Индивидуальное и общественное здоровье. Взаимосвязь социальной и клинической медицины 8 страница

Затраты Москвы на содержание этой категории лиц, с учетом максимально возможного их снижения, ежегодно составляют (в ценах 1998 г.) около 227,2 млрд. руб., увеличение расходов города по сравнению с 1996 г. составило 30% (было 174,8 млрд. руб.).

Вынужденная миграция в столице привлекает все более пристальное внимание общественных организаций, правоохранительных органов, государственных структур и средств массовой информации.

Субъекты вынужденной миграции — это лица, ищущие убежища. Правовые основы предоставления убежища, определения статуса и оказания помощи таким лицам регулируются законом Российской Федерации «О беженцах», «О вынужденных переселенцах», «О гражданстве Российской Федерации» и законами и иными правовыми актами Москвы.

Приток вынужденных мигрантов в Москву колеблется, а число лиц, которым был предоставлен статус беженца, за последние годы сократилось. Так, если за 1992—1993 гг. количество лиц, обратившихся за предоставлением статуса, составило 15732 человека, а количество лиц, получивших статус беженца, составило 12593 человека, или 80% от числа обратившихся, то в 1994—1995 гг. количество обратившихся составило 16410 человек, а соответствующий статус был предоставлен 2752 человекам, или 16,8%, в том числе беженцам — 2315 человекам (84,1%) и вынужденным переселенцам — 437 человекам (15,9%).

Снижение количества получивших статус в Москве связано с тем, что мэром Москвы было утверждено Положение о Миграционной службе Москвы (РМ № 324 от 12.06.1994), в соответствии с которым на эту службу было возложено регулирование миграционных потоков для обеспечения бескризисного развития Москвы и формирование оптимального рынка труда города, с учетом соблюдения не только прав вынужденных мигрантов, имеющих желание поселиться именно в Москве, но также прав и законных интересов москвичей, включая оценку целесообразности и возможности размещения в городе данной категории лиц.

Утвержденное мэром Москвы Положение, зафиксировавшее статус Миграционной службы как городской структуры, позволило наладить взаимодействие со всеми городскими организациями, имеющими отношение к регулированию миграционных потоков.

Одним из следствий многолетней работы по регулированию миграционных потоков является, в частности, изменение национального состава вынужденных мигрантов в сторону увеличения удельного веса этнических россиян.

Есть наиболее притягательные для миграции районы, к которым, в первую очередь, относится Москва, Московская область, Краснодарский край, а также, хотя и в меньшей степени, Санкт-Петербург, Ленинградская, Воронежская и ряд других областей с благоприятными природно-климатическими условиями. К примеру, проблем беженцев в Тюменской области нет.

Именно исходя из этой ситуации, Правительство Москвы обратилось в Правительство РФ с предложением, предусматривающим введение квот по приему беженцев в регионах. В противном случае миграционная нагрузка на столицу могла бы достигнуть критической черты.

Регулирование миграционной ситуации в Московском регионе должно быть направлено на достижение наиболее полного соответствия численности и структуры мигрантов задачам социального и экономического развития города при одновременной минимизации нелегальной иммиграции.

К основным типам мигрантов в столичный регион относятся:

- беженцы и вынужденные переселенцы;

- лица, добивающиеся предоставления политического убежища;

- представители трудовой легальной внутрироссийской миграции, в том числе сезонники; представители трудовой легальной миграции иностранной рабочей силы;

- представители трудовой маятниковой миграции;

- лица, представляющие прочие виды миграции (брачной, учебной, нелегальной — как трудовой, так и преступной и т.д.).

Рассматривая картину миграционных процессов в стране на примере столицы (без общего представления об этой картине невозможно решение ни одной из социально­медицинских задач миграции), следует особо остановиться на проблеме детей беженцев и вынужденных переселенцев.

