ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди ЭЗ беременных патология почек занимает 2 место, их частота колеблется от 0,1 ДО 10%. При этом пиелонефрит встречается у 6 -8% беременных, частота гломерулонефрита составляет 0.1 – 0,2%, мочекаменная болезнь 0,1 -0,35%, значительное место занимает аномалия развития мочевой системы, которые нередко сочетаются с пороками развития половых органов.

Во время беременности, гормональные изменения играют фоновую роль и создают благоприятные условия для снижения тонуса т гипокинезии мочеточников и почечных лоханок. В результате сдавления мочеточников беременной маткой возникают эктазии мочевых путей (больше справа), снижение тонуса мочеточников и застой мочи в почечных лоханках способствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, что способствует возникновению инфицированию почек.

Заболевания почек оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода и состояние плода. Так при пиелонефрите и гломерулонефрите беременность в 40% случаев осложняется гестозом. Наиболее частой формой этой патологии является гестоз легкой и средней степени (60%), у 8% больных отмечены преэклампсия и эклампсия. Анемия в сочетании с пиелонефритом занимает 2 место (28%), наиболее часто наблюдаясь при хроническом процессе в почках. Это связано не только со снижением объема циркулирующих эритроцитов и гиперволемией, но и с уменьшением в почках гликопротеида – эритропоэтина. При повышении уровня мочевины и снижении азотовыделительной функции почек анемия становится более выраженной. У 20% беременных пиелонефрит сопровождается артериальной гипертензией, которая может принимать злокачественное течение с развитием сморщенной почки и хронической почечной недостаточности.

У беременных с заболеваниями почек рано возникают фетоплацентарные изменения, что приводит к развитию гипоксии и гипотрофии плода, внутриутробному инфицированию.

У детей, рожденных женщиной с пилонефритом, часто имеются признаки внутриутробного инфицирования; оно составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Им проводят антибактериальную и инфузионную терапию, при наличии показаний переводят в специализированное детской отделение.

Оптимальные сроки обследования беременных с патологией почек в плановом порядке 3 -4 дня после поступления. При оказании неотложной помощи основные обследования провести за 2 – 3 часа. Сроки лечения – 14 – 18 дней.

ПОАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК.

1. общий анализ мочи. У здоровых женщин относительная плотность колеблется от 1010 – 1026, реакция кислая, лейкоцитов 6 – 8 в поле зрения.

2. трехстаканная проба. Проводится для выяснения источника гематурии (эритроциты в первой порции из уретры, в третьей – источником гематурии является мочевой пузырь, определение во всех порциях мочи обусловлено патологией почек.

3. анализ мочи по Нечипотенко. – подсчет форменных элементов в 1 мл осадка средней порции свежей утренней мочи. В норме лейкоцитов – 4000 в 1 мл, эритроцитов 1000, цилиндров – 10. увеличение количества лейкоцитов свидетельствует об инфекции мочевых путей, чаще всего о пиелонефрите. При протеинурии в моче могут появиться гиалиновые и зернистые цилиндры. Наличие восковых цилиндров указывает на тяжелые дистрофические изменения в почках.

4. измерение суточного диуреза – проводится постоянно.

5. проба по Зимницкому – снижение относительной плотности мочи менее чем до 1015 (гипостенурия), незначительные ее колебания в течение суток (изостенурия) свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Для пиелонефрита беременных типичны изогипостенурия и никтурия.

6. посев мочи и определение чувствительности флоры к антибиотикам, определение степени бактериурии. – необходимо проводить у всех беременных с патологией пачек. Об инфицировании мочевых путей свидетельствует обнарущение более 10⁵ бактерий/мл. определение вида микроорганизмов и чувствительности их к антибиотикам являются решающим в выборе антибактериальной терапии.

7. проба Роберга (клиренс эндогенного креатинина) – используют для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, определяют почечный кровоток. С прогрессированием беременности клубочкоая фильтрация снижается: в 1 триместре – 130 мл/мин, во 2 триместре – 115 мл/мин, в 3 триместре – 110 мл/мин, перед родами – 90 мл/мин. Канальцевая реабсорбция в тчение свей беременности не изменяется и составляет в среднем – 98,8%.

Почечный кровоток определяется по клиренсу кардиотраста. В 1 триместре – 1460, во 2 триместре – 1150, в 3 триместре – 1050, перед родами -800 мл/мин.

Снижение клубочковой фильтрации – при гломерулонефрите, уменьшение почечного кровотока – при артериальной гипертензии. Резкое снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации наблюдается при гестозе.

8. расчет суточной потери белка. Для этого исследуют суточное количество мочи.

9. биохимическое исследование крови (общий белок и белковы фракции, креатинин, мочевина, остаточный азот, холестерин, билирубин, электролиты).

