Первичные открытоугольные глаукомы

Эта группа включает несколько нозологических форм первичны глауком. Механизм нарушения оттока водянистой влаги общий для всех форм первичных открытоугольных глауком и связан с развитием трабекулопатии и функционального каналикулярного блока. Развитие трабекулопатии обусловлено возрастными изменениям и/или (псевдо) эксфолиативным синдромом или синдромом пигментной дисперсии. Изменение гидродинамики глаза приводит к повышению внутриглазного давления выше толерантного уровня и развития атрофии диска зрительного нерва по глаукомному типу.
Различные виды открытоугольной глаукомы имеют некоторые особенности патогенеза.
Простая первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) возникает в возрасте старше 35 лет, патогенез связан с развитием трабекулопатии и функционального блока шлеммова канала. По данным А.П. Нестерова (1995), определенную роль в развитии этого вида глауком играют осо–бенности анатомического строения глаза: слабое развитие склераль–ной шпоры и цилиарной мышцы, заднее прикрепление волокон этой мышцы к склере, переднее положение шлеммова канала, малый угол его наклона к передней камере.
Факторы риска в развитии ПОУГ:
• уровень внутриглазного давления;
• возраст;
• нарушение гемодинамики;
• метаболические нарушения;
• цитотоксические воздействия;
• нарушение экстрацеллюлярного матрикса.

