыми и очень впечатлительными. У нескольких детей был очень высокий рост, бурное половое созрева­ние, у других пубертатный период задерживался, отмечались евнухои-дизм, инфантилизм, диспластичность, нарушения менструального цик­ла. У 6 детей наблюдались негрубые признаки очагового поражения цен­тральной нервной системы. У 11 обследованных детей в анамнезе были отмечены тяжелый токсикоз беременности у их матерей, затяжные роды и недоношенность. У некоторых подростков отмечались единичные су­дорожные припадки (2), неоднократные и тяжелые заболевания на пер­вом году жизни (4) и в более старшем возрасте.

Наследственность у большинства наших детей была неотягощен­ной, однако у пятерых детей родители страдали психическими рас­стройствами, алкоголизмом, гипертиреозом и др.

Психическое заболевание у всех наших детей возникало остро, в форме тревоги, напряженности, растерянности, с отрывочными иде­ями отношения, преследования, ипохондрическими высказываниями, иллюзорными воспрятиями окружающей обстановки и реже — галлю­цинаторными переживаниями. В течение ближайших нескольких дней дезориентировка становилась отчетливой, и временами появлялась речевая бессвязность. В этом состоянии дети нередко правильно опре­деляли свое местонахождение, указывали, что они находятся в какой-то больнице, однако при этом, как правило, не могли понять ее харак­тера, считали окружающих детей здоровыми, неправильно оценивали функции персонала, не понимали цели бесед с ними. И если ориенти­ровка в местонахождении была близкой к истинной, то ориентировка во времени и оценка продолжительности пребывания в больнице ока­зывались значительно более трудными или невозможными. Несмотря на наличие бессвязной спонтанной речевой продукции, внимание больных все же удавалось привлечь и иногда не только получить от них правильный ответ на большую часть поставленных вопросов, но и со­брать некоторые анамнестические данные. Однако в процессе беседы больные быстро утомлялись, переставали отвечать на поставленные вопросы, начинали отвлекаться, вводили в свою речь случайно всплыв­шие воспоминания. В течение некоторого периода времени сосредо­точить внимание больных не представлялось возможным и только пос­ле их отдыха удавалось восстановить контакт. Наряду с этим у них от­мечались и спонтанные колебания глубины нарушения сознания («мерцания»).

На фоне вышеописанного состояния у больных наблюдались ил­люзорные восприятия обстановки и окружающих лиц. Среди больных они видели своих соучеников, учителей. У части детей отмечались слу­ховые галлюцинаторные переживания: ругань, угрозы, «критика по радио», приказания не есть, не говорить; реже — зрительные, вкусо­вые и др.

Наблюдались также и психосенсорные нарушения: дети говорили, что у них «толстые ноги, увеличен живот», «на спине растет горб, уши становятся то большими, то маленькими, нос вспухает и делается похож на сапог». Были также и оптико-вестибулярные расстройства: ощуще­ние полета, покачивания на кровати, колебания пола, прилипания ног к полу и т. д. У ряда больных на фоне астенической спутанности возни­кали и онейроидные переживания. Больные считали, что находятся в какой-то иной стране и их окружают шпионы, диверсанты; что они дома, в кругу своих близких; в кино, в аду. Почти у всех больных возникали отрывочные идеи отношения, отравления, преследования, воздействия, имели место ипохондрические высказывания. У11 больных вышеопи­санные переживания протекали на фоне страха, тревоги, напряжения, либо на фоне растерянности, тоскливости. В дальнейшем эти состоя­ния сменялись эмоциональной неустойчивостью, в связи с чем трудно было отметить преобладание того или иного эмоционального фона. У 6 детей переживания протекали на фоне благодушия, эйфории, сует­ливости, лишенных эмоционального напряжения.

Из всего сказанного видно, что астеническая спутанность представ­ляет собой синдром нарушения сознания, во многих отношениях сво­еобразный и отличный от типичных картин аменции. Подтверждая описания этого синдрома, данные С. С. Корсаковым, мы считаем, что смешивать его с аменцией или растворять в общем и недифференци­рованном понятии «спутанность» нецелесообразно. Больше того, мы полагаем, что распространенная тенденция объединять астеническую и аментивную спутанность приводит к нечеткости границ аменции и в значительной мере затрудняет разрешение вопроса о соотношении аменции и астении.

