Этиология и патогенез

В этиопатогенезе доброкачественных опухолей яичников традиционно принято отводить важную роль нарушениям взаимоотношений в системе гипоталамус – гипофиз – яичники.

Исследованиями Е.М. Вихляевой с соавт. (1997), подтверждена концепция, согласно которой важную роль в патогенезе опухолей играет нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников. При этом нарушены отношения их тонической секреции, повышена продукция эстрогенов, в основном за счет эстрона и эстриола.

В последнее время установлено, что причиной развития доброкачественных опухолей яичников наряду с нарушениями равновесия гормонального баланса могут служить нарушения иммунной системы. Основными нарушениями становится угнетение клеточного иммунитета, особенно Т–клеточного звена иммунной системы (как в количественном, так и в функциональном аспекте).

Имеются данные, что преморбидным фоном или факторами риска для возникновения доброкачественных опухолей яичников являются:

1. частые воспалительные и инфекционные заболевания, перенесенные в детстве;

2. хронические воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе;

3. хронические экстрагенитальные заболевания;

4. гиперпластические процессы эндометрия и опухоли матки;

5. доброкачественные гиперпластические процессы в молочных железах;

6. наследственный фактор и генетические нарушения;

7. позднее наступление менархе;

8. раннее наступление менопаузы;

9. нарушения репродуктивной функции и бесплодие;

10. лица низкого роста и малой массой тела;

11. эндокринные нарушения.

Клиника

При доброкачественных опухолях яичников клинические проявления заболевания зависят, прежде всего, от локализации и размеров этих опухолей. Наиболее характерными клиническими симптомами доброкачественных опухолей яичников являются следующие:

1. болевой симптом;

2. нарушения менструального цикла (гиперменструальный синдром, гипоменструальный синдром, ациклические кровотечения, олигоменорея, аменорея);

3. нарушение репродуктивной функции (невынашивание, бесплодие);

4. мастопатия; мастодиния (нагрубание молочных желез, боли в молочных железах перед менструацией);

5. нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника, почек – при сдавлении мочеточников)

Лечение

При доброкачественных опухолях яичников лечение заключается в оперативном удалении опухоли с проведением тщательного гистологического исследования. Следует особо отметить, что в современных условиях у женщин репродуктивного возраста большое внимание уделяется принципу функциональной хирургии с максимальным сохранением неизмененной ткани яичников.

В настоящее время оперативные вмешательства на придатках матки выполняются следующие виды оперативных вмешательств: традиционным путем посредством лапоротомного доступа; с использованием лапороскопических технологий (на данном этапе является приоритетным методом выбора); методом трансвагинальной пункции кистозных образований яичников под контролем эхографического исследования.

Вопросу применения инвазивных процедур под контролем эхографии в гинекологии, в частности трансвагинальной пункции кист яичников, за последнее время посвящено много публикаций. Метод привлекает минимальной инвазивностью, низким процентом осложнений, не требующему анестезиологических пособий, сокращением сроков пребывания в стационаре, может проводиться в амбулаторных условиях. Особенно широко метод применяется при пункции простых серозных кист яичников, рецидивирующих кистах у молодых неоднократно оперированных женщин.

Определяющими в выборе тактики при пункционном методе лечения опухолей яичников являются: размер кистозного образования (от 5 до 10 см), эхографическая структура (анэхогенное образование с гладкой ровной капсулой), камерность образования (одно- или двухкамерное), возраст пациентки (не старше 45 лет), результаты исследования на онкомаркеры (значения онкомаркера С-125 в пределах нормы).

При пограничных опухолях яичников, особенно у женщин в пре- и постменопаузальном периоде, показано удаление матки с придатками и большого сальника. Вопрос о последующей химиотерапии решается индивидуально.

В дальнейшем мы постараемся изложить частные вопросы морфологии, клиники, диагностики и лечения наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей яичников.

Функциональные кисты яичников

Фолликулярные кисты. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным кистам или, к так называемым, ретенционным кистам. Частота – 17% всех опухолей яичников или до 30% кистозных вариантов.

Фолликулярные кисты – возникают в результате персистенции фолликула и накопления в нем жидкости.