В настоящее время в Москве официально зарегистрировано свыше 2300 детей в возрасте до 16 лет из семей беженцев и вынужденных переселенцев, в том числе около 300 — до 5 лет и около 2000 — от 6 до 16 лет. Количество детей до 18 лет — 500 человек. Кроме того, в столицу только в 1997 г. прибыло более 110 детей в возрасте до 18 лет в составе семей лиц из дальнего зарубежья, претендующих на статус беженца, через Управление иммиграционного контроля по Московской области и Москве (подчинение Федерационной миграционной службе России).

Учитывая масштабы и специфику детской составляющей миграционных процессов в столице, следует оценить проблему «дети семей вынужденных переселенцев и беженцев» как исключительно острую, оказывающую негативное влияние на санитарно­эпидемиологическую, криминогенную и моральную ситуацию и на социально­культурную обстановку в столице. Решать данную проблему необходимо срочно и комплексно, не замыкаясь на вопросах обустройства и адаптации только зарегистрированных (признанных) мигрантов.

Самую серьезную помощь в решении проблемы мигрантов, вставшей перед страной, может оказать социальная медицина, ориентированная на конкретную помощь беженцам и вынужденным переселенцам: детям, женщинам, старикам, инвалидам, матерям-одиночкам, детям-сиротам, мужчинам, потерявшим социальный статус, а значит, и положение кормильца и защитника семьи. Ни хорошо организованная миграционная служба (какой, несомненно, является московская), ни клиническая и профилактическая медицина (представленная учреждениями здравоохранения и Центрами здоровья) не в состоянии решить проблем относящиеся к области социальной медицины.

§ 3.1.2. Бомжи как "предмет" социальной медицины

Люди без определенного места жительства (бомжи) возникли как социальный феномен в нашей стране после 1989 г. С полным основанием можно утверждать, что главной причиной их появления явилась так называемая приватизация и свободная продажа жилья. Обнищание как таковое еще не превращает человека в бомжа. Нищие и бродяги были всегда и везде. Бомжи появились только в распавшемся Советском Союзе. Это уникальное явление, которое, несомненно, будет предметом изучения разных наук — психологии, социологии и т.д. Здесь же нас интересует аспект, важный для социальной медицины.

Бомжи представляют собой очень разнородную группу. К ним относятся всякого рода бродяги, нищие, попрошайки, психические больные (некоторые из них точно так же, как их здоровые психически собратья, лишились жилья под нажимом криминальных элементов или в результате мошенничества), выпущенные из психиатрических больниц для «хроников» по причине экономически бедственного положения этих учреждений.

Здесь же разного рода асоциальные элементы, потерявшие поддержку и понимание общества (что они еще имели в 80—90 годах), а также спившиеся алкоголики, токсикоманы, наркоманы, инвалиды разного рода.

Ко Дню борьбы с туберкулезом, объявленному Всемирной организацией здравоохранения 24 марта 1998 г., Российское здравоохранение выпустило листовки, которые милиция должна была расклеивать в местах скопления бомжей. Листовка начиналась так:

Для бездомных, беженцев и других групп мигрирующего населения!

Вы бездомный, беженец, мигрант? Неудачи преследуют Вас?

А тут еще этот несносный кашель и слабость.

Не исключено, что у Вас туберкулез. Не отчаивайтесь.

Обратитесь к врачу.

Вас примут в любой ближайшей поликлинике, противотуберкулезном диспансере.

Излечение зависит только от Вас.

Дальше шло объяснение, что такое туберкулез, и описание основных его признаков, а также номера телефонов, по которым звонить.

Комитет труда и занятости Правительства Москвы при организации работы с бомжами руководствовался Указом Президента РФ от 10 июля 1996 г. №1025 «О неотложных мерах по укреплению правопорядка и усилению борьбы с преступностью в Москве и Московской области» и Постановлением Правительства Москвы от 7 мая 1996 г. «О мерах по социальной опеке граждан, утративших жилье, и лиц, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством в Москве», и городской комплексной программой мер по профилактике бродяжничества и попрошайничества в Москве на 1996—1997 гг., утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27 августа 1997 г. №704. Сам Комитет труда и занятости разработал и утвердил (приказ 240-а от 18.09.1996 г.) план мероприятий по реализации Городской комплексной программы мер по профилактике бродяжничества и попрошайничества в Москве на 1996—1997гг.