В свете сказанного очевидно, что более тесную связь с астенией — структурную и патогенетическую — имеет не аментивная, а астеничес­кая спутанность. Аменция представляет собой синдром более глубо­кого и стойкого нарушения сознания, патогенетические механизмы которого также, по-видимому, качественно отличны. Имеются осно­вания полагать, что астеническая спутанность является одним из ос­новных синдромов расстройства сознания, на фоне которого могут возникать другие синдромы. Так, например, в ряде многообразных де-лириозных и сумеречных состояний имеются такие, которые выступа­ют на фоне астенической спутанности. В этих случаях и делирий и су­меречное состояние характеризуются меньшей глубиной помрачения сознания, большей яркостью и связанностью переживаний, менее вы­раженной последующей амнезией. Далее вполне очевидно, что асте­ническая спутанность как синдром расстройства сознания может на­блюдаться при разных психических заболеваниях — инфекционных, интоксикационных и травматических. Она может выступать то в каче­стве единственного патологического состояния, то в сочетании с дру­гими синдромами расстроенного сознания, эмоциональности и пси-хомоторики. В разных случаях, в зависимости от этиологии и тяжести болезни, картины астенической спутанности отличаются некоторыми особенностями картин и течения. Так, длительность астенической спу­танности у наших больных варьировала от 2—3 недель (у трети из них) до 1 месяца и более у остальных. У некоторых больных астеническая спутанность была единственным симптомокомплексом, в форме которого проявлялось психическое заболевание. У них, как правило, спу­танность через несколько недель сменялась относительно непродол­жительными явлениями эмоционально-гиперестетической слабости и заканчивалась выздоровлением. У других астеническая спутанность сочеталась то с элементами двигательной заторможенности, то с вы­раженным депрессивным или маниакальным аффективным фоном. Продолжительность нарушенного сознания у этих больных была не­сколько большей. Однако во всех нами описанных случаях этот синд­ром не утрачивает своего своеобразия и всех тех черт, которые позво­ляют его отличать от аменции и других синдромов. Для иллюстрации этого мы приводим две истории болезни наблюдавшихся нами подро­стков.

ПРИМЕР 9____________________________________Валя, 13 лет

Роды девочкой затяжные. Раннее психомоторное развитие без особенно­стей. Перенесла свинку, дважды болела дизентерией. В 10-летнем возра­сте была диагностирована язва желудка. В школе с 7 лет, в первом клас­се училась плохо, во втором занималась несколько лучше. Из-за язвы желудка в течение года после второго класса не училась. По характеру общительная, очень впечатлительная, сензитивная, аффективно-неустой­чивая, раздражительная, Последние годы много пережила из-за ссор и конфликтов в семье. В июле 1962 года госпитализирована по поводу лям-блиозного ангиохолецистита. В течение 8 дней лечилась акрихином.

Внезапно стала очень раздражительной, крайне беспокойной, куда-то бежала, требовала лечения, покоя, вела себя неправильно, отказывалась от пищи. При поступлении и в дальнейшем была способна только к при­близительной ориентировке в местонахождении, не понимала характера больницы. Ориентировка во времени была также очень неточной. У де­вочки наблюдалось речевое возбуждение, ее речь временами станови­лась бессвязной. Больная была растерянной, эмоционально неустойчи­вой, у нее легко появлялись слезы, иногда отмечались отрывочные идеи отношения и ипохондрические высказывания. Во время разговора боль­ная была способна «собраться», иногда рассказать о своей семье, о шко­ле, о своих болезнях в прошлом; однако очень быстро утомлялась, начи­нала жаловаться на усталость. Не могла совершить отсчитывание от 100 по 7, быстро ошибалась, не была способна удержать в памяти результаты счета. Под влиянием психической нагрузки у нее снова усугублялась спу­танность, речь становилась бессвязной.

Психотическое состояние продолжалось в течение недели. По выходе из него отмечались частичная амнезия на пережитое в остром периоде, де­вочка говорила, что у нее была «путаница в голове». Правильно критичес­ки оценивала свое болезненное состояние. В это время была очень утом­ляемой, легко истощалась при всякой, даже небольшой физической на­грузке, плохо спала, жаловалась на общую слабость, головную боль, была особенно раздражительной, эмоционально лабильной. Отклонений со

стороны интеллектуально-мнестической сферы не обнаруживала, выпи­сана полностью выздоровевшей. Соматоневрологическое состояние: при поступлении отмечались субфебрильная температура, желтушность кож­ных покровов. Со стороны сердца и легких — без грубой патологии. При пальпации живота прощупывается болезненный край печени. Со стороны неврологии — без особенностей.

