В) Реакции, характерные для сексуальных неврозов

Выше мы уже говорили о том, что желание - общепризнанный отец мысли, а тревога - мать события, в том числе и такого события, как болезнь. По крайней мере, это относится к так называемому страху ожидания: сам по себе безвредный, преходящий симптом провоцирует соответствующую фобию, а фобия, в свою очередь, подкрепляет симптом, и, закреплённый таким образом, симптом ещё больше усиливает фобию. Заколдованный круг замыкается. Но страх ожидания существует не только в этом, общеизвестном виде, он бывает ещё и особого рода. В этом особом случае мы различаем: 1. Страх перед страхом (как мы его встречаем, главным образом, при неврозах страха) и 2. Страх перед самим собой (как он проявляется при неврозах навязчивых состояний).

При сексуальных неврозах мы тоже сталкиваемся со страхом ожидания, как и в общеизвестном, так и в особом виде. Что касается первого, то мы всегда видим, что наши пациенты-мужчины становятся неуверенными в себе из-за единственного, если не сказать случайного, отказа сексуальной функции, и тем самым, усиливают свой страх ожидания перед повторным нарушением потенции. Нередко бывает так, что часом рождения собственно сексуального невроза является тот момент, когда страх ожидания фиксирует нарушение потенции. Или, другими словами, единичный случай несостоятельности фиксируется впервые.

Если мы спросим себя, чем спровоцирован, со своей стороны, общий страх ожидания, фиксирующий нарушение потенции, то должны будем ответить: особым страхом ожидания страдающего нарушением потенции, тем страхом, который появляется, когда человек думает, что от него чего-то ждут, что от него что-то требуется. Он как раз боится того, что от него требуют какой-то работы - коитуса, и именно обязательность оказывает столь патогенное действие.

Обязательность, которой характеризуется коитус для страдающего сексуальным неврозом, исходит из трёх инстанций:

1. от партнёрши, с которой нужно совершить совокупление,

2. от ситуации, в которой должно быть совершено совокупление,

3. от самого пациента, который хочет совершить совокупление, -

причём не в последнюю очередь именно от него, потому что он это совокупление совершает чересчур для себя.

Требовательная в сексуальном отношении, «темпераментная» партнёрша внушает невротику на сексуальной почве страх, что он не сможет удовлетворить её сексуальные запросы. Не менее типичен страх такого типа и в тех случаях, когда пациент намного старше своей партнёрши: тогда он чувствует себя так, как будто к его сексуальным возможностям предъявляются повышенные требования. Если же партнёрша старше его, то он ощущает себя недостаточно опытным, полагая, что она в сексуальном отношении намного опытнее его, и боится, что она будет сравнивать его сексуальные возможности с возможностями его предшественников.

Для сексуального невротика невыносимо, если он оказывается в ситуации, которая предполагает какие-либо требования в сексуальном отношении, или, если мне будет позволено так выразиться, которая выглядит, как «Hic Rhodus, hic salta» [«Hic Rhodus, hic salta» (лат.) - «Здесь Родос - здесь прыгай».]. И получается так, что невротик обычно вынужден отказываться, когда он уж снял соответствующую гостиницу или квартиру с почасовой оплатой либо, наконец-то, получил приглашение, которое предполагает обязательность интимного контакта. Однако, тот же самый пациент при возможности совершить совокупление спонтанно, неожиданно для себя вполне справляется с этой задачей без малейших признаков функциональных нарушений.

Не только «hic» в «hic et nunc» [Hic et nunc (лат.) - здесь и сейчас.] играет свою роль: как уже было сказано, для наших пациентов с нарушениями потенции характерно «совершение коитуса для себя». Одним словом, они действуют согласно программе. Рассмотрим ситуацию в гостинице с почасовой оплатой: там действует «carpe не diem, но horam» [Carpe не diem, но horam (лат.) - пользуйся, если не днём, то часом.]. Для невротиков того типа, который мы рассматриваем, действительно, время - деньги, и эти деньги должны превратиться в наслаждение. То, что невротик такого типа инвестировал, пусть и в плату за дешёвую квартирку, то, что он куда-то вложил, - всё это непременно должно принести доход. Только он забывает, что такие вложения неприбыльны. Он ошибается в своих расчётах, ибо чем больше он заботится о наслаждении, тем недостижимее оно оказывается, - пока возможность удовольствия не уходит совсем.