В структуре аппарата Комитета был создан отдел спецконтингента, в территориальные Управления труда и занятости были назначены сотрудники, отвечающие за данное направление работы. В целях содействия занятости лиц без определенного места жительства был разработан и утвержден временный порядок работы с бывшими жителями Москвы, находящимися в социальных учреждениях для лиц, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством.

Неоднородность данной категории граждан, потерявших жилье в результате операций с недвижимостью, вернувшихся из мест заключения, приехавших из других городов и т.д., нигде не работающих, и связанная с этим социальная деградация большей их части, как и неопределенность с перспективой получения жилья, создает особые трудности в организации работы с этим контингентом. Не вызывает сомнения актуальность и практическая значимость решения проблемы социально-трудовой адаптации лиц без определенного места жительства. Но при этом следует уделить особое внимание той группе бомжей, которая оказалась в этом положении в определенной степени случайно, в силу неудачно сложившихся обстоятельств, присущих социально­экономической ситуации в стране. Это те бомжи, которые не потеряли ни человеческий облик, ни профессиональные навыки. Они еще стремятся, пусть и вяло, восстановить свой социально-трудовой статус. Эти граждане разительно отличаются от другой группы бомжей, характеризующейся особым социально-психологическим статусом: асоциальным поведением, разрывом всех связей с другими членами общества (родственниками, друзьями, бывшими сослуживцами или даже сокамерниками), для которых «бездомность» стала философией жизни и смерти.

В соответствии с Правилами регистрации и снятия граждан России с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в Москве и Московской области, утвержденными Правительствами Москвы и Московской области (Приказы от 26.12.1995 г. №1030-43, пункт 13), работодатели предприятий, организаций, независимо от формы собственности, за привлечение к работе граждан без регистрации в Москве и Московской области подвергаются предупредительному штрафу. В соответствии с Законом РФ «О занятости населения в Российской Федерации» решение о признании гражданина безработным принимается органами службы занятости по месту его жительства. Таким образом, трудоустройство и признание гражданина безработным (а, следовательно, назначение пособия по безработице, направление на профобучение) невозможны без соответствующей регистрации бомжей.

По инициативе Комитета труда и занятости Комитетом социальной защиты и ГУВД решен вопрос о регистрации бомжей, проживающих в домах ночного пребывания. Срок этой регистрации, с точки зрения возможности трудоустройства и социальной адаптации бомжей, очень мал (1 месяц!), поэтому Комитет труда и занятости и Комитет социальной защиты населения Москвы обратились в Правительство Москвы с предложением о предоставлении бомжам муниципального жилья и регистрации в Москве без права приватизации. Однако вопрос этот не решен. Другим вариантом решения вопроса об упрощении трудоустройства граждан без определенного места жительства могло бы быть снятие ограничений для работодателей по привлечению к работе бомжей без их регистрации в Москве и Московской области (такое же положение с ними и в других крупных городах России и СНГ).

Как правило, бомжи либо не имеют высокой профессиональной квалификации, либо утратили ее (как не странно и как это не противоречит всем психологическим законам, трудовые навыки бомжи теряют чрезвычайно быстро).

Граждане, получившие временную регистрацию по месту проживания, привлекаются к участию в общественных работах в основном по благоустройству города. Комитетом труда и занятости было издано распоряжение «Об организации оплачиваемых общественных работ для лиц, утративших жилье, и лиц, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством» (№103 от 19.12.1996 г.), согласно которому предусмотрено выделение из Фонда занятости населения Москвы средств на 100% финансирования оплаты труда бомжей.

Комитетом труда и занятости проводятся активные поиски вакантных мест на предприятиях и организациях Москвы для трудоустройства бомжей, создается банк вакансий для данной категории граждан, который регулярно публикуется в московской прессе.