Макроскопически: Однокамерные тонкостенные образования, диаметром от 4 до 10 см, чаще – 5-6 см.

Клинические проявления.

Нарушение менструального цикла, чаще по типу “выпадения” в момент появления кисты.

Эхографические признаки.

Клинически отличить фолликулярные кисты от других практически не возможно. По данным эхографии точность диагностики от 55 до 94% (в зависимости от квалификации специалистов и разрешающей способности приборов).

Особенность этих кист – самопроизвольное их исчезновение в результате динамического наблюдения.

Характерные признаки фолликулярных кист (по В.Н. Демидову):

1. небольшие размеры – до 6см и менее;

2. однородная анэхогенная структура;

3. четкие и ровные внутренние контуры;

4. высокая звукопроводимость;

5. выраженная подвижность;

6. уменьшение в размерах в результате динамического наблюдения;

7. возникновение кист в репродуктивном возрасте.

Самым надежным дифференциальным признаком фолликулярных кист остается их динамическое наблюдение в течение 6-10 недель.

Допплерометрия. Харктерен довольно бедный сосудистый рисунок. Кровоток в сосудах стенки кисты напоминает интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла.

Показатели кровотока:

· МАС = 12,4±9,8 (4,2-18,1);

· ИР = 0,5±0,05 ( 0,49-0,58).

Кисты желтого тела

Этиология, то есть причина их появления, не известна. Некоторые авторы полагают, что они возникают при кровоизлиянии в фолликул при овуляции.

Макроскопически.

Это округлые образования, диаметр которых не превышает 8 см. Внутренняя структура кист желтого тела различна. Различают 3 наиболее часто встречающихся варианта:

1. киста имеет мелко- или среднесетчатое строение и среднюю эхогенность – 56% КЖТ;

2. содержимое кисты однородное и анэхогенное, в полости кист имеются множественные полные или неполные перегородки - 9% КЖТ;

3. небольшие размеры кист, в полости кист определяются плотные включения высокой эхогенности (сгустки крови, тромбы) – 24%;

В 90-95% случаев кисты желтого тела самопроизвольно исчезают в течение 3-х месяцев, в 74% - в течение первого месяца.

Допплерометрия имеет большое значение в дифференциальной диагностике кист желтого тела, так как внутренние перегородки и различные структуры – организованные сгустки и нити фибрина – не имеют сосудов, и, следовательно, никогда не имеют цветных локусов.

Кровоток в стенке кист желтого тела характеризуется высокой скоростью в артериях и низкой резистентностью.

ИР =т 0,46±0,08.

Цистаденомы (кистомы).

Это самые частые опухоли яичников. Составляют 2/3 всех опухолей. Различают два вида цистаденом:

· простые или серозные цистаденомы

· муцинозные

Простые или серозные цистаденомы

Частота – 42,6% от всех опухолей яичников. Серозные цистаденомы в свою очередь делятся на гладкостенные и папилярные.

Макроскопически. Однокамерные тонкостенные образования, заполненные светловатой или желтоватой прозрачной жидкостью. Чаще всего процесс односторонний, локализация сбоку или спереди от матки. Асцита не бывает.

Папиллярные цистаденомы

Это потенциально злокачественные опухоли. Часто имеют двухсторонний характер. Могут быть многокамерными. Папиллярные разрастания могут быть как с внутренней, так и с наружной стороны, во втором случае – развивается спаечный процесс, асцит. Частота малигнизации - до 50%, особенно в возрасте после 40 лет.

Как разновидность папиллярной цистаденомы, может быть поверхностный папилломатоз.

Макроскопически. Это опухоль папилярного строения, часто больших размеров, располагается на поверхности яичника и иногда полностью, как бы “окутывает” его. Поражение нередко двухстороннее, отмечается болевой синдром, асцит.

Эхографические признаки. Величина цистаденом чаще до 6-10 см в диаметре, форма округлая или овальная. Локализация – чаще всего сбоку или несколько кзади от матки.

У серозных цистаденом перегородки определяются у 40% больных, чаще единичные, чем множественные.

Папиллярные разрастания определяются в виде пристеночных образований средней или повышенной эхогенности, величина их до 0,5-2 см , редко - больше.

Муцинозные цистаденомы.