Итак, перейдем к примерам из практики.

Господин В., бывший военнопленный, выяснил, что жена изменяла ему. Он отреагировал на это переживание нарушением потенции, в результате чего жена его оставила. Впоследствии импотенция прогрессировала. Женился во второй раз, но и вторая жена ему изменила, что также имело следствием прогрессирование нарушений потенции; ко всему прочему супруга требовала, чтобы пациент поддерживал с нею интимные отношения, угрожала ему в случае отказа очередной изменой и неоднократно приводила эту угрозу в исполнение. Здесь мы имеем дело, если угодно, с гиногенным нарушением потенции, которое можно сопоставить с андрогенными сексуальными нарушениями у женщин, о которых мы говорим в другом месте (имеются в виду частые случаи фригидности, обусловленные eiaculatio praecox[Eiaculatio praecox (лат.) - преждевременное семяизвержение.]).

Гиногенное нарушение потенции имеет место и в следующем случае.

Йозеф К., 44 года, безуспешно консультировался уже у десяти врачей разных специальностей. Анамнестические данные: после трёхнедельного отпуска вернулся домой, а жена (против своего обыкновения) позвала его в спальню, и этого было достаточно, чтобы у него впервые произошёл срыв потенции, который впоследствии зафиксировался, чему немало способствовало невежество супруги. После того, как жена неожиданно пренебрегла возможностью предоставить инициативу в сексуальных отношениях самому пациенту, нарушив тем самым спонтанность этих отношений и спровоцировав нарушение потенции, она начала попрекать его этими нарушениями, чем способствовала ещё более сильной их фиксации. Гиногенная импотенция стала неминуемой.

Георг С., 43-летний пациент, который что-то слышал по поводу climacterium virile [Climacterium virile (лат.) - мужской климакс.]. Жена его была беременной, и потому интимные отношения стали нерегулярными, а после родов, вообще, встал вопрос о coitus interruptus [Coitus interruptus (лат.) - прерванный половой акт.]. В венском диалекте для этого есть специальное слово, которое означает «осторожничать». И вот тот, кто осторожничает, кто должен быть настороже, перестаёт отдаваться чувствам, становится неспособным полностью отдавать себя. Тут уж нечего удивляться, если в подобном случае следствием будет нарушение эрекции, которое, в свою очередь, приводит к диспареунии у женщины. И после того, как женщина совершила ошибку, сообщив пациенту о своей неспособности получить удовольствие, этот circulus vitiosus [Circulus vitiosus (лат.) - порочный круг.] - а deux [A deux (франц.) - вдвоём.] замкнулся. Снижение мужской потенции ведёт к ослаблению женского оргазма, а это ослабление становится причиной ещё большего снижения мужской потенции (рис. 11).

Рис. 11

Во всех описанных выше случаях нарушения потенции речь шла о реактивных сексуальных неврозах, которые можно назвать особым видом психогенных нарушений потенции. Как строится терапия? Прежде всего мы должны позаботиться о том, чтобы пациент научился видеть в сексуально-невротических реакциях нечто по-человечески [Конрад Лоренц довел самок бойцовой рыбки до того, что они при спаривании не уплывали от самцов, кокетничали, и энергично плыли им навстречу. Самцы бойцовой рыбки реагировали чисто по-человечески: у них рефлекторно блокировался аппарат спаривания.] понятное. В первую очередь необходимо лишить коитус обязательного характера. Что касается ситуации, то её следует переструктурировать так, чтобы тайное отступление стало откровенным. Что касается обязательности, исходящей от самого пациента, его нужно подвигнуть к тому, чтобы он осуществлял совокупление не по программе, аограничился короткими фрагментами оставшейся нежности, чем-то вроде совместной любовной игры. Тогда коитус произойдёт сам собой, и пациент окажется перед этим fait accompli [Fait accompli (франц.) - свершившимся фактом.]. И наконец, что касается партнёрши и исходящей от неё требовательности, то здесь нам поможет простой трюк: мы попросим пациента сказать партнёрше, что ему впредь строго запретили совокупление. В действительности же, ни о каком серьёзном запрете в этом случае не идёт и речи, скорее, пациент какое-то время не должен заботиться о нём вообще, и тогда, при приближении к цели стремлений, освобождённый от давления сексуальных обязательств, которые до сих пор, до наложения мнимого запрета на коитус, предъявляла партнёрша, он будет настойчиво приставать к ней ввиду опасности быть отвергнутым именно вследствие запрета на коитус. Если такое происходит, то пациент выигрывает игру: чем решительнее его отвергают, тем большего ему удаётся добиться.[Один единственный раз мы столкнулись со сложностями: партнёрша нашего пациента настояла на коитусе, так как только в нём она видела доказательство любви. Тогда мы смогли поправить дело, велев пациенту рассказать партнерше о женских типах мадонны и девки (3. Фрейд), при этом любящие мужчины реагируют на женщин-мадонн импотенцией, поскольку в отношении этих женщин они чувствуют не похоть, а высокую любовь. С этого момента жена нашего пациента видела доказательство любви в нарушениях потенции, а сама потенция восстановилась в мгновение ока.]

