Принципы гештальт-терапии боли

"Нет ничего более тяжкого, чем сочувствие. Даже собственная боль не столь тяжела, как боль сочувствия к кому-то, ради кого-то, боль многажды помноженная фантазией, продолженная сотней подголосков" (М. Кундера, "Невыносимая легкость бытия" (с.43) Азбука-пресс, 2002) В пределах основной общей цели помощи людям с суицидальными тенденциями, направленной на спасение их жизней, Э. Шнейдман (23) выделяет три основные цели психотерапии суицидальных клиентов: снижение интенсивности психической боли, расширение возможностей осознавания и ослабление эмоционального напряжения. Кроме того, он описывает две стадии терапевтического процесса: на первой стадии подбор и реализация терапевтических подходов осуществляются в соответствии с индивидуальным спектром психологических потребностей клиента. На второй стадии происходит пересмотр и изменение тех психологических потребностей, которые наиболее угрожают жизни. Для стимуляции процесса терапии используются приемы, которые Э. Шнейдман называет маневрами: они позволяют создать некоторый предварительный шаблон, который учитывает спектр психологических потребностей данного человека, причиняющих душевную боль и толкающих к самоубийству.

К настоящему времени в контролируемых исследованиях установлена эффективность двух психотерапевтических подходов у клиентов с суицидальными тенденциями: когнитивно-бихевиоральной терапии, в частности, сосредоточенной на решении проблем, и диалектической бихевиоральной терапии (34,39,40,42). Подтвержденные данные об эффективности иных направлений психотерапии суицидентов пока отсутствуют, однако изучение факторов, связанных с суицидальными попытками, показывает, что необходимы дальнейшие исследования в отношении, например, интерперсональной психотерапии (35,41) и гештальт-терапии, которые могут оказаться эффективными способами воздействия.

Возможности гештальт-терапии вполне удовлетворяют целям психотерапии суицидальных клиентов, которые сформулированы Э. Шнейдманом, однако, в литературе отсутствует какое-либо систематическое описание ее использования для этой категории клиентов. Основные направления феноменологической работы: 1) коррекцию феноменов актуального суицидального вектора данного клиента и 2) терапевтическую реконструкцию боли в истории жизни (проживание основных фрустрированных мета-потребностей).

Коррекция феноменов актуального суицидального вектора. Терапевтическая помощь "интроективным" клиентам состоит в работе над появлением чувства, что собственный выбор является вполне возможным, и усилением осознавания различий между "я" и "ты" (14). В результате возникает чувство "я", которое способствует освобождению от неассимилировавшихся интроектов, в частности, связанных с саморазрушением. Нередко эти клиенты оказываются не только фанатиками по части получения советов, но и жертвами в отношении прожитой жизни. Одновременно им свойственны нетерпение, жадность и леность: нетерпение заставляет их незамедлительно "проглатывать" советы, лень препятствует выполнению клиентской работы, требующей усилий, а жадность обусловливает стремление к получению как можно большего за краткий промежуток времени. Если в ходе терапии человек перестает воспринимать свое существование как нечто заданное извне или неизменное и начнет проявлять интерес к самостоятельному воссозданию своей жизни, то этот опыт может стать ключевым пунктом для его самоопределения и коррекции суицидальной интроекции.

Среди терапевтических тем для исследования наиболее эффективными являются работа со значимыми утратами и чувством стыда. Исследование утраты) позволяет рассмотреть тему смерти (в том числе и суицидальных намерений самого клиента), заново пережить горе, выразить соответствующие эмоции, уменьшить интенсивность психической боли и начать поиск ресурсов для интеграции утраты. Работа с болью как ценностью позволяет решить, как ее определяет Ф. Е. Василюк (7), задачу памятования психической боли с последующей интеграцией раздвоенного жизненного мира, восстановления связи времен, что ведет к исчезновению боли. Следуя логике его новой парадигмы переживания горя, можно сказать, что именно психическая боль не впускает настоящее в прошлое, она рвет связь времен, и "психологическое, субъективное чувство реальности, чувство "здесь-и-теперь" застревает в этом "до", объективном прошлом, а настоящее со всеми его событиями проходит мимо, не получая от сознания, признания его реальности" (7, с.21). Например, этим объясняются реакции отказа, возникающие при заполнении дескриптивных частей шкал оценки психической боли.