10. дополнительные методы исследования (определениеОЦК, КЩС, сывороточного железа, титра антистрептолизина и антигиалуронидаза, щелочной фосфотазы крови и мочи и др.).

11. УЗИ мочевой системы.

12. хромоцистоскопия (для оценки функции почек) и катетеризация мочеточников (для восстановления пажа мочи). Хромоцистоскопию целесообразно проводить до 36 недель беременности, т.к. в дпльнейшем исследовании может быть затруднено из-за низкого расположения предлежащей части плода и прижатия шеки матки мочевого пузыря к лонному сочленению, в результате чего изменяется уродинамика мочевых путей и выделение индигокармина в мочевой пузырь может быть замедленно.

13. экскреторная урография, динамическая сцентиграфия (в послеродовом периоде).

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек, канальцевого аппарата и стенок чащечно-лоханочной системы.

Этиология.

Пиелонефрит вызывается условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы.

E. coli (высевается в 36 – 88%) – вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек.

Proteus (5 – 20%)

Из мочи беременных женщин также могут высеваться энтеробактерии (клебсиелла, энтеробактер), из грамотрицательных выделяют стрептококки группы D и B, стафилококки и микрококки, грибы рода сандида. Определенную роль в возникновении острых и хронических форм пиелонефрита играют микоплазма, уреаплазма, трихомонады, анаэробные бактерии.

Наличие в организме инфекционного очага (цистит, вагинит, тонзиллит, кариес, эндокардит и др) способствуют возникновению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, может через стенку влагалища и парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.

Классификация.

1. Острый гестационный пиелонефрит (одно или двусторонний). К острому пиелонефриту следует относить впервые возникший при настоящей беременности воспалительный процесс. Различают:

- интерстициальная форма

- серозная форма

- гнойная форма

2. Хронический пиелонефрит. Критериями хронического пиелонефрита у беременных являются указание в анамнезе на имеющийся ранее процесс в почках, проявляющийся во время беременности в виде обострения процесса. Различают:

- фаза активного воспалительного процесса

- фаза латентного воспалительного процесса

- фаза ремиссии.

3. Пиелонефрит родильниц. Относят возникшие впервые воспалительные процессы в послеродовом периоде при отсутствии симптомов заболевания в процессе развития беременности.

Беременные составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности (невынашиваниею, гестоз, гипотрофия плода, гнойно-септические заболевания и др.). степень риска развития осложнений зависит от давности заболевания, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска (Шехтман М.М., 1980)

1 степень – неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

2 степень – хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

3 степень – пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки. Наиболее серьезные осложнения возникают при 3 степени риска, поэтому продолжение беременности при ней противопоказано (приказ 302).

Для решения вопроса о возможности вынашиваия беременности при наличии у пациентки заолевания почек необходимо проводить обследование и лечение в стационаре нефрологическогоили урологического отделения в сроке до 12 недель, затем во втором триместре беременности, в 37 недель госпитализация в родильный дом для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При необходимости прерывания беременности в 1 триместре производится артифициальный аборт под общим обезболиванием. Прерывание беременности во 2 триместре осуществляется путем трансцервикального (трансабдоинального) введения 50-% растворов глюкозы и простагландинов. Введение гипертонического раствора хлорида натрия при патологии почек противопоказано. В отдельных случаях (необходимость срочного прерывания беременности по жизненным показаниям) возможно проведение операции малого кесарева сечения.

При необходимости досрочного родоразрешения в 3 триместре (поздний гестоз с длительным неподдающимся терапии течением, снижение клубочковой фильтрации 90 мл/мин, рецидивирующее течение пиелонефрита т.д.) проводятся индуцированные роды: создается ЭГВК фон и при наличии «зрелой» шейки матки осуществляется родовозбуждение с использованием простагландинов. Следует отметить, что прерывание беременности не улучшает течение воспалительного процесса в почках, поэтому лечение должно быть направлено на восстановление функции почек.

Лечению подлежат беременные с хроническим пиелонефритом, гестационным пиелонефритом в фазе латентного воспалительного процесса (характеризуется лейкоцитурией до 25 *10³ в 1 мл мочи, бактериурия отсутствует или превышает 10⁴ микроорганизмов в 1 мл мочи, СОЭ более 12 м/час (т.е. 1 и 2 степень риска).

КЛИНИКА: характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадка с ознобом и обильным потоотделением, артралгиями и мышечными болями, боли в поясничной области, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Дискомфорт при мочеиспускании, дизурия, положительный симптом Пастернацкого.