Особую статью представляет собой eiaculatio praecox. Уже известно о существовании физиологически обусловленной склонности к eiaculatio praecox, поскольку она встречается и при нерегулярных половых связях, и у мужчин, живущих нормальной половой жизнью. Эта неприятность становится обычным делом, как только появляется реактивный страх ожидания. С точки зрения терапии, в подобных случаях рекомендуется форсировать coitus repetitus, пускай даже и при помощи соответствующих стимулирующих лекарственных средств (отсюда ясно, какой серьёзной ошибкой было бы назначение в таких случаях седативных препаратов). Если при помощи coitus repetitus удастся наладить, по крайней мере, относительную задержку эякуляции, а благодаря целенаправленной медикаментозной терапии и скрытой или вербальной суггестии устранить ускоренное срабатывание рефлекса, то страх ожидания становится беспочвенным.

Для пациентов с eiaculatio praecox главное - избавиться от спермы и сбросить напряжение. Одним словом, речь идёт о свободе неудовольствия, то есть о негативном удовольствии от такого освобождения. Под этим подразумевается, что пациент придаёт большое значение восстановлению душевного состояния. Таким образом, пациент с eiaculatio praecox ориентирован на состояние, а не на объект, причём объект чего-то такого, как любовь, даже не рассматривается. А что такое объект любви? Личность партнёра, ибо любить - значит говорить ему Ты (то есть видеть в нём Личность) и при этом говорить ему Да. В соответствии с этим сексуальность пациента с eiaculatio praecox -это сексуальность, которая «не принимает во внимание личность» партнёра.

При eiaculatio praecox игнорируется личность, или объект страсти, если воспользоваться психоаналитической терминологией. Тогда как мастурбация не видит цели страсти: мастурбация означает, по выражению Молля (A. Moll), отказ от контректации. Мастурбирующего интересует только детумесценция. В этом случае сексуальность лишается всякой интенциональности. Любовь представляет собой интенциональность в чистом виде. Здесь же речь идёт об отказе от какого бы то ни было отношения одной личности к другой, от отношения Я к Ты. Так с антропологической точки зрения можно понять «похмелье» post masturbationem.

Выше было сказано, что в случае больного с eiaculatio praecox вопрос заключается в свободе неудовольствия, в негативном удовольствии. Соответственно этому при нарушении потенции речь идёт о позитивном удовольствии. Однако, как мы и сказали, именно потому, что пациент озабочен удовольствием, оно от него ускользает. Одним словом, основной принцип пациентов с нарушением потенции - принцип удовольствия. Однако, он сам себя крушит, сам у себя встаёт на пути. Наслаждение относится к тем вещам, которые всегда должны быть следствием и никогда не могут быть целью;к подобным вещам относится и сон, о котором Дюбуа (Dubois) сказал, что он подобен голубке, которая улетает именно тогда, когда за ней гонятся. Наслаждение -результат, который не любит, чтобы за ними «гонялись». Как-то Кьеркегор сказал, что двери, ведущие к счастью, открываются наружу и захлопываются перед каждым, кто пытается до счастья добраться. Мы можем сказать: охота за счастьем способна его только спугнуть, борьба за удовольствие - гонит его прочь. В особенности это касается сексуальных невротиков, которые гоняются за счастьем и охотятся за удовольствием. Борьба за наслаждение -характерная черта типичной сексуально-невротической реакции. Здесь мы имеем дело с форсированным намерением получить сексуальное наслаждение и добиться оргазма.