По состоянию на 1 января 1998 г. Комитетом были заключены договора с городскими предприятиями различных форм собственности, такими, как ООО «Талеон», АОЗТ «Инициатива», ИЧП ФТК «:Вива», социальная гостиница «Марфино», ЗАО «АСПРЕД», МПТО «Мослесопарк», леспромхоз «Зеленоградский» и др. Однако, несмотря на то, что организаций, согласившихся принять бомжей на работу, казалось бы, немало, было выделено только 335 мест. Правда, бомжей широко привлекают к строительству так называемых «Домов ночного пребывания» (в некоторых из них бомжи могут получить бесплатно ужин и завтрак и первую медицинскую помощь), но обычно они выполняют неквалифицированную работу: земляную, по уборке и подготовке территории и т. п.

За 1997 г. в Москве было оказано содействие 102 бомжам в трудоустройстве на временные общественные работы. Сотрудники территориальных Управлений труда и занятости проводят постоянные выездные консультации с бомжами по вопросам их занятости. Так, за 1997 г. в Домах ночного пребывания было проконсультировано 1243 человека. Эффект от этих консультаций практически нулевой, ибо бомжи упорно отказываются от любой работы, предпочитая разовые подачки от социальных органов, а также питание отбросами на рынках, возле продуктовых палаток, на вокзалах.

В соответствии с Дополнительным соглашением от 4 июля 1997 г. к Договору от 29.09.1995 г. между Комитетом труда и занятости и Управлением инвестиционной политики и финансирования из городских источников погашения беспроцентной ссуды, предоставленной Комитетом Департаменту строительства, Управлением инвестиционной политики и финансирования, из городских источников было произведено в форме оказания услуг Комитету труда и занятости по ремонту и реконструкции его зданий и сооружений. Комитет труда и занятости включил в число объектов ремонтно­строительных работ Дом ночного пребывания «Люблино», с целью создания условий для трудовой адаптации проживающих в нем лиц.

По вопросам оперативного содействия занятости лиц без определенного места жительства Комитет наладил контакты с Министерством труда и социального развития РФ, Комитетом социальной защиты населения, прокуратурой и ГУВД Москвы. Существует договоренность между Правительством Москвы и городскими больницами о госпитализации в них бомжей. Так, бомжам специально в некоторых отделениях Клиники Скорой Помощи выделены койки. За обслуживание бомжей медперсонал получает надбавки к заработной плате.

Следует сказать, что практически все бомжи больны инфекционными заболеваниями, в том числе и теми, которые при снижении общего иммунитета народонаселения в состоянии вызвать эпидемии (туберкулез — это только одно из таких заболеваний). С точки зрения профилактической и превентивной медицины, бомжи — также носители психических болезней. Бомжей можно было бы спасти, если бы, основываясь на сугубо медицинских показателях (инфекционных, психиатрических), госпитализировать их всех в соответствующие больницы... Однако делать это нельзя, чтобы не возник еще один «казус» нарушения прав человека. Здесь мы подходим к самой, пожалуй, трудной задаче социальной медицины: возвращение бомжей в общество путем не клинического, а социального «лечения». Но методов такого воздействия ни в нашей стране, ни за рубежом не существует.

По спартанским законам, самым тяжким преступлением считалось пренебрежение собственным человеческим достоинством (касалось ли это облика, поведения, образа мысли или чувств). С этой точки зрения, бомж — преступник перед человечеством. Но и самый опустившийся бомж — это человек, и поэтому является субъектом закона о правах человека. Воля его (если даже о воле можно говорить чисто условно) не должна подвергаться насилию. Однако, встав на позицию защитника прав человека-бомжа, мы неизбежно становимся нарушителями прав сограждан, вынужденных жить в социальной среде, где бомжи влияют на ее физический, психический и моральный климат. Что делать? Этот вопрос, безусловно, обращен к социальным медикам. И он остается открытым.

