Обследование пациента с повреждением живота

Жалобы. Анамнез. В жалобах необходимо отличать висцеральную боль от соматической. Висцеральная боль исходит из полых органов желудочно-кишечного тракта, она вызывается растяжением, вздутием или спазмами. Висцеральная боль ощущается в мезогастрии, в основном, вокруг пупка, и пациент не может ее точно определить. Боль бывает непостоянной и уменьшается при движениях. Она часто сопровождается тошнотой. Соматическая боль бывает асимметричной, постоянной, локализованной и строго ограниченной. Движения или сотрясения тела усиливают боль, поэтому пациенты принимают вынужденное положение лежа с подтянутыми ногами или сидя. Переход висцеральной боли в соматическую всегда служит симптомом «острого живота».

Начало боли имеет значение при неотложных острых заболеваниях брюшной полости. Жжение исходит из слизистой оболочки, которая имеет дефект или воспалена. Ощущение давления, переходящее в тупую боль, вызвано растяжением слоев стенки органов. Схваткообразные боли (кишечная колика) говорят о непроходимости кишечника. Сверлящая боль указывает на воспалительное заболевание в наружных слоях стенки органа и серозной оболочке (соматическая боль).

Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе пищеварительного тракта или повышения давления в полом органе. Она прекращается после рвоты, если причина находилась в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта.

Примесь крови в кале (дегтеобразный стул) бывает при желудочно-кишечных кровотечениях. Недержание кала говорит о заболевании заднего прохода.

Осмотр. При осмотре уже по выражению лица пациента можно определить абдоминальное заболевание. Бледное лицо с заостренными чертами вызывает подозрение на начинающийся перитонит. Сухой язык также является прогностическим признаком «острого живота».

При осмотре живота обращают внимание на напряжение брюшной стенки, когда живот не участвует в дыхании («доскообразный») — этот симптом говорит о вовлечении в патологический процесс брюшины (перитонит). Равномерно раздутый живот говорит о метеоризме. Неравномерное (асимметричное) увеличение живота является признаком непроходимости кишечника.

Пальпация. При пальпации живота необходим хороший контакт с пациентом, так как в противном случае пациент не расслабит брюшную стенку или проявит защитную реакцию по отношению к обследующему. Теплые руки служат обязательным условием для пальпации. Холодные руки вызывают рефлекторное защитное напряжение брюшной стенки. При пальпации пациент должен лежать горизонтально со слегка приподнятой головой, вытянутыми ногами и прижатыми к бокам руками. Глубокое дыхание способствует снятию произвольного сокращения брюшной стенки. Начинать пальпировать необходимо со стороны наименьшей болезненности. Сначала проводят поверхностную пальпацию. При этом следует обращать внимание на непроизвольное рефлекторное защитное напряжение мышц брюшной стенки, определить локализацию боли и проверить симптом Щеткина-Блюмберга: возникновение боли в момент быстрого отдергивания руки после надавливания на брюшную стенку. При разлитом перитоните положительный симптом находят по всему животу, а при ограниченном — только в патологически измененных местах. Степень защитного напряжения может варьировать от едва заметного до доскообразного. При глубокой пальпации можно определить форму, размеры и плотность органа, наличие патологических образований и спазмированных полых органов. В норме можно пропальпировать аорту, позвоночник, слепую кишку и нижний край печени. Переполненный желудок или мочевой пузырь определяется в виде диффузного нечеткого отграниченного образования, даже если они не изменены патологически. Все остальные плотные образования являются патологическими.

Перкуссия. Перкуссия живота может указать на увеличение печени, селезенки, которые дают притупление при перкуссии; определить патологические образования. При непроходимости кишечника перкуторно определяется высокий тимпанит над непроходимостью. Высокий тимпанит в левом и правом подреберье и исчезновение печеночной тупости говорят о разрыве полых органов при травме. Притупление внизу живота и в боковых его отделах указывает на перитонит или разрыв паренхиматозных органов при травме.

Аускультация. Аускультация живота обнаруживает изменение кишечных шумов. Нормальные кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и имеют приглушенный булькающий тон. Иногда для лучшего прослушивания кишечных шумов пациента просят несколько раз надуть и втянуть живот. Отсутствие кишечных шумов говорит о перитоните или парезе кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки. Обследование живота включает обязательное пальцевое исследование прямой кишки (per rectum). Исследование проводится одетым в резиновую перчатку указательным пальцем руки в положении пациента на левом боку, коленно-локтевом или на гинекологическом кресле. Болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве говорит о перитоните или кровотечении в брюшную полость при травме живота.

Дополнительные методы обследования. Из дополнительных методов обследования используются:

- лапароскопия — осмотр брюшной полости при травме живота и «остром животе» для уточнения диагноза перед оперативным вмешательством;

- обзорное рентгенологическое исследование может указать свободный газ при травме полых органов, уровни газа в кишечнике при непроходимости кишечника;

- компьютерная томография — послойное исследование органов;

- ультразвуковое исследование органов (печень, поджелудочная железа, селезенка, воспалительные и опухолевые образования).