При сексуальных неврозах к форсированной интенции присоединяется форсированная рефлексия, и обе они играют патогенную роль -как избыток внимания, так и излишек намерения. Пациент наблюдает за самим собой, не уделяя внимания партнерше, он, вообще, не дарит ей ни грамма внимания, он не дарит ей самого себя, - и всё это наносит ущерб потенции и оргазму. Речь здесь идёт о гиперрефлексии, как мы её называем.

И вот конкретный случай. Фройляйн С. обратилась к нам по поводу своей фригидности. В детстве пациентка была изнасилована своим собственным отцом. Интуитивно мы повели себя так, как будто никакой психосексуальной травмы никогда не было. Мы просто спросили пациентку, предполагала ли она, что инцест нанесёт ей вред, и пациентка подтвердила наше предположение, к тому же она была под влиянием популярной книжки, содержание которой представляло собой вульгарную интерпретацию психоанализа. «Это должно отомстить», — таково было убеждение пациентки. Одним словом, налицо оказался библиогенный страх ожидания. Тиски страха ожидания сжимали пациентку всякий раз, когда у них с партнёром доходило до интимной близости. Она была «на страже», её внимание раздваивалось между партнёром и самой собою. Всё это должно было помешать оргазму, ибо в какой мере сексуальному акту уделяется внимание, в той мере человек становится неспособным отдаваться чувствам, другими словами, внимание фокусируется не на объекте любви, а на самом половом акте. В случае нашей пациентки библиогенный страх ожидания способствовал не только форсированию рефлексии, но и более того - он способствовал форсированию намерения получить сексуальное наслаждение, форсированию стремления к оргазму, ибо пациентка хотела, наконец, хоть однажды утвердиться в своей женственности и доказать её. Иногда говорят о библиотерапевтическом воздействии, в нашем же случае попытка аутобиблиотерапии привела к неврозу. В процессе терапии на прицел были взяты, соответственно, форсированная интенция и форсированная рефлексия. В этом смысле, воспользовавшись процитированным сравнением Дюбуа, мы пояснили пациентке, что то, что верно для сна в одиночку, не теряет своей актуальности и для сна вдвоём. «Именно сон, - сказали мы ей, - и есть счастье любви, к которому Вы так судорожно и решительно стремились, счастье любви похоже на птичку, которая вспархивает в ту минуту, едва вы пытаетесь схватить её руками. Не думайте об оргазме, и чем меньше вы будете о нём беспокоиться, тем скорее и раньше он сам собой наладится». Abstinendo obtinere [Abstinendo obtinere (лат.) - отрекаясь, получить.] гласит девиз одного монашеского ордена, и, как бы кощунственно это ни звучало, нельзя было устоять перед соблазном порекомендовать нашей пациентке следовать этим мудрым словам даже там, где речь идёт о скромном счастье земной любви. Потому я сказал пациентке, что в настоящее время у меня нет времени серьёзно заняться лечением и назначил ей встречу через два месяца. До того момента ей не следовало беспокоиться о своей способности или неспособности пережить оргазм, так как об этом пойдёт речь потом, в рамках лечения; она лишь должна во время интимной близости сосредоточить всё своё внимание на партнёре. Дальнейший ход дела подтвердил мою правоту. Всё произошло, как я и ожидал. Пациентка пришла снова спустя не два месяца, а два дня, причём уже выздоровевшей. Простого переключения внимания с себя самой, со своей собственной способности или неспособности к оргазму (то есть дерефлексия) и полной, ничем не скованной самоотдачи партнёру оказалось достаточно, чтобы впервые пережить оргазм.

В дополнение к вышесказанному случаю хочу привести два «мужских» примера.