Стыд является источником многих сложных внутренних состояний, связанных с саморазрушением: депрессии, отчуждения, самообвинения и фатального одиночества. У суицидальных клиентов он чаще всего принимает форму "инроецированного" (49), "токсического" (5) или "скрытого" (17) и проявляется в виде волн, спиралей или кругов (циклов) стыда (16,49), которые время от времени воссоздают компульсивные стереотипы саморазрушения. Г. Вилер пишет: "Если стыд превращается в хронический и непереносимый, то я начинаю чувствовать, что мир, в котором живу - это "не мой мир", я не родился в нем и для него, он не создан для меня, и в нем нет подходящего места для человека с моим внутренним миром и опытом" (49, с.228). "Токсический" стыд останавливает естественную саморегуляцию организма и оказывает подавляющее воздействие на личность. Человек уверен в своей уродливости и ущербности и стремится исчезнуть "с лица земли" (часто вполне реальным образом) или относится к себе с "непрощающим" презрением. Все описанное может обусловить возникновение депрессии. Кроме того, стыд, отрицаемый клиентом, а также гнев или депрессия могут являться показателями "скрытого" стыда. Феноменологическое исследование стыда приводит к коррекции установок абсолютной бесполезности или "плохости", уменьшению психической боли и способствует повышению самооценки.

Терапевтическая помощь в осознавании проекций прежде всего направлена на установление и всемерное поддержание отношений доверия, которые оказываются серьезно нарушенными, что приводит к одиночеству суицидента. В самом общем виде терапевтическая поддержка состоит в обращении внимания на реальное существование шанса выхода за пределы порой грандиозной системы проекций, обусловливающей суицидальное поведение, и несомненное принятие и одобрение соответствующего действия значимым окружением. Эксперименты заключаются в возвращении клиенту шаг за шагом отчужденной части его чувств, мыслей, желаний и ценностей. Они могут быть основаны на гештальт-терапевтическом диалоге (в индивидуальной работе), реальном взаимодействии с группой или психодраматических эпизодах. Экспериментирование восстанавливает причастность к жизни, чувство целостности и стимулирует энергию изменений. Среди терапевтических тем сохраняет свою актуальность тема стыда, который у "проективных" клиентов преимущественно является "скрытым". Возможна феноменологическая работа с темами атомического одиночества, зависти или гнева.

Практика работы с суицидальными клиентами показывает, что, учитывая тесную взаимосвязь механизмов интроекции и проекции, нередко приходится сталкиваться с их сочетанием, которое усиливает внутреннюю несвободу, внешнюю скованность клиента и ведет к утрате идентичности в саморазрушающем поведении.

Терапевтическая помощь при ретрофлексии включает тщательное соблюдение баланса фрустрации (побуждения к действию) и поддержки (преодоления настороженности) клиента, склонного к депрессии и наполненного энергией саморазрушения. Как отмечает Ж.-М.Робин: "Самоубийство - высшая форма ретрофлексии, субъект убивает себя самого вместо того, чтобы убить того, кто заставил его страдать" (18, с.49). Важным направлением терапевтической работы становятся телесно-ориентированные эксперименты: привлечение внимания к позе, жестам, движениям или дыханию, что позволяет осознать невыносимое напряжение и психическую боль. На поддержание напряжения "ретрофлексивные" клиенты тратят неимоверное количество энергии и нередко даже не подозревают о его существовании. Эти эксперименты способствуют высвобождению накопленной энергии боли во внешнюю среду, например, в сферу терапевтических и иных отношений. Любое, даже самое элементарное, осознанное движение для клиента превращается в первый шаг, направленный на восстаноатение контакта с окружающей средой, следствием чего является выбор продолжения жизни. Среди терапевтических тем эффективными являются исследование стыда, вины, зависти и разочарования. Самую сильную психическую боль вызывает нарцистический стыд, вызванный каким-либо социальным провалом.