По частоте занимают второе место и составляют 16% среди всех опухолей яичников. Чаще опухоль многокамерная, процесс односторонний, асцит не развивается, характерен быстрый рост. Злокачественное перерождение до 13%.

Эхографические признаки.

Муцинозные кисты располагаются чаще выше дна матки, форма в основном овальная, звукопроводимость – высокая, контуры четкие. В 80% диаметр их более 10 см. Толщина капсулы – чаще 1-3 мм. Характерно многокамерное строение. Имеются множественные перегородки до 1-2 мм, камеры от больших размеров до очень мелких “картина пчелинных сот”. Самый важный диагностический признак - мелкая гиперэхогенная взвесь. Мелкодисперсную взвесь следует дифференцировать от гноя, крови, эндометриоза. Муцин – не смещаем датчиком.

Иногда могут быть смешанные опухоли – серозные и муцинозные. Скорость роста – в среднем 2-4 см в год.

Дифференциальная диагностика цистаденом

1. с фолликулярными кистами. Фолликулярные кисты возникают в детородном возрасте, чаще всего у 20-30-летних, диаметр их не превышает 8 см, в динамике размеры изменяются – уменьшаются.

2. с серозоцелле. Серозоцелле - возникают после оперативных вмешательств, имеют неправильную форму, не имеют собственной капсулы.

3. с эндометриоидными кистами. Эндометриоидные кисты в отличии от муцинозных опухолей содержат более эхогенную и крупнодисперстную взвесь, взвесь – всегда. Локализованы чаще позади матки и фиксированы, вследствие выраженного спаечного процесса.

4. со зрелыми тератомами. В зрелых тератомах (анэхогенном варианте) пристеночный компонент имеет более высокую эхогенность и дермоидный бугорок, чаще единственный.

По данным В.Н. Демидова использование трансвагинального метода позволяет эхографически выявить цистаденомы в 92% случаев.

Андробластома

Андробластома (син. арренобластома, маскулинома, тестикулярная аденома, хилюсно-клеточная опухоль, лейдигома) – их относят к опухолям стромы полового тяжа и содержат клетки Сертоли и Лейдига.

Частота – до 2% от всех опухолей яичников. Злокачественное течение в 20-30% случаев. Средний возраст женщин – 25 лет, то есть наиболее часто в период 20-30 лет. Но, в тоже время, опухоль может встречаться в любом возрасте от нескольких месяцев жизни до старческого возраста.

Это чаще – маскулинизирующие опухоли яичников, но могут быть гормонально не активными и даже феминизирующими. Клетки Сертоли являются гормонально не активными, а в 50% - эстрагено-активными. Клетки Лейдига – адрено-активные.

Клиника опухолей.

В клинике – сначала дефиминизация, а затем маскуллинизация. Рост опухоли медленный. Основные симптомы – гирсутизм и аменорея, реже – гипотрофия молочных желез, облысение.

Макроскопически:

Опухоль округлой формы, контуры ровные, диаметр в среднем 10 см, но могут быть и большие опухоли до 30 см. Строение их солидное или кистозно-солидное.

Эхографические признаки.

Опухоль чаще всего односторонняя, округлой или овальной формы, чаще сбоку или выше дна матки, с ровными контурами, подвижна при смещении датчиком. Эхогенность понижена, а звукопроводимость повышена. Отмечается неоднородность внутренней структуры, в паренхиме определяются множественные, небольшой протяженности гиперэхогенные тяжи толщиной около 1 см. Может быть кистозно-солидное строение, кистозные включения небольших размеров до 1,5-2 см в диаметре, чаще даже 0,5-1,5 см. Редко могут быть участки деструкции, некроза. При арренобластомах – четко выраженная капсула. Диагностика этих опухолей очень сложна. Точность при одновременном применении TA и TV – 87-90% (В.Н. Демидов).

Дифференциальная диагностика

Очень сложно отдифференцировать от гранулезоклеточной опухоли и от рака яичников.

1. Гранулезоклеточная опухоль – чаще всего встречается у женщин старше 50 лет, клиника омолаживания, менструалоподобные выделения. На эхограммах – одностороннее поражение, размеры чаще небольшие – 4-6 см, в паренхиме различной формы и величины кистозные включения.