Один из наших пациентов, обратившийся к нам с жалобами на нарушение потенции, сообщил следующую подробность анамнеза. Он был в Париже и отправился вместе с товарищами по учёбе в ночной ресторан. И когда они, как зачарованные смотрели на сцену, где выступали обнажённые танцовщицы, он с горечью обнаружил, что у него это зрелище не вызвало эрекции. Согласно нашему предположению, выяснилось, что пациент не смотрел на сцену, а был озабочен только своей эрекцией.

Доктор Герман Н., 24 пет, женился три недели назад и оказался импотентом. До брака у него не было никаких сексуальных контактов с женой. Импровизированные сексуальные акты всегда удавались. Самый первый интимный контакт вообще не удался. «Я наблюдал тогда только за собой, как будет с эрекцией - нормально или нет. Потом возбуждение совсем прошло, потому что я наблюдал за собой».

Патогенез реактивных сексуальных неврозов не в последнюю очередь заключается в том, что сексуальность превращается всего лишь в средство достижения цели. Это проливает свет не только на необходимые терапевтические меры, но и на возможности профилактики. Главный вывод из всего сказанного: чрезвычайно опасно превращать интимную жизнь в учебник по сексуальным техникам.

Сексуальный невротик денатурирует сексуальность, сводя её к средству получения удовольствия. Тогда как в действительности сексуальность является средством выражения, причём средством выражения именно любовного стремления. И в той мере, в какой невротик вырывает интимную жизнь из целостности любовного бытия, в той мере, в какой он разлагает интимную жизнь на составляющие и изолирует её от всего остального, - именно в такой мере теряет он ту непосредственность, ту непринужденность, - всё то, что является условием и предпосылкой нормального отправления сексуальной функции, всё то, к чему стремится сексуальный невротик.

Человеческая сексуальность - это всегда больше, чем просто сексуальность, потому что она является выражением любовного стремления. А если не является, то не может быть и полного сексуального удовлетворения. Маслоу заметил однажды: «Люди, которые не могут любить, никогда не узнают того сексуального трепета, который знаком тем, кто любить умеет». Даже если не было бы других причин, мы должны были бы выступить в интересах величайшего из возможных удовольствий за то, что человеческий потенциал, присущий сексуальности, исчерпывает себя, чтобы воплотиться в возможность, в любовь, в самое интимное и глубоко личное отношение между людьми.

Сопоставление 20 000 ответов на 101 вопрос, заданный американским журналом «Психология сегодня» («Psychology Today»), показывает, насколько прав был Маслоу. Из этих ответов следует, что среди факторов, способствующих достижению максимального уровня потенции и оргазма, самым важным является «романтичность» (которая сводится к влюблённости, предшествующей любви).

Сексуальность, само собой разумеется, - не изначально человеческое свойство. Она представляет собой нечто общее для человека и других живых существ. Скорее, можно сказать, что человеческая сексуальность становится более или менее человеческой, более или менее очеловеченной. Действительно, сексуальное развитие и созревание проходит ряд последовательных этапов, из которых выкристаллизовываются три стадии.

Как известно, Фрейд ввёл различие между объектом страсти и целью страсти. На ступени неполного созревания человеческая сексуальность преследует только цель страсти, то есть освобождение от напряжения и возбуждения, независимо от способа, которым это освобождение достигается. Мастурбация - один из таких способов. Если целью страсти становятся интимные отношения и при этом в них вовлекается объект страсти, то это означает достижение ступени полового созревания. Соответственно этому мы считаем, что человек, который использует другого человека только с целью освободиться от возбуждения и напряжения, на самом деле превращает интимные отношения в акт мастурбации. Наши пациенты обычно говорят об «сканировании при женщине». И, по нашему мнению, зрелость достигается только тогда, когда один человек рассматривает другого не как средство достижения цели, не как объект, но как субъекта этих отношений. На зрелой ступени отношения осуществляются в человеческой плоскости, из соположенности рождается совместность, в рамках которой один партнёр постигает другого в его человечности. Если один постигает другого не только в его человечности, но в его единственности и неповторимости, то тогда совместность превращается в любовь.

