ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Ранние токсикозы беременных и гестозы – заболевания женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризуются множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правила прекращается.

До настоящего времени в мире не определена единая терминология этого заболевания. В нашей стране до 1985 г. Существовало название «поздний токсикоз беременных». В 1985 г. На Всесоюзном пленуме акушеров-гинекологов было принято определение «ОПГ-гестоз», распространенное в европейских странах. В 1996 году на Всероссийском Пленуме акушеров-гинекологов была принята терминология «гестоз» и классификация, выделяющая водянку беременных, нефропапию легкой, средней, и тяжелой степени, преэклампсию и эклапсию. Американская Ассоциация акушеров-гинекологов придерживается названия преэклампсия (легкая, средняя и тяжелая) и эклампсия. Английская ассоциация акушеров-гинекологов – гипертензия, индуцированная беременностью.

ЭТИОЛОГИЯ. Токсикозы развиваются в первой половине беременности, впервые 12 – 16 недель беременности. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы.

ПАТОГЕНЕЗ. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза:

Одной из первых была выдвинута инфекционная теория гестозов. Но так и не удалось найти возбудителя заболевания. Полагали, что при бактериурии, которая наблюдается во время беременности, выделяются токсины, которые действуют на плаценту и паренхиматозные органы беременной и вызывают развитие гестоза.

· Рефлекторная

· Неврогенная – на важную роль нервной системы в возникновении эклампсии указывал еще Гиппократ. В.В. Строганов в конце 19 и в начале 20 веков придавал ей огромное значение, взяв за основу профилактического метода воздействие на нервную систему, предложил лечебно-охранительный режим, применение наркотических и снотворных препаратов.

· Гормональная теория – нарушение гормональных нарушений в организме также вызывают патологические рефлекторные реакции и как следствие – развитие раннего гестоза. Известно, что выраженные формы раннего гестоза чаще возникают при многоплодной беременности, при пузырном заносе. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.

· Аллергическая теория – ткани плода и последа существенно отличаются от материнских и являются для организма беременной в определенной степени чужеродными. Выработка антител к антигенам плодного яйца и плаценты вызывает процессы сенсибилизации и развитие гестоза. Нейтрализацию антител выполняют околоплодные воды и плацента.

· Иммунологическая теория – эта теория имеет вои исторические корни. Еще в 1910 г Thies стал рассматривать эклампсию как анафилактическую реакцию организма беременной – т.е. происходит резкое нарушение кровообращение (при эклампсии в головном мозге, при анафилактическом шоке – резкое затруднение оттока крови по воротной вене и депонирование ее в сосудах печение, кишечнике и других органах).

· Иммуногематологическая теория – это конфликт между организмами матери и плода, что приводит к возникновению гестозов.

· Кортико-висцеральная теория – (Последователи Строганова были Д.П. Бровкин и Л.П. Николаев) патологические импульсы от плодного яйца (плаценты) приводят к нарушению регуляции и координирующей способности коры головного мозга и создают «готовность» центральной системы к патологическим реакциями на поступающие из внешней и внутренней сред раздражители. Наблюдается в первую очередь спазм сосудов мозга и почек.

· Генетическая теория – существует определенная частота поздних гестозов у родственников по материнской линии, т.е. обусловлены материнскими генами.

Почечная теория- исходя из клинических проявлений гестозов, при которых наблюдается генерализованный спазм артерий и их повышенная проницаемость, Брайт (1827) указывал на поражение почек, олигурию, отеки лица, рук и ног, головную боль – т.е. дал описание припадка почечной эклампсии.

Эндокринная теория – (Л.Л. Окинчиц, Е.И. Кватер, А.Э. Мандельштам, Э.М. Капун, Л.Н. Баженова) отмечали у беременных с гезтозом увеличение продукции вазопрессина, антидиуретического гормона, экскреции с мочой кортикостероидов и повышение их уровня в плазме крови, повышении экскреции альдостерона с мочой. Все это дало основание считать гиперфункцию коры надпочечников ведущим звеном в патогенезе гестозов.

Плацентарная теория– объясняет развитие гестоза недостаточной продукцией плацентой эстрогенов, прогестерона и избыточной выработкой хориального гонадотропина. Ишемия и инфаркты в плаценте способствуют накоплению большого количества тирамина, который вызывает спазм сосудов в жизненно важных органах (почки, печень, головной мозг).

Н.С. Бакшеев, Е.М. Вихляева И.Ф. Жордания и другие рассматривали поздний гестоз как необычную реакцию организма, развивающуюся вследствие истощения клеток головного мозга под влиянием импульсов от плодного яйца и являющуюся следствием несовершенной адаптации организма к беременности.

РВОТА БЕРЕМЕНЫХ (emisis gravidarum) – возникает примерно у 50 – 60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8 – 10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.

1 степень – легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2 – 3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Артериальное давление, пульс – в пределах нормы. Клинические анализы крови и мочи без патологических изменений. Лечение в амбулаторных условиях под контролем динамики массы тела беременной и анализов крови и мочи. В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию, небольшими порциями каждые 2-3 часа в положении лежа.