2. Рак яичников процесс чаще всего двухсторонний и сопутстствует асцит, гормональная активность отсутствует, чаще преобладает кистозный компонент, а не солидный (поэтому повышенная эхогенность).

Зрелые тератомы

Тератомы относятся к группе герминогенных опухолей. Зрелые тератомы (дермоидные кисты) - это доброкачественные опухоли, содержащие различные тканевые компоненты, чаще всего производные эктодермы – кожа, сальные железы, волосы, нейроглия, могут быть кости, зубы.

Частота – 25% от всех опухолей яичников. Средний возраст 20-40 лет. Озлакачествление - 0,4-1,7%.

Макроскопически Очень характерный вид. Гладкая ровная капсула, кистозная полость содержит дермоидные массы. Размеры чаще всего – 5-15 см. Эхографическое и морфологическое строение отличается большим полиморфизмом.

Эхографические признаки.

Зарубежные авторы описывают от 3 до 8 эхографических вариантов при зрелых тератомах. Точность УЗ-диагностики при TA эхографии - 52%, при совместном TV и ТА – 90% (Б.И. Зыкин и В.Н. Демидов).

В большинстве случаев процесс односторонний, но может быть и двухсторонний. Звукопроводимость опухолей средняя или несколько повышенная. Небольшие опухоли локализуются сбоку и сзади от матки. Это, как правило, опухоли размерами до 6 см в диаметре, если больше – выше дна матки. Форма чаще округлая или овальная. В полвине случае контуры не четкие или размытые.

В.Н. Демидов различает 6 типов УЗ – картины при зрелых тератомах:

· 1-й тип (2,5%) – полностью анэхогенное внутреннее строение и высокая звукопроводимость. При TV-сканировании можно выявить высокой эхогенности дермоидный бугорок.

· 2-й тип (24%) – полностью плотное внутреннее строение, поэтому опухоль – гиперэхогенная.

· 3-й тип (35%) – самые частые. Кистозно-солидное строение. Плотный компонент имеет однородную структуру, высокую эхогенность, форма плотного компанента округлая или овальная.

· 4-й тип (14%) – опухоль полностью солидного строения, состоящая из двух компонентов – гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень. Акустическую тень дают волосы, кости, зубы.

· 5-й тип (22%) – опухоль имеет более сложную внутреннюю структуру и строение. В ней присутствуют все выше названные компоненты: кистозный, плотный и солидный. Как правило это опухоли больших размеров

· 6-й тип (2,5%) – в основном это опухоли с жидкостным компонентом (но не полностью – отличие от 1-го варианта)

Наиболее трудные для дифференциальной диагностики 1-й и 6-й варианты.

Эндометриз яичников

В.Н. Серов и В.Н. Прилепская (1995) назвали эндометриз “загадочной болезнью с неизвестной этиологией и непонятным патогенезом”.

Эндометриз отмечается у 7-50% менструирующих женщин. Очаги эндометриоза поражают оба яичника, образуя периовариальные и перитубарные спайки (одна из многих причин бесплодия при эндометриозе), атакже сращения между мочевым пузырем и кишечником.

Прогрессируя, эндометриоидные очаги в яичниках перерождаются в эндометриоидные кисты.

Эндометриоидные кисты яичников

Средний возраст больных – 20-40 лет.

Эхографические признаки.

В 65% случаев размеры кист – 6-10 см в диаметре (хотя могут быть как мелкие, так и крупные кисты).

Внутренняя структура кист – самая разнообразная. Могут быть полностью анэхогенными, могут содержать мелкодисперсную взвесь различной интенсивности, могут иметь пристеночные компоненты. Для верификации характера опухоли – предпочтительнее транвагинальное сканирование.

Размеры эндометриоидных кист увеличиваются перед мегнструацией.

Существует правило: “Если при УЗ-исследовании киста более 5-6 см и если врач (даже опытный) не определяет ее при бимануальном исследовани, то почти в 100% случаев это эндометриоидная киста.

Второе правило: если при УЗ-исследовании определяется киста яичника, а врач при бимануальном исследовании, то определяет ее, то не определяет в ходе динамического наблюдения – то это вероятнее всего эндометриоидная киста яичника.