В случае выявления у беременной острого пиелонефрита (фаза активного воспалительного процесса – лейкоцитурия 25*10³ в 1 мл мочи, СОЭ высокая), она должна быть направлена в дежурное урологичекое отделение, где вначале восстанавливают нарушенный пассаж мочи с помощью катетеризации мочеточников, назначают антибактериальные и дезинтоксикационные средства. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и выявлении абсцесса и карбункула почек показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия). После оперативного лечения и восстановления пассажа мочи беременную переводят в ЦЭГП под наблюдение врача акушера и уролога до срока родов.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ.

1. Восстановление пассажа мочи.

2. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности.

Антибиотики: ампициллин, оксациллин, метициллин, пенициллин, гентамицин, цефалоспорины.

Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон.

Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК идр.

3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия.

4. Витаминотерапия.

5. Диетический режим с применением кислого питья.

6. Растительные мочегонные (почечный чай, отвар листья толокнянки).

7. Десенсибилизирующая терапия.

8. Седативная терапия.

9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

10. При безуспешности консервативной терапии показана операция (нефростомия, декапсуляцияпочки, нефрэктомия).

11. Физиолечение - индуктотермия околопочечной области по 2 и 3 триместре беременности. Позиционная гимнастика.

РОДЫ.

Проводят во втором акушерском отделении родильного дома через естественные родовые пути с применением спазмолитиков и анальгетических средств даже при наличии нефростомы. В родах проводят профилактику аномалии родовой деятельности, кровотечения, ГСИ. Оперативное родоразрешение только по строгим акушерским показаниям. Во время операции проводят профилактику ГСИ (во время операции временное отграничение брюшной полости или экстраперитониальное кесарево сечение с обработкой полости матки раствором хлоргексидина, провести ушивание раны на матке непрерывным швом, ввести раствор антибиотиков в рану на матке и т.д.).

В послеродовом периоде клинические проявления купируются. Проводят УЗИ почек, оценивают выделительную функцию почек. По завершении послеродового периода показано обследование в урологическом отделении (обзорный снимок, экскреторная урография) – с условиях АТП комплекса, контрацепция.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек.

Возбудителем гломерулонефрита является нефрогенный штамм бете-гемолитического стрепротокка, возникает после перенесенной ангины, скарлатины, пиодермии, с образованием в крови антител и комплексов антиген –антитело или аутоантител, повреждающих почки. Важную роль в диагностике заболевания играют определение титра проивострептококковых антител – антистрептолизина О (более 1:250) и антигиалуронидазы (более 1: 350), а также определение С-реактивного белка.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Различают очаговый и диффузный гломерулонефрит.

По форме:

- гипертоническую (повышено АД незначительная гематурия, протеинурия и цилиндрурия, увеличение левого желудочка сердца и спазм артериол глазного дна),

- нефротическую (протеинурия до 30-40г/л, гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40 -50 г/л, обширные отеки, гиперхолестеринемия.),

- смешанную (наиболее выражены одновременно сосудистые изменения и гипертензия, выраженные дистрофические процессы в почках – протеинурия, гематурия, цилиндрурия и отеки),

- латентноую форму (умеренно-протеинурическая – без гипертонии и отеков, непостоянная протеинурияи цилиндрурия), может быть латентная форма со стойкой микро- или макрогематурий;

По стадиям:

- хроническую

- терминальную (наблюдается азотемия почечная недостаточность, уремия).

Наиболее благоприятное течение беременности, родов и послеродового периода наблюдается при латентной форме глоерулонефрита. При этой форе имеется 1 (минимальная) степень риска (Шехтман 1980).

Ко 2 (выраженной) степени риска относят беременных с типичным течением гипертонической формы хронического гломерулонефрита.

3 (максимальная) степень наблюдается у беременных со смешанной формой, остром гломерулонефрите и любой формой заболевания, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью.

При выявлении противопоказаний к вынашиваниб беременности – последняя должна быть прервана (приказ 302).

У беременных с гломерулонефритом рано возникают фетоплацентарные изменения, что приводит к развитию гипоксии и гипотрофии плода.

ЛЕЧЕНИЕ.

Общепринятая терапия гломерулонефрита у беременных с использованием кортикостероидов, цитостатиков и иммунодепрессантов не может быть применена в связи с эмбриотоксическим действием препаратов. Поэтому проводят симтоматическое лечение.

Принципы лечения больных с гломерулонефритом.

1. Диетический режим (белок 70 – 160 г в сутки, поваренная соль 5 г, жидкость 800 - 1000 мл).

2. Салуретические мочегонные (дихлотиазид, этакриновая кислота, фурасемид, спиронолактон).

3. Гипотензивная терапия (раунатин, резерпин, дибазол, папверин, эуфиллин, клофелин, метилдофа, октадин).

4. Восполнение белкового дефицита введением плазмы, альбумина.

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Седативная терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Физиолечение – ультразвук на область почек, гальванизация «воротниковой» зоны.

За 3 недели до срока родов беременная должна быть госпитализирована в родильный дом для подготовки к родам и выбора тактики родоразрешения.