Клиническая картина. Течение заболевания, как правило, бессим–птомное с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов перед глазами, астенопические жалобы. При тонометрии внутриглаз–ное давление выше статистической нормы на одном или двух глазах, разница внутриглазного давления на двух глазах больше 5 мм рт. ст., разница между уровнем ВГД при утреннем и вечернем измерения больше 5 мм рт. ст. Желательно проводить тонометрию в положении больного сидя и лежа. При биомикроскопии в переднем отделе глаза выявляются микрососудистые изменения в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагии, зернистого тока крови, «симптом кобры»), диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы. При гониоскопии выявляют симптомы уплотне–ния зоны трабекулы, экзогенную пигментацию, заполнение шлеммова канала кровью). При офтальмоскопии наблюдают истончение и сгла–женность слоя нервных волокон в перипапилярной зоне, развития ГОН, полосчатые гемморагии на диске зрительного нерва или рядом с ним).
При тонографии обнаруживается снижение коэффициента легко–сти оттока до 0,1—0,2 ммЗ / мин на 1 мм рт. ст.).
При исследовании поля зрения определяются парацентральные скотомы в зоне Бьерума, сужение границ преимущественно в верх–не– и/или нижненосовых сегментах.
Дифференциальную диагностику проводят с глаукомой нормаль–ного давления и офтальмогипертензией.
Эксфолиативная открытоугольная глаукома связана с (псевдо) эксфолиативным синдромом. Развивается в пожилом или старческом воз–расте. Проявляется отложением эксфолиативного материала в пере–днем сегменте глаза и развитием трабекулопатии и функционального блока шлеммова канала. Возможно развитие псевдоэксфолиативного синдрома без глаукомы. Эксфолиативная открытоугольная глаукома протекает более тяжело, чем ПОУГ.
Клиническая картина. Заболевание возникает у лиц старше 50 лет. Сначала может поражаться один глаз. Затем через некоторое время заболевание развивается в другом глазу. Редко возможно одностороннее поражение. При биомикроскопии выявляется отложение эксфолиатив–ного материала (в виде мелких сероватых чешуек) по краю зрачка, что приводит к постепенному исчезновению пигментной каймы на передней капсуле хрусталика, задней поверхности роговицы. При гониоскопии эксфолиативный материал обнаруживается в трабекулярной зоне.
Пигментная глаукома развивается в молодом и среднем возрасте у лиц с синдромом пигментной дисперсии. Может сочетаться с прос–той формой ПОУГ. Бывает спонтанная стабилизация глаукомного процесса. Возможно развитие синдрома пигментной дисперсии без глаукомы.
Клиническая картина. Заболевают преимущественно мужчины (77—90%) в возрасте от 15 до 68 лет. Средний возраст дебюта заболева–ния для мужчин 34 года, для женщин 49 лет. Чаще возникают жалобы на появление радужных кругов, затуманивание зрения.
При биомикроскопии выявляются депигментация радужки и отложение пигмента на разных структурах переднего отдела глаза.
Глаукома с нормальным давлением (глаукома псевдонормального дав–ления по В.В. Волкову). Эту форму глаукомы традиционно называли глаукомой с низким давлением. Однако в последнее время для обоз–начения этого вида глаукомы чаще используется термин «глаукома с нормальным давлением».
Данные о распространенности глаукомы с нормальным давле–нием в мире значительно варьируют. Существование такой глауко–мы большинство офтальмологов отрицали, до сих пор сохраняются диагностические трудности. Однако, как показывают последние исследования, глаукома с нормальным давлением составляет 40% (в Европейских странах), а по некоторым данным, 60% (в Японии) всех случаев ПОУГ.
Клиническая картина. Заболевание возникает в возрасте старше 35 лет. Однако дебют заболевания, как правило, происходит на 10 лет позже, чем при ПОУГ. Чаще заболевание развивается у женщин. Сначала заболевание возникает обычно в левом глазу, а затем при–знаки патологии выявляются в правом глазу. Внутриглазное давление при традиционных способах измерения находится в пределах статис–тической нормы. Однако у больных с этой формой глаукомы возмож–ны подъемы офтальмотонуса в течение суток, которые не фиксиру–ются при традиционной суточной тонометрии. Давление может резко изменяться при изменении положения тела. Можно выявить подъемы офтальмотонуса в анамнезе, а при дальнейшем наблюдении внутриг–лазное давление может находиться в пределах нормы. Кроме того, у ряда пациентов с этим типом глаукомы имеется низкая толерантность зрительного нерва к подъемам внутриглазного давления или низкая индивидуальная норма офтальмотонуса.
Острые нарушения гемодинамики в организме в целом (крово–течения, гиподинамические кризы) или в диске зрительного нерва (инфаркт зрительного нерва).
Хронические нарушения обшей и местной гемодинамики.
Нарушение давления спинномозговой жидкости.
Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва (для глауко–мы с нормальным давлением более характерно появление геморрагии в зоне диска зрительного нерва) и поля зрения.
При диагностике глаукомы с нормальным давлением необходимо определение:
• сосудистого статуса (исследование реологических свойств крови, допплерография сосудов головного мозга и глазной артерии, калиброметрия сосудов сетчатки и т. д.);
• функционального состояния зрительного нерва и сетчатки (двух-вариабельная квантативная периметрия, исследование централь–ного поля зрения, электрофизиологического исследования);
• топографии диска зрительного нерва (сканирующая лазерная офтальмоскопия и другие методы);
• динамики внутриглазного давления в течение дня, при измене–нии положения тела и т. д.;
• функциональные пробы на водяных венах и т. д.
Дифференциальную диагностику пои глаукоме с нормальным дав–лением проводят с ПОУГ с повышенным внутриглазным давлением, другими заболеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии (миопия, ишемическая нейропатия и т. д.).

Общие принципы терапии первичных открытоугольных глауком
Механизмы развития глаукомы имеют две точки приложения – УПК, поражение структур которого приводит к повышению внут–риглазного давления, и задний отрезок глазного яблока, изменения в котором приводят к глаукоме, оптической нейропатии и снижению зрительных функция. В лечении ПОУГ выделяют гипотензивную терапию, которая включает медикаментозное, лазерное и хирургичес–кое воздействие, и нейропротекторную терапию.
Общие принципы гипотензивной терапии. Целью гипотензивной терапии является достижение «давления цели». Однако на сегодняшний день простых и эффективных способов определения давления цели не существует. При назначении гипотензивной терапии следует учи–тывать:
• возраст больного;
• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскава–ции, прорывы к краю, цвет неврального кольца);
• состояние перипапиллярной зоны (глаукоматозная перипапиллярная атрофия, перипапиллярный склероз хориоидальных сосудов, полосчатые геморрагии);
• состояние поля зрения;
• отягощенную наследственность
• системную гипотонию или склонность к гипотоническим кри–зам, особенно ночным;
• склонность к вазоспазмам и мигреням;
• сердечно-сосудистые заболевания с расстройствами центральной гемодинамики;
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
• склонность к гипергликемии;
• нарушение реологических свойств крови;
• миопию средней и высокой степени.