Терапевтическая помощь при конфлюэнции заключается в мягкой, деликатной и ненавязчивой стратегии контакта, использовании различения "мое" — "не-мое" и его систематической вербализации. Для клиента важным является осознавание, что существуют потребности и чувства, принадлежащие только ему, и их наличие не обязательно создает опасность разобщения со значимыми людьми. Вопросы типа "Что Вы сейчас чувствуете?" или "Чего бы Вам хотелось сейчас?" помогают сосредоточиться на самом себе. Дальнейшая работа с его потребностями и желаниями может стать первым шагом к преодолению ужаса "не-существования" и пересмотру конфлюэнтных взаимоотношений. Проговаривая свои потребности, суицидальный клиент начинает осознавать свои желания и находить способы их достижения. Осознавание собственных целей является начальной вехой на пути обретения личной свободы в разрешении суицидальной ситуации. В числе терапевтических тем для исследования вновь актуальной становится тема смерти. Может использоваться, особенно в групповом контексте гештальт-инициация собственной смерти. Она осуществляется на основе авторской модификации упражнений, стимулирующих конфронтацию со смертью и предложенных И. Яломом (26). Вначале предлагается техника, позволяющая отобразить свою нынешнюю точку жизни на отрезке прямой, отражающей ее предполагаемую длительность, или с помощью техники направленных визуализаций достичь начала жизни и просмотреть ее от начала до конца. Затем предлагается инструкция: "Вы узнали, что Вам предстоит прожить три дня. Как Вы их проведете? Что будете делать в каждый из дней? С кем встретитесь? Как пройдут последние минуты Вашей жизни? Кто будет при этом присутствовать? Какими будут Ваши последние слова? Какой могла бы быть ваша эпитафия?". В течение 5 минут клиенту предлагается "побыть с этим", а затем поделиться переживаниями. В группе это упражнение амплифицируется следующим ходом: можно разыграть психодраму, в которой протагониста лиц, присутствующих при его смерти, и исполнителя "последнего песнопения" играют участники группы. Упражнение способствует существенному снижению актуальной психической боли, готовит к следующему этапу - терапевтической реконструкции истории жизни, устраняет конфлюэнтно у клиента и конфлюэнтные тенденции в группе при торможении групповой динамики.

Терапевтическая реконструкция боли в истории жизни клиента. Реконструкция боли в истории жизни клиента происходит при проживании основных фрустрированных мета-потребностей. Она состоит в исследовании опыта пережитой психической боли и обнаружении ресурсов, т.е. выявлении состояний, из которых формируется защита от боли.

В качестве части реальности, психическая боль, являясь незавершенным гештальтом, по мере развития личной истории человека имеет тенденцию к усилению, превращаясь в невыносимую душевную боль в критических ситуациях. Конфронтация с болью суицидального клиента делает ее частью терапевтического текста, т.е. феномен превращается в знак, и боль становится семиотической. Эта трансформация позволяет начать движение в обратном направлении времени - к незавершенным переживаниям психической боли - и реверсивные движения, которые ведут к ее проживанию и уменьшению.

Реверсивное проживание боли позволяет приступить к ее терапевтической реконструкции в личной истории. Исходная история о боли, которую мы слышим в ходе первых сеансов, представляет собой отрывочную речь, обрывки налагающихся друг на друга фраз, незаконченных и оборванных на полуслове. Процесс реконструкции умножает текст, делает его более богатым и насыщенным, носитель боли узнает о ней гораздо больше, чем когда-либо, когда она составляла часть реальности, например, в эпизодах раннего детского насилия. Естественно, обогащение знаниями может вызвать преходящее усиление реальной боли, но одновременно в терапевтической ситуации возникает возможность ее разрешения за счет прояснения альтернатив. Конечно, новое знание о случившемся насилии влечет за собой негативные переживания, но как, например, в мифе об Эдипе имеет немало позитивных следствий.