Тот, кто не поднялся на ступень зрелой человеческой сексуальности, а застрял на стадии недозрелости, тот оказывается не в состоянии увидеть в партнёре единственного и неповторимого субъекта, одним словом, - личность. Но не только в направленности на личность партнёра можно рассматривать профилактику сексуальных неврозов. Возможная «персонификация» сексуальности очень желательна, она может идти и в направлении собственной личности. Нормальное сексуальное развитие и созревание человека происходит за счёт усиленной интеграции сексуальности в общую структуру собственной личности. Отсюда становится понятно, что любая изоляция сексуальности, наоборот, идёт вразрез с общей тенденцией к интеграции и способствует развитию невротических тенденций. Дезинтеграция сексуальности, выбрасывание её из личностных и межличностных транссексуальных отношений означает, одним словом, регресс.

Ятрогенные неврозы

Ятрогенные неврозы образуют, так сказать, подгруппу реактивных неврозов. Ятрогенными мы называем те (преимущественно невротические) болезненные состояния, при которых впоследствии выясняется, что никто иной как врач создал ситуацию, сыгравшую патогенную роль. Этот патогенез, обусловленный общением с врачом, также, в сущности, базируется на страхе ожидания, по крайней мере, сказанное справедливо для случаев, когда только страх ожидания фиксирует соответствующий симптом. Выше мы цитировали слова Рузвельта, произнесённые совсем по другому поводу, но которые сохраняют свою актуальность и для данного случая: «Мы ничего не должны так бояться, как самого страха». И мы вряд ли мы можем чего-то так бояться, как врачей, которые достигли небывалого мастерства в разведении ятрогенных неврозов посредством необдуманных или бездумных высказываний в адрес пациентов, в результате чего мы с полным правом можем говорить о ятрогениях.

Обратившись теперь к проблеме профилактики ятрогенных неврозов, можно сказать, что она должна начинаться ещё в момент сбора анамнеза. Прежде всего нужно дать пациенту возможность выговориться и испытать благотворное действие, каким обладает эта возможность сама по себе: она позволяет пациенту объективировать симптом и одновременно, самому дистанцироваться от симптома.

Не менее основательно, чем к сбору анамнеза, нужно подходить и к определению состояния пациента: обследование должно быть демонстративно обстоятельным, его точность необходимо показать пациенту заранее. Мы ни в коем случае не должны недооценивать жалобы пациента и представлять их как результат нервозности, надуманности и внушения. Нечаянно может возникнуть впечатление, как будто резкие выражения обусловлены недовольством по поводу утомительного обследования, давшего отрицательный результат, подобное недовольство врач выплёскивает на больного, которого считает «отработанным», и вешает на него ярлык истерика. Однако любой пациент идентифицирует истерию с симуляцией и воспринимает данное заключение как личное оскорбление. При жалобах, для которых нет никаких органических причин, что доказано обследованием, мы стараемся разъяснить пациенту следующее: «Вы ничего себе не придумали, то, что вы ощущаете, вы ощущаете на самом деле, и я даже не хотел бы вас ни от чего отговаривать. К счастью, у вас нет никакого органического заболевания. Состояние, в которым вы находитесь, неприятно, но безопасно, и это лучше, чем если бы было наоборот». Если, недооценив жалобы пациента, мы вызываем с его стороны реакцию протеста, то вышеописанным способом нам удаётся отвлечь его внимание от субъективного симптома. Как часто возможное исцеление зависит от устранения самого симптома гораздо меньше, чем от переключения внимания, фиксация которого (в том числе и ятрогенная), вообще говоря, является патогенной.

Нужно не только позволить пациенту выговориться, нужно говорить самому и предоставлять такую возможность пациенту. И ещё нужно говорить понятным языком, переводя на доступный пациенту язык специальные термины и выражения. Я знаю случай одной пациентки, которая торжественно клялась, что сама точно знает, чем она больна -она страдает corpulmo [Corpulmo (лат.) - ожирение.], так она прочитала на одном заключении, - но не заметила всего лишь приписку «о. В.» (то есть - «без диагноза»).