§ 3.1.3. Права человека и девальвация общественного и личностного здоровья

Всеобщая Декларация Прав человека была принята Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г. Она провозглашает права личности: гражданские и политические (равенство всех перед законом, право каждого на свободу и личную неприкосновенность, свободу совести и вероисповедания и др.), а также социально-экономические права (на труд, социальное обеспечение, отдых и т. д.). Прототипом своим она имеет Декларацию прав человека и гражданина — политический Манифест Великой Французской Революции, принятый Учредительным Собранием 26 августа 1789 г.

Со времени принятия Всеобщей Декларации Прав человека прошло немало времени, поэтому накопилось много всякого рода «учредительных актов», «пактов», «конвенций», «резолюций» ООН, ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), МОТ (Международной организации труда), ЮНЕСКО (Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры), ЮНЕП (Программа ООН по окружающей среде) и других международных общественных организаций. Основу всех этих документов составляет идея о том, что здоровье (как общества, так и каждого человека) является первой и непреходящей ценностью, без которой все права и свободы ничего не значат. Эта идея четко изложена в трактате о медицине Авла Корнелия Цельса (I в. до н.э.). А его самый яростный оппонент Парацельс (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гоген-гейм;1493—1541 гг.), подвергший критике и пересмотру все понятия древней медицины, не тронул только эту идею. Вряд ли кто-то не согласится и сейчас, что здоровье стоит всего золота мира. Однако, судя по книге «Медицина и права человека» (1992) приходится доказывать, если не отстаивать, право на здоровье. Конечно, с точки зрения формального права, человек имеет на здоровье не больше прав, чем на болезнь. Лишить человека права на болезнь значит лишить его права на «стесненную в своей свободе жизнь». Право на здоровье и право на болезнь могут вступить в противоречие с определенной социальной ситуацией. Это происходит в том случае, когда здоровье народа (личности, конкретного человека) обесценивается или приобретает стоимость, превращаясь в рыночный товар. Социальная медицина призвана защищать права человека на здоровье: это ее приоритетная функция.

В России обесценивание здоровья как социальной реальности началось вместе с общественными катаклизмами. По мере распада системы здравоохранения девальвировалось и здоровье (это отражалось и в массовой дискредитации отечественной медицины: на уровне обыденного сознание это выглядело как недоверие к врачам и противопоставление им всевозможных «целителей» и «чудотворцев»). В сознании «толпы» произошел существенный сдвиг, когда она, подвергая опасности свою жизнь и жизнь своих близких, в том числе детей, уверовала в так называемое «нетрадиционное» лечение, в «заряженную воду» и т.д., лишая себя права на здоровье и подменяя его правом на болезнь.

Но самым показательным в общей картине обесценивания здоровья явилось тотальное подчинение наших сограждан рекламе медикаментов (вот когда по-настоящему здоровье стало товаром, ибо его предлагается купить). Известно, что врач, выписавший лекарство, не видя пациента, совершает уголовное преступление, и, может быть, поэтому лекарственные препараты рекламируются не медиками и даже не фармацевтами. Однако медицина, которая это допускает, сама находится в состоянии болезни. При этом считается, что права человека как бы не ущемляются: он имеет право на отравление, право на заболевание, право на смерть. Каждый гражданин имеет право на «самолечение» и на тот суррогат якобы медицинских знаний, которые он поглощает вместе с бульварным «чтивом» «про здоровье и самоизлечение».

Уже сейчас есть социальные последствия девальвации здоровья: соответствующие демографические показатели нельзя объяснить лишь «плохими социально­

экономическими условиями» и всеобщей разрухой. Кстати, бывали в нашей стране времена и похуже, но такого низкого положения, которое здоровье занимает в иерархии общественных ценностей, пожалуй, еще не было.

В этой ситуации есть один выход: правозащитницей здоровья должна выступить социальная медицина. Вседозволенности в отношении здоровья населения страны не должно быть. Если извращаются взаимоотношения «права на здоровье» и «права на болезнь», происходит подмена «права на жизнь» «правом на смерть» и возникает медико­деонтологическая и правовая проблема — эвтаназия.