Допплерометрия При ЦДК частота выявления кровотока в стенках кисты составляет около 70%. Цветовые локусы в основном располагаются в области ворот кисты – в 3 раза чаще, чем в стенке. По рекомендации Б.И. Зыкина, 2000, отсутствие цветовых локусов в стенках эндометриоидных кист является дифференциальным признаком их с кистами желтого тела и другими высоковаскулязированными кистами.

Для кровотока в ЭК характерны:

· низкая скорость кровотока

· высокая периферическая резистентность

· средние значения ИР = 0,40-0,59

· средние значения максимальной артериальной скорости = 11,4±5,2.

По данным J. Algazar (1997) точность трансвагинальной диагностики эндометриоидных кист достаточно высокая, чувствительность – 88,9%, специфичность – 91%. Соответственно для ЦДК – 76,2% и 88,9%.

РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Фиброма яичника

Частота – составляют 8% от всех опухолей яичников. У 2/3 пациенток – после 40 лет.

Макроскопически Плотная, каменистая консистенция. Растет медленно, чаще односторонняя.

В клинике может быть асцит, гидроторакс, анемия.

Эхографические признаки.

Круглой или овальной формы с четкими контурами, эхогенность понижена. Так как опухоль очень плотная позади нее акустическая тень или эффект ослабления.

Иногда могут быть кальцификаты. Если с явлениями дегенерации, то отличить от миомы очень сложно, а иногда практически невозможно.

Текома

Опухоль возникает из наружной и внутренней оболочки фолликулов. В основном у женщин в менопаузе. Опухоль чаще доброкачественная – до 96% случаев. Характерна – гиперэстрогения.

Эхографические признаки.

Средних размеров или небольшие образования овальной формы – выше или сбоку от матки. Эхогенность средняя или пониженная. Звукопроводимость – обычная. Внутренее строение в основном однордное. Жидкостные включения – редко, обычно при больших опухолях.

У женщин в менопаузе матка больше возрастной нормы, может визуализироваться срединное М-эхо.

Гранулезоклеточная опухоль (Фолликулома)

Частота встречаемости – 2% от всех опухолей яичников. Как правило отмечается в менопаузе. Также гиперэстрогенемия.

Эхографические признаки. Опухоли небольших размеров. Строение кистозно-солидное. Если только солидные – размеры их чаще менее 4 см в диаметре. Эхогенность обычная или пониженная.

Дисгерминома (семинома)

Частота встречаемости – 1-5% от всех опухолей яичников. Возникают в гонаде. Возраст – встречаются в любом возрасте, молодые девушки и женщины в возрасте 20-30 лет составляют 85-90%. Высокая частота малигнизации – почти 100%. Каждая третья злокачественная герминногенная опухоль является дисгерминомой (33,3%). Также дисгерминома является наиболее частой злокачественной опухолью при дисгенезии гонад, поэтому их рекомендовано удалять.

Клиника

Часто отмечается инфантилизм, гипоплазия матки, недоразвитые молочные железы и поздние менархе, аменорея, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах или отсутствует. После оперативного удаления опухоли признаки инфантилизма исчезают.

Наиболее часто отмечается специфическая клиника. Болевой синдром (70-85%), увеличение объема живота и абдоминальный дискамфорт (15%), нарушение менструальной функции (16-20%). В 5-10% - клиника острого живота, обусловленная перекрутом опухоли или разрывом капсулы.

Быстрый рост, раннее метастазирование (лимфоузлы: парааортальные, подвздошные и надключичные, сальник, легкие, печень, селезенка, толстый кишечник, почки,кости, молочные железы)

Лечение.

Хирургическое с последующей лучевой и химиотерапией.

Прогноз: выживаемость свыше 5 лет после операции довольно высокая 71-95%. Основное значение для прогноза имеет стадия процесса, и гистологическое строение. Наиболее благоприятный прогноз при “чистой” форме, то есть однородном составе опухоли.

Эхографические признаки.

Эхографическое изображение зависит от размеров кисты. Как правило это односторонние опухоли, двухсторонние только в 5-10% случаев.