В этой истории болезни дан пример благоприятно протекавшей кратков­ременной астенической спутанности, возникшей в структуре интоксика­ционного (акрихинового) психоза на фоне соматического заболевания у аффективно неустойчивого подростка. Особенностью этого случая явля­ется то, что спутанность протекала при отсутствии выраженной эмоцио­нальной напряженности, с бедной продуктивной симптоматикой,

ПРИМЕР 9-1______________________________________Галя, 15 лет

Родители пожилые. Девочка родилась в асфиксии, была очень слабой. Ходить начала с 2,5 лет, а говорить еще позднее. В раннем возрасте отме­чались какие-то судороги, сопровождавшиеся повышениями температуры (до 40°). С 8 лет обучается во вспомогательной школе. Перед поступлени­ем занималась в 3 классе. Менструации с 14 лет, нерегулярные,

Внезапно появились жалобы на головную боль, боль в горле, разбитость, температура достигала субфебрильных цифр. Вскоре возникла тревога, девочка предупреждала мать о том, что у нее могут все украсть. Боялась, что ее задавит машина, испытывала «действие тока». Постепенно возбуж­дение нарастало. Речь стала бессвязной.

Через неделю была помещена в больницу. Девочка только элементарно ориентировалась в обстановке, отвечала лишь на простейшие вопросы, однако была способна «собраться», могла дать некоторые сведения из своей жизни. У нее отмечались отрывочные галлюцинаторные пережива­ния: от чего-то отмахивалась, отвечала на чей-то голос, кормила и шлепа­ла воображаемых детей, что-то искала в кровати, дралась с каким-то Васькой, жаловалась, что у нее во рту вата, требовала вытащить ее. Иска­ла мать под кроватью, не узнавала врача. Ее эмоциональное состояние было неустойчивым, легко менялось. Затем в течение полутора месяцев (январь-февраль) сознание было ясным, была спокойной, малообщитель­ной, астенизированной, В дальнейшем вновь появилась тревога, речь ста­ла бессвязной, нарушалась ориентировка, но помрачение сознания было неглубоким, «мерцающим», с больной временами можно было установить контакт. У девочки были психосенсорные переживания, она жаловалась, что из нее что-то вылезает, что она что-то проглотила. Иногда наблюда­лось психомоторное возбуждение. Такое состояние продолжалось до мая, когда на короткий период времени прояснилось сознание. Вскоре насту­пило новое ухудшение в форме неглубокой мерцающей спутанности, на фоне которой были неоднократные галлюцинаторные и делириозные эпи­зоды: от кого-то пряталась, угрожала, замахивалась, бранилась. В этот период эмоциональное состояние не было строго дифференцированным, однако появление делириозных эпизодов всегда сопровождалось напря­жением и тревогой. К началу ноября у нее восстановилась ориентировка, полного же восстановления психического состояния до уровня предше­ствовавшего заболеванию не наступило. Девочка была бездеятельной, пассивной, у нее почти полностью отсутствовала инициатива, она мало общалась с детьми. Никакой критики к перенесенному заболеванию не обнаруживала, многое из пережитого не помнила.

Соматическое состояние: физически инфантильна, диспластична, вторич­ные половые признаки развиты недостаточно. За время пребывания в от­делении перенесла пиелонефрит. Неврологическое состояние: птоз слева, сглаженность левой носогубной складки, гипомимия, сухожильные реф­лексы живые, слева — выше; Ахилловы рефлексы с клонированием; пато­логических рефлексов нет. На рентгенограмме черепа гиперостоз чешуи лобной кости, уплощено дно турецкого седла, вход в него расширен.

Особенностью психоза у этой больной является наличие ярких галлюци­наторных эпизодов, возникавших на фоне затяжной астенической спутан­ности и отсутствие полного выздоровления.