В ходе терапевтической реконструкции боль постепенно помещается в многозначный контекст жизни. "Сам того не ведая, человек творит жизнь по законам красоты, даже в пору самой глубокой безысходности" (М. Кундера с.65) Естественно, сохраняется важность феноменологической работы с актуальными компонентами психической боли. Однако, чем более многозначным становится выявленный контекст (фон), тем больше появляется возможностей для его терапевтической деконструкции, превращения незавершенного гештальта реальной боли в семиотическую боль и выявления ее ресурсов.

Определение ресурсов психической боли происходит в ходе следующих подходов терапевтической работы: 1) феноменологического сравнения в эксперименте "боли сейчас" vs. "боли тогда". В результате, как правило, суицидальный клиент относит пик своей душевной боли к прошлому, что ведет к ослаблению беспомощности-безнадежности - базисного эмоционального состояния суицидальной ситуации (22); 2) прояснения денотата ("Что это было?") - жизненных обстоятельств, вызвавших душевную боль (горе, насилие, развод и т.п.). Обнаружение связи психической боли с соответствующей критической ситуацией позволяет уменьшить ее "свободное плавание" в поле и отметить ее преходящий характер;
3) фиксации предиката - отнесения основных болезненных переживаний в прошлое;
4) прояснения аффективной составляющей психической боли (эмоций отчаяния, ревности, ужаса, беспомощности, безнадежности и др.); 5) обозначения многозначности контекстов, в которых возможен поиск ресурсов (возраст, социальное положение, профессия, образование, семейный статус, прошлый опыт преодоления кризисных ситуаций и т.п.); 6) определения смысла психической боли и прояснения ее ресурсов. Если при переживании психической боли происходит смыслообретение, это приводит к осознаванию ресурсов боли и стремлению найти способы их реализации. Тогда опыт переживания сочетается с опытом смысла и опытом рефлексии, и ведет к совершению действия, ответственного поступка по М.М.Бахтину. Терапевтическая реконструкция боли в личной истории позволяет работать с болью как с осмыслением жизни, что приводит к выявлению дополнительных, внешних и внутренних ресурсов поддержки: 7) определения способов реализации ресурсов психической боли в конкретных жизненных обстоятельствах данного человека

Коррекция феноменов актуального суицидального вектора данного клиента и терапевтическая реконструкция боли в истории жизни могут быть последовательными направлениями гештальт-терапии или сочетаться друг с другом.

Выводы

1. Психическая боль представляет собой сложное аффективно-когнитивное и аксиологическое образование, и ее характеристики играют определяющую роль в суицидогенности.

2. Боль можно определить как универсальный признак, указывающий на разрушение или угрозу разрушения целостности границ между организмом и окружающей средой на одном или нескольких следующих уровней: физическом (телесном), психическом (эмоциональном), экзистенциальном и уровне отношений с другими людьми.

3. Человек защищается от боли и изменений путем недопущения контакта с помощью механизмов интроекции, проекции, ретрофлексии или конфлюэнции. Временно эти нарушения границы контакта способствуют преодолению эмоциональных компонентов боли. Вместе с тем, каждый из механизмов играет важную роль в возникновении определенных видов самоубийств (интроективных, проективных, ретрофлексивных и конфлюэнтных).

4. Толерантность к боли на любом уровне связана с успешностью проживания человеком в личной истории трех основных мета-потребностей: в безопасности, привязанности и манипуляции.

5. В динамической гештальт-концепции боли появление различных ее видов следует эпигенетическому принципу развития человека; невыносимая психическая боль, описанная Э. Шнейдманом, является крайним выражением боли на каждом из пяти уровней.

6. Психотерапевтическая работа с суицидальными клиентами основана на исследовании опыта пережитой боли и обнаружении ее ресурсов, т.е. выявлении состояний, из которых формируется защита от боли. Можно выделить следующие направления феноменологической работы: 1) коррекцию феноменов актуального суицидального вектора данного клиента и 2) терапевтическую реконструкцию боли в его истории жизни (проживание основных фрустрированных мета-потребностей).