Глава 3.2. Социальная медицина и чрезвычайные ситуации
§ 3.2.1. Адаптация и дезадаптация: медико-социальные аспекты

Первая попытка отечественной медицины поставить на научную основу медико­социальную помощь получившим физическую, психическую или социальную травмы (или совокупность травм) была предпринята в период ведения военных действий в русско-японскую войну (1904—1905 гг.). Русским командованием было решено непосредственно в районах боевых действий развернуть военно-полевые психиатрические госпитали. Для этого на место событий был командирован заведующий отделением душевных болезней Варшавского военного госпиталя П.М. Автократов. Медицинский персонал военно-полевых психиатрических госпиталей был специально подготовлен в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской Академии под руководством В.М. Бехтерева. Российский Красный крест под его руководством создал специальную комиссию для разработки основ организации социально-медицинской помощи в Русской армии. Помощь была поэтапной. Нуждавшиеся в ней (получившие тяжелые физические травмы, нервно-психические расстройства) поступали сначала в общесоматические лазареты и полевые госпитали (где лечили физический недуг, но с ранеными уже работали и психотерапевты), а оттуда (если психическая травма переходила в стрессовое состояние или по прогнозу врачей неизбежно вела к серьезным социальным последствиям — инвалидизации, увечью, изменениям в семейных отношениях и др.) в специализированные психиатрические стационары. Именно в последних осуществлялась медико-социальная помощь в адаптации пациентов к новым социальным условиям. Кроме того, экстренная медико-социальная помощь оказывалась военнослужащим непосредственно на передовой или в районах, крайне приближенных к передовой, — в пунктах специализированной помощи Красного Креста. Таким образом, ученые-медики и практики получили возможность наблюдать, анализировать и обобщать клинические и феноменологические данные о характере взаимоотношений физической и психической травм и делать медико-социальные прогнозы как в условиях быстрой эвакуации в тыл страны, так и в медицинских подразделениях передовых позиций Армии. Функциональное объединение различных медицинских структур для решения общей задачи скорейшего возвращения к нормальной жизни раненого обеспечило единую систему оказания специализированной (медико-социальной и психотерапевтической реабилитационной и адаптационной) помощи в экстремальных условиях войны.

Этот опыт медико-социальной помощи в процессе реабилитации и адаптации раненых нашел дальнейшее применение и развитие и во время первой мировой войны, Гражданской войны и Великой Отечественной войны.

Решение теоретических проблем современного этапа развития социальной медицины боевых действий основывается на опыте Афганской войны, локальных конфликтов, войны в Чечне. Их изучение идет с учетом опыта подобных исследований невоенных катастроф: промышленных аварий (прежде всего, Чернобыльской), природных катаклизмов (армянское и охтинское землетрясения), адаптационной работы с заложниками, захваченными террористами, с горнорабочими, попавшими в завалы на шахтах, и т. п.

Хотя первое упоминание о военной психотравме и дальнейшей дезадаптации восходит еще к Геродоту, описавшему состояние участника Марафонской битвы, только в 1980 г. термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) был включен в американскую классификацию DSM-111, а позднее и в МКБ-10. После войны в Афганистане под нее подходили сто тысяч воевавших там граждан СССР. Таково было количество дезадаптационных «афганцев». В настоящее время в России в результате перенесенных разнообразных травм, по неуточненным данным, количество

дезадаптационных граждан составляет около 5—6 миллионов (в том числе детей и подростков, но исключая престарелых, слабоумных и психически больных людей). Если к этой цифре прибавить 4,8 миллионов людей — число, на которое население России сократилось за последние пять лет, то картина получается неутешительная. Дезадаптация стала массовым явлением (хотя, еще раз подчеркиваем, она имеет самые разные причины) и поэтому серьезнейшей медико-социальной проблемой.

