Первичные нарушения функции периферических эндокринных желез. 4 страница

При декомпенсации защитных и регуляторных систем — выделительной, детоксикационных (микросомального окисления, конъюгации), мононуклеарно-макрофагальной, начинается накопление эндогенных токсинов — стадия накопления продуктов первичного аффекта (II).

Включение, напряжение и последующая декомпенсация регуляторных и защитных систем (регуляция агрегатного состояния крови, калликреин-кининовой, иммунокомпетентной, перекисного окисления) ведут к накоплению продуктов этих систем в токсически высоких концентрациях и появлению продуктов их извращенного функционирования (аутоантитела, комплексы фибриногена и гепарина с тромбогенными белками, свободные радикалы и др.). Развивается стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии (III).

Одновременно токсические продукты I–III стадий проникают в неизмененные клетки, вызывая нарушения внутриклеточного обмена, повреждение биомембран и цитолиз, что ведет к появлению аутоантигенов, нарушению распределения и диссеминации цитолокализованных веществ и появлению патологических метаболитов — стадия извращенного метаболизма (IV).

Наконец, грубые нарушения регуляции и метаболизма ведут к нарушению внутренней среды организма, ломке биологических барьеров, всасыванию неизмененных или малоизмененных продуктов кишечника, что приводит к финальной стадии — дезинтеграции организма как биологически целого (V).

Дистанционное поражение клеток.Развитие СЭИ основано на многочисленных «порочных кругах», это аутокаталитический процесс, который зачастую обусловливает молниеносное развитие клинических проявлений эндотоксикоза. Подчеркну, что бактерийные факторы играют определенную роль на всех стадиях развития СЭИ, служа акселераторами процесса. Схематично один из таких «порочных кругов» можно представить следующим образом.

Наиболее быстрая смена стадий и течение эндотоксикоза наблюдаются у больных с функционально неполноценными «линиями защиты», которые должны быть прорваны в ходе реализации эндотоксикоза, т.е. сопутствующей патологией органов и систем (атеросклерозом, хроническими заболеваниями легких, печени и почек, первичными и вторичными иммунодефицитами). В большей степени при эндотоксикаозе беззащитны дети.

Клинические проявления СЭИ.Клиническая триада — тахикардия, тахипноэ, гипертермия — в большинстве случаев сопровождает начало развития СЭИ при различных этиологически и патогенетически нетождественных состояниях (тяжелые бактерийные, вирусные инфекции, панкреонекроз, обширные травмы, ожоговая болезнь и др.). В более поздние периоды на первый план выдвигаются симптомы нарушений со стороны ЦНС: головная боль, слабость, заторможенность или эйфория, потеря ориентировки, бред, рвота.

В зависимости от патологического процесса клинические проявления эндотоксикоза могут в начале быть связаны с разными органами (как правило, одним из следующих: легкие, почки, печень, сердце, надпочечники) или системами (иммунокомпетентная, агрегатного состояния крови, регуляции гемодинамики).

Моноорганная или моносистемная недостаточность в ходе реализации эндотоксикоза закономерно переходит в стадию полиорганной (полисистемной) недостаточности. Иногда недостаточность одного органа или системы вызывает наступление неблагоприятного исхода. Он наступает столь быстро, что патологический процесс не успевает охватить другие органы или системы. Обычно это связано с определенными видами патологии (изолированная дыхательная недостаточность при респираторном дистресс-синдроме, острая печеночная недостаточность при заболеваниях желчевыводящих путей, надпочечниковая недостаточность при шоке или метастазах в надпочечники). Понятно, что деление недостаточности на органную или системную условно. Например, нарушение функции печени сопряжено с выходом из строя внутренних механизмов детоксикации, почечная недостаточность подразумевает недостаточность выделительной системы, а надпочечниковая — недостаточность системы кровообращения и иммунокомпетентной. Последним, как правило, прорывается гематоэнцефалический барьер и поражается головной мозг — возникает эндотоксическая энцефалопатия.