Список литературы

1. Акутагава Рюноскэ. Новеллы. М.:Художественная литература, 1974.
С.597-620.

2. Бинсвангер Л. Случай Элен Вест//Психологическое консультирование и психотерапия. Т.2. Случаи из практики. М, 2001. С.106-122.

3. Бинсвангер Л., Мэй Р., Роджерс К. Три взгляда на случай Элен Вест//Там же. М., 2001.С.97-99.

4. Бунин И.А. Дождь//Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001.
С.536-539.

5. Ван де Риет. В. Взгляд гештальттерапевта на стыд и вину// Гештальт 1997. Сборник материалов Московского Гештальт Института за 1997. М., 1998.
С. 16-27.

6. Василюк Ф.Е. Методика психотерапевтического облегчения боли/
7 Московский психотерапевтический журнал, 1997, № 4 (18). С.123-146.

7. Василюк Ф.Е. Переживание горя и утраты// Психологи о мигрантах и миграции в России: Информационно-аналитический бюллетень № 3. М.: Смысл, 2001. С. 19-32.

8. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. Пер. с франц. М.: Мысль, 1994.

9. Марсель Г. К трагической мудрости и за ее пределы// Самосознание европейской культуры XX века. - М.: Мысль, 1991.

10. Меннингер К. Война с самим собой. Пер. с англ. М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.

11. Моховиков А.Н. Суицидальный клиент: взгляд гештальт-терапевта// Суици-дология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. М.: Когито-Центр, 2001. С.453-462.

12. Моховиков А.Н. Экзистенциальная боль: природа, диагностика, особенности психотерапевтической работы с клиентом// 1 Всероссийская научно-практическая конференция по экзистенциальной психологии: Материалы сообщений. М.: Смысл, 2001. С.74-77.

13. Моховiков О.М., Донець О.Ю. Чи викликае психiчний бiль суiцид? Досвiд використання Шкали дослiдження психiчного болю Е.Шнейдмана// Форум психiатрii та психотерапii (Львiв), 2000, т.2, С.20-23.

14. Мэй Р. Экзистенциальный анализ случая Элен Вест// Психологическое консультирование и психотерапия. Т.2. Случаи из практики. М., 2001.
С.100-105.

15. Польстер И., Польстер М. Интегрированная гештальт-терапия: Контуры теории и практики. М.: Независимая фирма "Класс", 1997.

16. Поттер-Эфран Т. Стыд, вина и алкоголизм: клиническая практика. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002.

17. Резник Б.У. "Порочный круг" стыда: взгляд гештальттерапии// Гештальт 2000. Сборник материалов Московского Гештальт Института за 1999. М., 2000. С.6-20.

18. Робин Ж.-М. Гештальттерапия. М.: Мир Гештальта, 1998.

19. Роджерс К. Элен Вест и одиночество// Психологическое консультирование и психотерапия. Т.2. Случаи из практики. М., 2001. С.123-139.

20. Хассен С. Освобождение от психологического насилия: деструктивные культы, контроль сознания, методы помощи. Пер. с англ. СПб.:, 2001.

21. Хломов Д. Динамическая концепция личности в гештальт-терапии/
Гештальт-96. Сборник материалов М Г И. М.,1996. -С.46-51.

22. Шнейдман Э. Десять общих черт самоубийств/ Суицидология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001.С.353-359;

23. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. Пер. с англ. М.: Смысл, 2001.

24. Экхарт М. Духовные проповеди и рассуждения. Репринт. Изд.1912 г. М.: Политиздат, 1991.

25. Юнгер Э. Рабочий. Господство и гештальт; Тотальная мобилизация; О боли. СПб.: Наука, 2000.

26. Ялом И. Экзистенциальная психотеиапия. М.: "Класс", 1999.

27. Aish A.-M., Wasserman D. Does Beck's Hopelessness Scale really measure several components/7 Psychological Medicine, 2001, v.31, p.367-372.