Создание ЭГВК фон. В связи с высоким риском развития в родах гипертензии, возникновения отслойки нормально расположенной плаценты с исходом ДВС, кровотечением в последовом и послеродовом периоде роды целесообразно проводить программированные. Тщательное наблюдение за состяние роженицы и состоянием плода. Второй период родов вести с управляемой гипотонией и укорочением потуг путем эпизиотомии. Если состояние роженицы ухудшается - показана операция кесарево сечение при отсутствии условий для родоразрешения через естественнее родовые пути.

В послеродовом периоде продолжить симптоматическую терапию, наблюдение нефролога, уролога, терапевта, акушр-гинеколога.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1 – 0,35% беременных. Считают, что образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом. При беременности часто наблюдается сочетание пиеорнефрита и нефролитиаза.

Акушерские осложнения проявляются лишь при присоединении пиелонефрита, сочетающегося с анемией, невынашиванием, поздним гестозом.

Наиболее частым симптомом МКБ является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуется в пояснице, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы, сопровождается тошнотой, рвотой, метиоризмом, симптом Пастернацкого –положитльный. После приступа – макро- или микрогематурия.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины приступа боле, данных анализов мочи, УЗИ почек, тепловиления. Широко используют хромоцистоскопию, которая позволяет выявить наличие полной или частичной окклюзии мочевыводящих путей, а также оценить секреторную функцию почки. Далее проводят катетеризацию мочеточника и определяют уровень расположения камней. При прохождении катетера выше камня мочеточника обычно приступ почечной колики купируется.

Применяют спазмолитики, анальгетики, паранефральную блокаду. Оперативное лечение при неэффективности проводимой терапии. При развитии почечной недостаточности – показано прерывание беременности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЫНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. пиелонефрит единственной почки

2. пиелонефрит с выраженной гипертензией

3. пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью

4. гипертонической и смешанной форме гломерулонефрита

5. остром гломерулонефрите во время беременности

6. гломерулонефрите в сочетании с почечной недостаточностью

7. двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности

8. гидронефрозе единственной почки

9. одностороннем гидронефрозе с почечной недостаточностью.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ (СД).

Течение беременности и родов при СД крайне неблагоприятно сказывается на развитие плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

В клинической практике различают три основных вида СД:

- СД 1 типа – инсулинозависимый (ИЗСД);

- СД 2 типа – инсулинонезависимый (ИНСД);

- СД 3 типа – гестационный (ГД), который развивается после 28 недель беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

В первом триместре беременности в течение СД у большинства беременных остается без изменений или наблюдается улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. Снижается уровень гликемии, которое требует снижение дозы инсулина. (госпитализация в профильное отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности). Возможен самопроизвольный выкидыш.

Во второй половине беременности повышается деятельность контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин), - ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. Необходимо увеличение дозы вводимого инсулина. (госпитализация в сроки 21 – 25 недель для подбора дозы инсулина, профилактки и лечения осложнений со стороны плода). Возможны такие осложнения: гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксия плода, инфекции мочевыводящих путей.

К концу беременности снижение уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается доза вводимого инсулина. Госпитализация в 34 – 35 недель для лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения. При СД возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальными являются всоевременныме роды. Однако нарастание различных ослоднений к концу беременности (плацентарная недостаточность, гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37 – 38 недель. Осложнения в родах – крупный плод, слабость родовых сил несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, развитие эндометрита, высокий травматизм матери и плода.

Принципы ведения родов:

· оптимальный метод родоразрешения через естественные родовые пути,

· при подготовленных родовых путях – родовозбуждение начинать с амниотомии,

· профилактика слабости родовых сил – в/в окситоцин,

· профилактика гипоксии плода (мониторинг в родах), следить за гемодинамическими показателями роженицы,

· контроль гликемии каждые 1-2 часа,

· при выявлении акушерских осложнений или гипоксии плода – роды закончить оперативно (акушерские щипцы или кесарево сечение)

Рождение детей характеризуется макросомией плода (масса плода обычно выше 4 кг за счет ожирения) - гипертрофическая форма диабетичекой фетопатии. Увеличена масса и размеры плаценты. Типично «кушингоидное» ожирение с преимущественным отложением жира на лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спины и конечностей. Функциональная незрелость всех органов и систем.

Гипопластическая форма диабетической фетопатии характеризуется задержкой внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

Наиболее тяжелым осложнением диабетической фетопатии является перинатальная смертность детей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЫНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. наличие ИРСД и лабильных форм СД

2. СД у обоих родителе

3. СД в сочетании с резус-сенсибилизацией матери

4. СД в сочетании с туберкулезом

5. СД с прогрессированием сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия), которые ухудшают прогноз для матери и плода.