2 степень – рвота средней степени. Общее состояние женщины нарушается. Рвота повторяется 6 – 10 раз в сутки. Наблюдается обезвоживание и потеря массы до 3-5 кг. за 1 – 1, недели (6% от исходной массы). Общее состояние ухудшается, слабость апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат, запах ацетона изо рта. Наблюдаться субфебрильная температура тела, тахикардия, гипотония. Диурез снижен, запоры. В анализах крови – метаболический ацидоз, в моче - ацетон.

3 степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Рвота повторяется до20 раз в сутки, сопровождается постоянной тошнотой и слюнотечением, может возникать от любого движения, продолжается ночью. Пища и жидкость не удерживаются. Происходит нарушение функции жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации. Обще состояние тяжелое, адинамия, упадок сил, головная боль, уменьшение массы тела прогрессирует. Желтушность кожных покровов и склер, боли в правом подреберье. Запах ацетона изо рта, температура тела повышается, тахикардия, гипотензия, диурез резко снижен, в моче положительная реакция на ацетон (++++), появляется белок и цилиндры. В анализах крови гипо - и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина, остаточного азота, мочевины.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения степени тяжести рвоты беременных, помимо проведения клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, необходимо определение в динамике показателей:

В крови - билирубин, остаточный азот, мочевина, гематокрит, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей КОС, глюкозы, протромбина. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Если его значение выше 40% - это свидетельствует о выраженном обезвоживании.

В моче – уровня ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка.

Рвота беременных средней и тяжелой степени требует лечения в стационаре.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РВОТЫ БЕРЕМЕННЫХ

1. лечебно-охранительный режим (отдельная палата с туалетной комнатой)

2. воздействие на ЦНС – электросон, гипносуггестивная терапия, рефлексотерапия. Для подавления возбудимости рвотного центра используют церукал, торекан, дроперидол, пипальфен.

3. устранить обезвоживание организма – применяют инфузионную терапию в количестве 2 – 2,5 л в сутки. Растворы: Рингер-Локка, глюкозы,

4. десенсибилизирующая, антигистаминная терапия – супрастин, диазолин, тавегил

5. детоксикационная терапия - неогемодез, реополиглюкин, спленин (выделен из селезенки крупного рогатого скота, нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию печени)

6. витаминотерапия – витамины группы В, С, кокарбоксилаза

7. гепатопротекторы – метионин,

8. устранить последствия длительного голодания – коррекция гипопротеинемии альбумин, плазма, коррекция КОС – натрия гидрокарбонат.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови. Неэффективность проводимой терапии требует прерывания беременности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. непрекращающаяся рвота

2. нарастания уровня ацетона в анализах мочи

3. прогрессирующее снижение массы тела

4. выраженная тахикардия

5. нарушение функций нервной системы

6. желтушное окрашивание склер и кожи

7. изменение КОС, гипербилирубинемия

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ (ptialismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельное заболевание. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять до 1 литра жидкости. Слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, мацерации кожи лица, гипопротеинемии, отрицательно влияет на психику.

Лечение проводят то же, что и при рвоте. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назначают раствор Рингер-Локка, глюкозу. При значительной гипопротеинемии – раствор альбумина, плазму. Вводят атропин. Участки мацерации обрабатывают цинковой пастой или пастой Лассара, вазелином.

РЕДКИЕ ФОРМЫ ТОКСИКОЗОВ.

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ – это группа различных кожных заболеваний, которые при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее часто встречается зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу, может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. Зуд беременных нужно дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции).

Лечение – седативные препараты (димедрол, пипольфен, витамины группы В, общее ультрафиолетовое облучение.

Редко встречается экзема, заболевания, вызываемые герпетическими вирусами.

Наиболее опасно, но редко встречается герпетиформное импетиго. Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Заболевание проявляется пустулезной сыпью, связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез.

Лечение - препараты кальция, витамин Д, дигидротахистерол, глюкокортикостероиды. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ - проявляется судорогами мышц верхних конечностей (рука акушера), реже нижних конечностей (нога балерины), лица (рыбий рот). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие – нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин Д.

ОСТЕОМАЛЯЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ - в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще встречается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основным проявлением симфизиопатии является – боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляется общая слабость, утомляемость, парастезии, изменение походки (утиная), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового симфиза болезненна. На рентгенограммах иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза Д. Лечение - витамин Д, рыбий жир, ультрафиолетовое облучение, прогестерон.

ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ. Наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерно рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, развивается острая печеночная недостаточность, сопровождающаяся судорожными припадками, коматозным состоянием, и больная погибает.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ. Наблюдается очень редко. Предполагают, что причиной этой формы токсикоза является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена. Лечение включает препараты кальция, витамины группы Д, седативные препараты. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать от обострений бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

При редко встречающихся тяжелых формах раннего токсикоза показано прерывание беременности.