Можно выделить 3 группы пациентов с разной тяжестью глаукомного процесса и разным «давлением цели»:
• больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выра–женного изменения диска зрительного нерва и перипапиллярной области, без наследственного отягощения и сопутствующей пато–логии. «Давление цели» соответствует 21—23 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению зритель–ного давления не менее чем на 20% первоначального значения;
• больные различного возраста с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности, а также больные с начальными изменениями поля зрения, но выраженными изменениями диска зрительного нерва или перипапиллярной зоны, со значимой сопутствующей патологией и наследственной отягощенностью. «Давление цели» соответствует 17—20 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазно–го давления не менее чем на 30% первоначального значения;
• больные развитой и далеко зашедшей глаукомой с выраженными изменениями в диске зрительного нерва или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и наследствен–ной отягощеностью. «Давление цели» соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазного давления не менее чем на 35—40% первоначального значения.

Гипотензивное воздействие предполагает:
• максимально эффективную медикаментозную терапию;
• лазерное воздействие;
• лазерное воздействие и медикаментозную терапию;
• непроникающую операцию;
• непроникающую операцию и медикаментозную терапию;
• традиционную проникающую фистулизирующую операцию;
• проникающую фистулизирующую операцию и медикаментоз–ную терапию.

Переход от одного вида лечения к другому осуществляется при неэффективности проводимой терапии. В ряде случае уже в начале терапии приходится прибегать к более значительному воздействию (в случае некомплаентности пациента, непереносимости лекарственной терапии, высокого внутриглазного давления и т.д.). Поэтому выбор медикаментозного воздействия следует проводить с учетом всех осо–бенностей каждого конкретного человека.

Общие принципы гипотензивной медикаментозной терапии
• Сначала назначают один из препаратов первого выбора. При неэффективности его заменяют на другой препарат первого выбо–ра или назначают комбинированную терапию (препаратом пер–вого и второго выбора или двумя препаратами первого выбора).
• В случае непереносимости или противопоказаний к терапии пре–паратами первого выбора лечение начинают с препаратов второго выбора.
• В составе комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать комбинирован–ные лекарственные формы.
• Препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не следует использовать при комбинированном лечении.

Препараты первого выбора:
• латанопрост, травопрост;
• тимолол;
• пилокарпин.

Препараты второго выбора:
• бетаксолол;
• проксодолол;
• бринзоламид;
• клонидин.
При проведении медикаментозной терапии 2—3 раза в год на 1 —2 мес терапию изменяют. Следует не только использовать препарат другой фармакологической группы, но и менять тип воздействия на гидродинамику глаза.

Общие принципы нейропротекторной терапии ПОУГ
Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давления цели».
Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) разделяют нейропротекцию на прямую, когда препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, когда нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на фак–торы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.
К прямым нейропротекторам следует отнести бетаксолол, фермен–тные антиоксиданты (супероксиддисмутаза), пептидные биорегуля–торы (ретиналамин). Препараты, оказывающие непрямое нейропро–текторное действие, можно разделить на препараты первого и второго выбора. К непрямым нейропротекторам следует отнести спазмолити–ки, ангиопротекторы, антагонисты кальция, ноотропные препараты, антигипоксанты (цитохром С), неферментативные (витамины С, Е, РР, янтарная кислота, эмоксипин, гистохром) антиоксиданты.
Препараты первого выбора показаны всегда и всем пациентам, так как они влияют на основные звенья патогенеза: сниженную адапта–цию, внутриглазные нарушения микроциркуляции, нарушение рео–логических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе на атеросклероз и метаболические нарушения.
Препараты второго выбора корректируют другие факторы риска развития глаукомы в зависимости от их выраженности и значимости.