Для клиники имеет значение количество пораженных органов и систем, что позволяет в определенной степени охарактеризовать прогноз: при недостаточности одного органа или системы летальность составляет 23–40 %, двух — 53–60 %, трех и более — 73–98 %. Степень снижения функции органа определяет стратегический подход к коррекции нарушений — выбор способов стимуляции компенсаторных возможностей или временного замещения утраченной функции.

Маркеры СЭИ

В современной клинической практике к интегральным маркерам СЭИ, коррелирующим с уровнем протеолитической активности крови, относят: парамецийный тест (смешивание культуры парамеций с равным количеством плазмы. В норме гибель парамеций отмечается через 17±2 мин); определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); концентрацию средних молекул. Наибольшее внимание сейчас уделяют именно средним молекулам — олигопептидам с молекулярной массой 300–5000 Д. Концентрация средних молекул отражает уровень патологического белкового метаболизма и коррелирует с основными клиническими и биохимическими критериями СЭИ.

Кроме того, в качестве маркеров эндотоксикоза предлагается использовать определение плазменного уровня билирубина, мочевины, общего белка, альбумина, трансаминаз. Весьма эффективным является определение уровня триптофана в безбелковом фильтрате сыворотки (в норме до 10 мкг/мл, при легкой степени СЭИ ТБФ увеличивается до 20, средней степени — 20–30, тяжелой — больше 30), кардиотоксического индекса (КТИ, в норме — 100 %, при легкой степени < 20 %, средней 20–30 % и при тяжелой — >30 %), коэффициента альбумин/фибриноген (при СЭИ — снижается), лейкоцитарного индекса интоксикации — ЛИИ (в норме — 0,9, при СЭИ растет), а также индекса Фишера. Последний представляет собой соотношение сумм концентраций свободных аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина и изолейцина) к сумме концентраций свободных ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина). Индекс Фишера является одним из чувствительных критериев тяжести метаболических расстройств. Его снижение отражает прогрессирующее торможение внутриклеточного метаболизма (в норме — 3,0+0,5).

где м — процент миелоцитов, ю — юных (миелоцитов), п — палочкоядерных, с — сегментоядерных, n — плазматических, л — лимфоцитов, мо — моноцитов, э — эозинофилов в формуле крови, 1,2,3,4 — коэффициенты.

Принципы и некоторые методы дезинтоксикационной терапии

Главная цель дезинтоксикационной терапии — уменьшение вредного воздействия токсических веществ на организм (дезинтоксикационные мероприятия входят в общую программу лечения основного заболевания). Основным принципом дезинтоксикационной терапии считается максимально возможное ее приближение во времени к действию на организм этиологического фактора.

Второй принцип дезинтоксикационной терапии — зависимость ее от особенностей течения патологического процесса, строгий учет механизма действия средств и методов дезинтоксикации. Третий принцип — комплексное применение средств и методов дезинтоксикации. Следует учитывать многообразие токсических факторов, вызывающих СЭИ, и отсутствие, как правило, строго специфичных для отдельных видов патологии токсических веществ. Четвертым принципом (весьма важным) нужно считать целесообразность выведения из организма токсических веществ, находящихся не только в циркулирующей крови, но и в межклеточных пространствах, фиксированных на поверхности клеточных мембран, растворенных в жидкости внутриклеточного сектора.

Задачами дезинтоксикационной терапии являются:

1) уменьшение концентрации токсических веществ в жидкостных секторах организма;

2) инактивация токсических веществ, их связывание и ускорение транспорта к органам физиологической дезинтоксикации;

3) выведение токсических веществ из организма.

Не вызывает сомнений, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта: радикальное хирургическое вмешательство, максимально возможное его отграничение и эффективное дренирование и т.д. Однако при тяжелом эндотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие все больше порочных кругов, способствуют прогрессированию эндогенной интоксикации даже при полностью устраненном первичном источнике.

Методы усиления дезинтоксикационных систем организма