Это плотные эластической консистенции опухоли солидного строения, размерами от 3 до 50 см, округлой, овальной или почкообразной формы. Поверхность ее чаще бугристая. При небольших кистах – однородная структура и ровный контур, при больших неоднородная, бугристая. При больших размерах кист – контур неровный и неоднородная эхогенность. Опухоль состоит как будто из блоков – средняя эхогенность опухоли в сочетании с различными формами и размерами участков повышенной эхогенности, иногда дольчатое строение. Высокая звукопроводимость опухоли.

Дифференциальная диагностика с андробластомами, текомами и раком яичников.

Липидо-клеточные опухоли

Частота встречаемости – 1% от всех опухолей яичников. Чаще в климактерическом возрасте и в постменопаузе. Частота малигнизации –10%.

Клиника

Гормональная активность этих опухолей отмечается в 50% случаев. В клинике при этом – сначала – дефиминизация, а затем – маскулинизация.

Эхографические признаки.

Опухоль, как правило, небольших размеров, редко диаметр их превышает 6 см. Границы четкие, хорошо различимые. Структура однородная, эхогенность средняя или пониженная. Звукопроводимость – обычная.

Мультифолликулярные яичники

Этим термином характеризуются яичники с множественными гипоэхогенными фолликулярными структурами. Размеры яичников могут быть нормальными или увеличенными. У таких женщин отсутствует клиника, тем более клиника, присущая ПКЯ. Такие изменения могут быть в пубертатном периоде, при психогенных дисменореях, гормональной контрацепции, хронических аднекситах. Специального лечения не требуется, приемущественно транзиторный характер.

Параовариальные кисты

Они не относятся к опухолям яичников, но в силу своего анатомического соседства, сходного макростроения, частых диагностических топических ошибок, их рассматривают в разделе вместе с опухолями яичников.

Частота параовариальных кист 10% от всех опухолей придатков. Возраст – чаще 30-40 лет, хотя могут в любом, как в препубертатном, так и в старческом. Этиология – 68% возникают из тазового мезотелия, 30% имеют парамезонефральный генез и только 2% исходят из надъяичникового придатка.

Эхографические признаки Однородные, однокамерные, анэхогенные, с четкими контурами, тонкой капсулой, высокой звукопроводимостью. Размеры их чаще не превышает 5-6 см, однако могут быть и исключения. Размеры в динамике не уменьшаются. Главный диагностический признак – визуализация яичника на стороне кистозного образования.

Рекомендуемая литература:

1. Адамян Л.В., Козаченко А.В. Лапароскопия в хирургическом лечении больных пограничными опухолями яичников // Материалы IV Российского форума “МАть и дитя” – М., 2002. – Часть 2. – С.9-12.

2. Демидов В.Н., Адамян Л.В., Липатенкова Ю.И. Оценка информативности комрьютезированной допплерографии в определении характера опухолей яичника // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 2001. – Т.9, №2. – С.121-126.

3. Демина Л.Г., Голова Ю.А., Бреусенко В.Г. Опухоли яичников у женщин постменопаузального периода // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – М., 2002. – С.154-155.

4. Орлов В.М., Птушкина Л.Ю., Троик Е.Б. Допплерометрия в диагностике доброкачественных опухолей яичника // Вестник перинатологии, акушерсива и гинекологии. – Красноярск, 2002. – Вып.9. – С.385-391.

5. Рудакова Е.Б., Кочеткова Т.Ю. Оценка обоснованности тотальной овариоэктомии и отдаленных результатов консервативных операций на яичниках у гинекологических больных в плане онкогинекологического потенциала // Вестник перинатологии, акушерсива и гинекологии. – Красноярск, 2002. – Вып.9. – С.428-440.

6. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. – М.: “Триада – Х”, 1999. – 149с.

7. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичника. – СПб., 2001 – 48с.

8. Brown D.L., Frates M.C., Laing F.C. et al. Ovarian masses: can being and malignant lesions be differtntiated with color doppler and pulsed US ? // Radiology. – 1994. – V.190, №2. – P.333-336.

9. Kurjak A., Zalud I., Alfiveric Z. Evalution of adnexal masses with transvaginal color ultrasound // J. Ultrasound Med. – 1991. – V.10. – P.295-297.