И наконец, нужно не только говорить, но и при известных обстоятельствах молчать. Правда, искусство психотерапии в шутку называют искусством болтовни, но и психотерапевт, и врач общей практики должны уметь держать язык за зубами. Ни в коем случае нельзя действовать по принципу: «Где бессилен диагност, там поставим мы невроз». Наряду с требованием не ставить диагноз «невроз» per exclusionem [Per exclusionem (лат.) - методом исключения.], есть и ещё одно: нельзя ставить диагноз ex juvantibus [Ex juvantibus (лат.) - на основании того, что помогает.]. Среди множества подобных случаев я знаю пример одной пациентки, которая жаловалась на боли, при этом её жалобы явно носили печать истерии. Инъекция физиологического раствора поваренной соли (в этом случае я бы назвал его «психологическим раствором поваренной соли») дала предполагаемый эффект. Несмотря на это было назначено рентгеновское исследование, и оно показало наличие раковых метастаз.

Никогда не следует ставить диагноз a tout prix [A tout prix (франц.) - любой ценой.], ибо именно такие вынужденные диагнозы очень часто оказывают невротизирующее действие. Здесь достаточно сослаться на соответствующее замечание Крауса (Karl Kraus), который говорил: «Одно из самых распространённых заболеваний - это диагноз».

Но и молчание, при известных обстоятельствах, может оказаться таким же вредным, как и излишняя болтовня. Скажем, когда врач всё делает в полной тайне, с благими намерениями, обходя молчанием негативное заключение. Больной тогда не знает точно, что с ним и склоняется к тому, чтобы вообразить себе самое худшее. Поэтому рекомендуется даже негативные результаты обследования сообщать пациенту честно.

И психиатры в деле формирования ятрогений - не исключение, а, скорее, находятся на первом месте. Задумаемся, однако, над тем, что среди ятрогенных фобий есть и психотофобия, и что она распространяется тем шире, чем реже её признают. При всём при том существуют характеры, склонные к неврозу навязчивостей и реагирующие на свои болезненные переживания как раз психотофобией, поэтому лечащий врач не должен давать ей пищи, напротив, он должен принять все необходимые меры, направленные против психотофобии. И одной из таких мер является предупреждение пациента о том, что именно при неврозе навязчивых состояний существует известный иммунитет против психотических заболеваний.

Гертруда X., 25 лет. Студентка мединститута и супруга врача. Сопутствующий ятрогенный псевдоневроз с признаками агарофобии, впоследствии психото- и криминофобии. Тяжелейший страх перед открытым пространством и тремор. Потеря веса — 15 кг за последние полгода. GU + 31 %. Рассказывает, что после того, как она посетила психиатра, появились все остальные фобии: «Дамоклов меч начинающегося сумасшествия повис над моей жизнью. Я пыталась примириться с этим, то есть с шизофренией. Я лишь случайно спросила мужа: "Что происходит с шизофрениками, должны ли они подолгу жить в сумасшедшем доме?" Он ответил, что только в тех случаях, когда они общественно опасны. И у меня внутри появился смертельный страх перед самой собой, страх, что я стану общественно опасной. Я стала бояться даже смотреть на какой-нибудь нож или молоток из явственного опасения, что могу вдруг из-за помешательства превратиться в убийцу. Я уже видела себя на всю жизнь заточенной в камеру, разлученной со своими малютками, которые, возможно, уже носят и в себе этот ужасный конец».

Со времён Хауга мы знаем, что усиленное самонаблюдение в конце концов может приводить к таким ненормальным явлениям, как, например, деперсонализация, которые ещё больше усиливает психотофобию. Склонность к гипертрофированному самонаблюдению сама по себе необязательно бывает патологичной, скорее всего она, например, в пубертате, предопределена физиологически, но бывает и обусловленной профессионально, к примеру, у изучающих психологию и психиатрию. Сбивающие с толку разговоры о расщеплении сознания, о шизофрении [Термин «помешательство с расщеплением» обязан своим возникновением старой ассоциативной психологии, под влиянием которой Евгений Блейлер увидел при шизофрении самостоятельность, то есть расщепление ассоциативных комплексов. То, что это психическое заболевание сопровождается действительным расщеплением личности, или, что именно в этом и состоит его суть, никоим образом не доказано.], о расщеплении личности и т. п. заставляют смотреть на это, как на «привидения» в смысле одноимённой пьесы Ибсена. Так, однажды студентка факультета психологии спросила меня, не может ли быть такого, что у её брата, на самом деле заболевшего шизофренией, причиной заболевания стала черепно-мозговая травма, полученная еще в детстве: во время потасовки один школьник ударил брата по голове чертёжной доской, возможно, он, тем самым и расщепил личность брата.