У 15 из 17 больных было проведено изучение биоэлектрической ак­тивности мозга. Всего было сделано 46 исследований (проведены под руководством А. И. Степанова). У каждого обследованного получено от 3 до 8 электроэнцефалограмм. Регистрация биоэлектрических процес­сов производилась с помощью восьмиканального электроэнцефалогра-фа фирмы «Альвар». Использовались как моно-, так и биполярные от­ведения. Нами изучались фоновые электроэнцефалограммы; при этом учитывались: основная частота колебаний, наличие и взаимоотноше­ние медленных и быстрых волн, симметричность колебаний, распрост­раненность альфа-ритма и др. Исследовалось также соотношение меж­ду особенностями ЭЭГ и различными клиническими картинами у раз­ных больных и на разных этапах болезни. На ЭЭГ, полученных у больных на высоте психоза, в период астенической спутанности, было обнару­жено отсутствие выраженного альфа-ритма. Диффузно распространен­ный, с относительно низкой амплитудой бета-ритм был основным, его частота колебалась в пределах 19-30 в секунду у разных больных, но и у одного и того же больного ритм был неустойчивым. Если альфа-ритм иногда и регистрировался, то частота его была изменчивой, а локализа­ция необычной. Появлялись единичные или более распространенные медленные волны с наложенными на них быстрыми колебаниями. Час­тота этих волн была от 2 до 6 в секунду, продолжительность до 250 м/с, амплитуда не превышала 100 микровольт, в среднем же была еще мень­ше, но единичные колебания достигали 200 микровольт. У ряда больных были записаны веретена, подобные наблюдаемым во сне, с частотой колебания от 11 до 18 в секунду. На некоторых ЭЭГ можно было видеть, как основная активность прерывалась синхронными вспышками повы­шенной амплитуды с частотой 11—12 Гц.

С наступлением клинического улучшения (на выходе из состояния расстроенного сознания) было отмечено, что частота бета-ритма умень­шалась, он сосредоточивался преимущественно в передних отделах мозга, а в затылочных отведениях чаще регистрировался альфа-ритм. В это время также записывались медленные колебания.

В период полного выздоровления или в светлом промежутке, если у больных психотическое состояние повторялось неоднократно, наблю­далась некоторая нормализация ЭЭГ. Это находило свое отражение в регистрации альфа-ритма (10-12 Гц) относительно невысокой ампли­туды. Бета-ритм оставался почти только в передних отделах мозга, и его частота была значительно меньшей, чем в период спутанности.

На контрольных ЭЭГ, полученных нами у 13 подростков с шизофре­нией, и у больных с другими психозами не было обнаружено подобных изменений. Даже в самом остром периоде, в начале заболевания, у них регистрировался выраженный альфа-ритм с амплитудой 60-100 микро­вольт. Клинические наблюдения и электроэнцефалографические дан­ные позволяют сделать некоторые предположения о происхождении и механизме изучаемого синдрома. Своеобразное неглубокое помрачение сознания, нередко сочетающееся с онейроидными переживаниями, вы­раженные нарушения эмоционального тонуса, периодическое течение у ряда больных, астеноневротический фон, на котором возникают эти состояния, вегетоэндокринная симптоматика (очень высокий рост, ин­фантилизм, дисменорея, задержка или бурное половое развитие, склонность к обморокам, гипергидроз, расстройства сна, нарушение терморегуляции) — все это позволяет связать возникновение астеничес­кой спутанности с поражением межуточного мозга. У большинства на­ших больных отмечалась преморбидная неполноценность всей централь­ной нервной системы или диэнцефалона. Полученные данные о состо­янии биоэлектрической активности у наших больных подтверждают предположение о преимущественной заинтересованности срединных структур мозга и, в частности, межуточного мозга, в происхождении изу­чаемого синдрома. Для поражения диэнцефальной области характерны билатеральные изменения активности тета-ритма. Однако имеются со­общения о том, что и частый ритм (25—30 в секунду) происходит глав­ным образом из срединных образований мозга (Крейндлер А., 1960 и др.). Дж. Шнейдер и Дж. Блюм (1957) считают, что появление частых колебаний, особенно в форме веретен — показатель гиперактивности (раздражения) мезенцефалодиэнцефальной области, вслед за которой при повреждении этих отделов, подавлении их активности могут по­явиться медленные колебания. Учитывая преходящий характер, обра­тимость психических расстройств, при которых регистрировались эти частые колебания, можно думать о том, что в данном случае электроэн­цефалография не только подтверждает связь астенической спутанности с диэнцефалоном, но и показывает, что эта область мозга находится в состоянии значительного раздражения.