Клинические рекомендации

От оказания первой помощи в значительной степени зависит дальнейшее течение ожогового процесса, поэтому необходимо: немедленно промыть конъюнктивальную полость большим количеством воды; вывернуть веки и удалить остатки инородных тел (частицы извести и т.п.); заложить за веки любую антибактериальную мазь и смазать ею поврежденную кожу; ввести противостолбнячную сыворотку; наложить повязку и отправить больного в глазной стационар.

В стационаре лечение больных с ожогами глаз проводится по следующей схеме:

I стадия — первичного некроза — удаление повреждающего фактора (промывание, нейтрализация), применение протеолитических ферментов, назначение антибактериальной терапии, кото­рая продолжается на всех стадиях ожоговой болезни (ожоги III,IV степени можно назвать ожоговой болезнью).

II стадия — острого воспаления — лечение направлено на стиму­ляцию метаболизма в тканях, восполнение дефицита питательных веществ, витаминов, улучшение микроциркуляции. Очень важны на этой стадии проведение дезинтоксикационной терапии, примене­ние ингибиторов протеаз, антиоксидантов, противоотечных средств, десинсибилизирущих препаратов, НПВС, гипотензивной терапии при тенденции к нарушению регуляции внутриглазного давления.

III стадия — выраженных трофических расстройств и последу­ющей васкуляризации — после восстановления сосудистой сети отпадает необходимость в применении активных вазодилататоров, продолжается проведение антигипоксической, десенсибили­зирующей терапии, мероприятий по эпителизации роговицы. При закончившейся эпителизации для снижения воспалительной ре­акции и предотвращения избыточной васкуляризации роговицы в комплексную терапию включают ГКС.

IV стадия — рубцевания и поздних осложнений — при неосложненном течении ожога проводят рассасывающую терапию, десенсибилизацию организма, местно применяют ГКС под конт­ролем состояния эпителия роговицы.

Лечение начинают с мероприятий, направленных на удаление хи­мического агента, вызвавшего ожог, с поверхности тканей глазного яблока и его придатков. С этой целью ежедневно в течение 3—5 дней применяют капельное орошение глазного яблока раствором гемодеза по 100 мл, физиологическим раствором по 100 мл с витаминами груп­пы В и аскорбиновой кислотой по 1 мл. Гемодез можно так же вво­дить субконъюнктивально по 1 мл в виде валика вокруг роговицы.

Дополнительно можно использовать глазные пленки, содержа­щие антидот (ГЛИВ), которые накладывают на роговицу 1—2 р/сут на 15—20 мин в течение 3 дней.

При выраженном хемозе делают насечки конъюнктивы с после­дующим промыванием этой области растворами гемодеза, тауфона 4% или натрия хлорида 0,9%.

Противовоспалительная терапия включает применение НПВС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 3 р/сут — дикло­фенак натрия 0,1% р-р (Наклоф, Дикло-Ф). Кроме того, НПВС применяют системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса диклофенак натрия применяют внутримышечно по 60 мг 1-2 р/сут в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

Для профилактики присоединения инфекции антибактериаль­ные препараты применяют местно (в виде инсталляций, субконъюнктивальных и парбульбарных инъекций), а так же системно.

В конъюнктивальный мешок антибактериальные препараты закапывают 3-4 р/сут:

левомицетина 0,25% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р (Тобрекс);

офлоксацина 0,3% р-р (Флоксал).

Субконъюнктивально или парабульбарно ежедневно в течение 7—14 сут вводят гентамицина 40 мг/мл р-р, линкомицина 30% р-р, нетромицина 25 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл.