Дезадаптация — это следствие травматизации. Однако не всякая травма, как бы тяжела она ни была, обязательно ведет к развитию посттравматического стрессового состояния и дезадаптации. Ее обусловливают два основных фактора: 1. преморбидные (врожденные, генетически обусловленные) особенности пострадавшего; 2. медико­социальные условия, в которые он попадает. Если первый фактор носит универсальный характер, то есть присущ всем странам, временам и народам, то второй характеризует лишь общества, где происходят социальные катаклизмы. К таким странам принадлежит и современная Россия. Какие бы медико-социальные мероприятия не проводились в стране (лечебные, санаторно-профилактические, психолого-реабилитационные, адаптационные, профессионально ориентированные, консультативно-семейные и др.), они просто не успевают догнать стремительно меняющуюся общественную ситуацию. Для социальной адаптации необходимо иметь устойчивые общественные ориентиры, на которые направлена адаптация. Если же они неустойчивы и находятся в постоянном изменении, то адаптационные воздействия быстро теряют силу и становятся неэффективными. В настоящее время адаптируемому человеку (если он, конечно, клинически здоров) не столько важны психологические и психотерапевтические консультации и стационарное пребывание в реабилитационных центрах, сколько реальное изменение его жизненных условий (несмотря на его травматизм или даже инвалидность), которые позволили бы ему жить «нормально». Кстати, понятие «жить нормально» тоже стало чрезвычайно зыбким в расслоившемся обществе. Скажем, бомж считает, что он живет «нормально», тем более, что и государство признает нормальным такой социальный статус, поэтому эти наши сограждане по формальным признакам являются вполне адаптированными. Однако если гражданин, перенесший ПТСР, хочет вернуться, например, к деятельности педагога или врача и «жить нормально», то это у него заведомо не получится, поскольку эти наши сограждане в России в силу сложившихся обстоятельств живут «ненормально». А прошедший афганскую войну герой при орденах и в военной форме, который вынужден попрошайничать в переходах московского метро под магнитофонные песни афганской войны, адаптирован, то есть живет «нормально», ибо он «делает свой бизнес», то есть участвует в «рыночных отношениях».

Как видно, понятие «адаптация» является не только медицинским, но, прежде всего, социально обусловленным, зависящим от другого понятия — «общественная норма» (норма жизнедеятельности, поведения, образа мысли и жизни).

Перечислим группы людей с повышенным риском травматизации и дезадаптации в современных конкретных условиях: военнослужащие, прошедшие войны и «горячие точки»:

1. ликвидаторы Чернобыльской катастрофы (оставляем в стороне очень сложную и запутанную проблему жителей радиоактивной зоны: их социальные и личные судьбы);

2. потерпевшие в результате армянского и охтинского землетрясений;

3. горнорабочие, пострадавшие в результате катастроф на шахтах;

4. беженцы и вынужденные переселенцы;

5. бомжи;

6. дети, потерявшие или не имеющие родителей, беспризорники, «трудные» подростки и др.;

7. инвалиды детства (самый психотравмируемый и дезадаптированный контингент наших сограждан);

8. престарелые граждане;

9. матери-одиночки;

10. одинокие;

11. пограничные психические больные (невротики и психопаты);

12. социопаты;

13. олигофрены и умственно отсталые;

14. психохроники.

Конечно, этот список можно значительно расширить за счет временно (как мы надеемся) находящихся в экстремальных условиях, то есть всех жителей пограничных с

Чечней районов и самой Чечни целиком, а также всех граждан бывшего СССР, находящихся в России на положении «нелегалов» в качестве дешевой рабочей силы.

Все эти люди — объект деятельности социальной медицины.

§ 3.2.2. Социальная реабилитация инвалидов

Основы законодательства по реабилитации инвалидов представлены в сборнике «Медико-социальная реабилитация инвалидов». Комитетом социальной защиты населения Москвы, Центральным научно-исследовательским институтом экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов и Министерством социальной защиты населения РФ. В этой книге представлены все законодательные акты, которые должны обеспечить всестороннюю реабилитацию инвалидов с учетом степени и вида инвалидизации, временной, ограниченной, полной или постоянной потери трудоспособности инвалида.