То же самое касается терапии: никакой терапии «a tout prix. Никакой терапии ut aliquid fiori videatur [Ut aliquid fiori videatur - (лат.) чтобы больному казалось, что для него что-то делают.]. В этом смысле ненужное физикальное или локальное лечение вносит свой вклад в то, чтобы только сильнее зафиксировать невротические симптомы. Мне известна история одной пациентки из Швейцарии, которая физически была совершенно здорова, однако целый год лечилась у психоаналитика, ибо он пугал девушку тем, что Ид, её бессознательное, иначе будет ей мстить и однажды нападёт на её сознание, захватит его врасплох и победит. Зачем ей, вообще, было подвергаться анализу? Просто потому что её очень богатая подруга как-то сказала, что ходит на анализ и ей от этого становится хорошо, поэтому и наша девушка должна была поступить точно так же.

Ганс X., 35 лет. Два года назад сразу после заболевания, протекавшего с высокой температурой, впервые испытал затруднения при ходьбе. Дважды находился на лечении в неврологическом стационаре, где в первый раз было высказано подозрение на рассеянный склероз, однако во второй раз, на фоне благоприятного терапевтического эффекта высокочастотного облучения, было высказано предположение о функциональных нарушениях. Специалист-невропатолог, у которого пациент также тогда пенился, назначил инъекции гормонов. Но без эффекта. Тем временем пациент стал лечиться у некоего знахаря. Пациент жаловался на затруднения при ходьбе, которые напоминали тяжёлый случай мышечной дистрофии Эрбшера: он мог передвигаться, вообще, только при помощи двух костылей. При этом все результаты объективного неврологического обследования были отрицательными. Пациент был продемонстрирован у меня на лекции, при этом ему пообещали, что сделают инъекцию «белка», который, как могли подтвердить слушатели, уже оказывал своё замечательное действие в других случаях. После этого пациенту медленно ввели 5 куб. см пентотала натрия (ослабленная дозировка) и спросили о его субъективных ощущениях. Он сказал, что чувствует пустоту в голове. Мы воспользовались этим, чтобы разъяснить ему: пустота в голове происходит от того, что сейчас вся «нервная сила» из головного мозга перешла в ноги и скоро он почувствует, как «жизненная сила сконцентрировалась» в ногах. Разве он этого ещё не заметил? «Да, но пока только в верхней части». Спустя несколько минут, в течение которых я занимался соответствующей, но косвенной, «скрытой» суггестией, пациент, наконец, сообщил, что «нервная сила» достигла дистальных отделов нижних конечностей. Его поставили на ноги и попросили постоять и прямо здесь, в лекционном зале, пройтись, гарантируя, что у него это получится безо всяких сложностей. И оно получилось: после некоторого колебания и суггестивного подбадривания, он пошёл без костылей совсем нормально, не пользуясь никакой опорой и, лучась радостью, бросился в объятия сопровождавшей его жены. Пациент попрощался с нами и поблагодарил за «чудесное исцеление» коллегу, который сделал ему инъекцию.

Несколько слов в заключение по поводу терапии ятрогенных неврозов: она строится на том, чтобы разъяснить пациенту, как подчёркивалось выше, то, какую роль в возникновении заболевания играет страх ожидания и какое значение имеет усиленное самонаблюдение, способное нарушить работу всех автоматически регулируемых функций. Если просто обращать внимание на что-то, при этом усиленно наблюдая за собой, то уже одно это может сделать осознанными неосознаваемые (подпороговые) в норме ощущения.

В конце концов, любые разъяснения в этом направлении оказывают психотерапевтическое воздействие, если мы при этом используем возможность сказать пациенту, насколько по-человечески понятен сам по себе патогенный механизм страха ожидания, лежащий в основе его ятрогенно-невротических жалоб, что этот механизм представляет собой нечто сугубо человеческое и не может считаться чем-то болезненным. В таком случае пациент перестаёт чувствовать себя заклеймённым, и все ятрогенные страхи оказываются лишёнными какой-либо почвы.