28. Bech P., Raabeck Olsen L., Nimeus A. Psychometric scales in suicide risk assessment/ Suicide - An unnecessary death. Ed. by D.Wasserman. London: Martin Dunitz,2001.-p.l47-158.

29. Beck A.T., Weisman A., Lester D., Trexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale// Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1974, v.42,
p. 861-865.

30. Beck A.T., Kovacs M., Weissman A. Hopelessness and suicidal behavior. An overview// Journal of American Medical Association, 1975, v.234, p.l 146-1149.

31. Bell Q. Virginia Woolf: A Biography. New York: Harcort Brace Jovanovitch, 1972.

32. Brent D.A., Kolko D.J. The Assessment and Treatment of Children and Adolescents at Risk for Suicide// Suicide Over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment, and Treatment of Suicidal Patients. Ed. By S.J.Blumental and D.J.Kupfer. Washington, London: American Psychiatric Press Inc., 1990. p. 253-302.

33. Gould M.S. Suicide Clusters and Media Exposure// Ibid. p. 517-532.

34. Heard H.L. Psychotherapeutic Approaches to Suicidal Ideation and Behaviour// The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Ed. By K.Hawton and K. van Heeringen. New York: John Wiley and Sons, Ltd., 2000. p. 503-518.

35. Klerman G.L., Weisman MM. Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books, 1989.

36. Orbach I., Mikulincer M., Blumenson R., Mester R., Stein D. The Subjective Experience of Problem Irresolvability and Suicidal Behavior: Dynamics and Measurement//Ibid., 1999, v.29, n.2, p. 150-164.

37. Orbach I., Mikulincer M, King R., Cohen D., Stein D. Thresholds and Tolerance of Physical Pain in Suicidal and Nonsuicidal Adolescents// J.Consult.Clin.Psychology, 1997, v.65, n.4, p. 646-652.

38. Orbach I., Stein D., Palgi Y., Asherov J., Har-Even D., Elizur A. Perception of Physical Pain in Accident and Suicide Attempt Patients: Self-Preservation vs Self-Destruction// J. Psychiatric Research., 1996, v.30, n.4, p. 307-320.

39. Pollock L.R., Williams J.M. Problem solving and suicidal behavior// Suicide and Life-Threatening Behavior, 1998, v.28, p. 375-387.

40. Salkovskis P.M. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford Press, 1996.

41. Salkovskis P.M. Psychological treatment of suicidal patients/ Suicide - An unnecessary death. Ed. by D.Wasserman. London: Martin Dunitz, 2001.
p. 161-172.

42. Salkovskis P.M., Atha C, Storer D. Cognitive-Behavioral Problem Solving in the Treatment of Patirnts who repeatedly Attempt Suicide. A Controlled Trial// British Journal of Psychiatry, 1990, v.157, p. 871-876/

43. Schmidtke A., Schaller S., Wasserman D. Suicide clusters and media coverage of suicide// Suicide-An unnecessary death. Ed. by D.Wasserman. London: Martin Dunitz, 2001.-p. 265-268.

44. Schoen S. Presence of Mind, New York, 1994.

45. Shneidman E.S. Classifications of suicidal phenomena// Bulletin of suicidology, 1968 July, p. 1-9.

46. Shneidman E.S. The Psychological Pain Assessment Scale// Lives and Deaths: Selections from the Works of Edwin S.Shneidman. Ed. by A.Leenaars. Brun-ner/Mazel: Philadelphia, PA, 1999.

47. Shneidman E.S. The Psychological Pain Assessment Scale/7 Suicide and Life -Threatening Behavior, 1999, v.29, n.4, p.287-294.

48. Wheeler G. Gestalt Reconsidered. A New Approach to Contact and Resistance. The Gestalt Institute of Cleveland Press, 1998.

49. Wheeler G. Beyond Individualism. Toward a New Understanding of Self. Relationship and Experience. Hillsdale, NJ: The Analytic Press, 2000.