Системно в течение 7—14 сут применяют следующие антибио­тики:

пенициллины (бактерицидное действие) - ампициллин внутрь за 1 ч до еды по 2г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или внутримышечно по 2-6 г/сут, разовая доза составляет 0,5-1,0 г; оксациллин внутрь за 1—1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или внутримышечно по 4 г/сут, разовая доза составляет 0,25—0,5 г;

аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин внутримышечно или внутривенно по 1,5—2,5 мг/кг 2 р/сут;

цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефатаксим внутримышечно или внутривенно 3—6 г/сут в 3 введения; цефтриаксон внутримышечно или внутривенно 1—2 г 1 р/сут.

Фторхинолоны (бактерицидное действие) — ципрофлоксацин внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, внутривенно капельно по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения.

Для профилактики возникновения задних синехий местно применяют мидриатики (закапывают 2—3 р/сут):

атропина 1% р-р;

тропикамид 0,5% р-р (Мидрум).

Для стимуляции репаративных процессов используют:

эмоксипина 1% р-р закапывают 3—4 р/сут;

декспантенола 5% мазь (Корнерегель — см. с. 183),

депротеинизированный гемодиализат из крови телят (20% глазной гель Солкосерил) или дериват (20% глазной гель Актовегин) заклады­вают за нижнее веко 2—3 р/сут.

Для улучшения проницаемости гемато-офтальмического барь­ера в течение 5—10 сут чередуют внутривенное введение хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.

С целью коррекции гемодинамических нарушений применяют внутримышечное введение 1,5% раствора никотиновой кислоты по 1 мл ежедневно в течение 10—14 дней и/или внутривенно капельно вводят реополиглюкин по 100 мл ежедневно или через день, на курс 3—5 инъекций.

Системно используют витамины группы В и С в общеприня­тых дозах.

Лечение осложнений

Чаще всего осложнениями, возникающими при ожогах глазно­го яблока, является вторичная глаукома, которая очень часто на­чинает развиваться при глубоких ожогах роговицы и поэтому тре­бует проведения гипотензивной терапии:

тимолол 0,5% р-р закапывают в конъюнктивальную полость 2 р/сут (Арутимол, Окупресс);

ацетазоламид (Диакарб) по 0,25 мг утром натощак через день или 1 раз в 3 дня.

Для предотвращения обильной васкуляризации и грубого руб­цевания после эпителизации дефектов эпителия роговицы исполь­зуют инстилляции ГКС:

дексаметазон 0,1% 2-3 р/сут.

Реконструктивная хирургия

Осложнениями тяжелых ожогов являются рубцовые изменения век, приводящие к вывороту и завороту век, трихиазу, зиянию глаз­ной щели, формирование симблефарона (сращение конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока) (рис. 44) и анкилоблефарона (сращение век), образование бельм, развитие вторичной глаукомы, травматическая катаракта.

Хирургическое устранение осложнений ожогов глаз возможно в разные сроки. В течение первых 24 ч проводят неотложную кератопластику — полная послойная (с одновременной некрэктомией). В течение всего ожогового процесса проводят раннюю ле­чебную кератопластику — поверхностная послойная (биологи­ческое покрытие) и послойная. В это же время проводят раннюю тектоническую послойную, сквозную и послойно-сквозную ке­ратопластику. Через 10—12 мес и позже (после полного стихания воспалительного процесса) проводят частичную, почти полную и полную послойную, а также периферическую послойную кера­топластику. При обширных васкуляризованных бельмах, когда восстановить прозрачность роговицы с помощью кератопластики невозможно, а функциональные способности сетчатки сохране­ны, проводят кератопротезирование.

Удаление катаракты с одномоментной кератопластикой и имп­лантацией интраокулярной линзы возможно через 3-6 мес после стихания воспалительного процесса. В эти же сроки производят и реконструктивные операции по формированию конъюнктиваль-ной полости при анкило- и симблефароне. Сроки проведения антиглаукоматозных операций при вторичной послеожоговой гла­укоме индивидуальны, так как проведение операции в ранние сроки грозит быстрым зарастанием нового пути оттока внутри­глазной жидкости, в то время как позднее ее проведение может привести к гибели глаза из-за высокого ВГД.

Глава 7