БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым заболеваниям. Наиболее часто встречается пиелонефрит (10-15%), реже гломерулонефрит (0,1-0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1-0,2%).

Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины (анатомические особенности - уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).

История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнью (цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.

Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.

Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

При беременности изменяются анатомо-топографические и функциональные отношения в мочевой системе, вследствие механических, нейрогуморальных, токсических, эндокринных факторов. Это создает условия для нарушения оттока и застоя мочи, способствует возникновению или обострению заболеваний почек.

Физиологической беременности свойственны функциональные изменения в системе мочевыводящих путей. Они начинаются с ранних сроков (6-8 недель), достигают максимума к 19-20 неделям и уменьшаются к 28 неделе. К исходному состоянию система возвращается спустя 1,5-2 месяца после родов.

Функциональные изменения. Действие Прогестерона:

· Способствует физиологической релаксации матки и патологической релаксации всех отделов мочевыделительной системы.

· Расширение мочеточников и лоханок, более выражены справа (ротация матки вправо вокруг продольной оси). Левый мочеточник отодвигается вперед, а правый придавливается маткой к входу в малый таз, что приводит к затруднению оттока и стазу мочи.

· Развитию гидроуретеронефроза способствуют кавернозно-подобные сосудистые образования, в интрамуральном отделе мочеточников. Во время беременности они набухают, сдавливают мочеточник и нарушают их тонус.

· Во время беременности в месте впадения мочеточников в мочевой пузырь образуется острый угол. Это затрудняет отток мочи и способствует расширению верхних мочевых путей.

· Расширение и увеличение объема лоханок, мочеточников с образованием перегибов на границе средней и верхней трети последних.

· С 6 -8 недели наблюдается опущение почек на 1,5-2 и даже 3 поясничных позвонка, сохраняются в течение 12 недель после родов.

· За счет механического сдавления дилатация верхних отделов возникает после 20 недель, чаще при многоводии, многоплодии, крупном плоде, анатомическом сужении таза.

Расширение мочеточников исчезает лежа на спине и если беременная принимает коленно-локтевое положение. Нефроптоз развивается только у человека и обезьян - прямоходящих.

Таким образом, все функциональные изменения мочевыводящей системы возникают в первой половине беременности под влиянием гормональных факторов, во второй половине ведущая роль отводится механическим факторам.

Нарушается кинетика мочеотделения. Стенки мочеточников гипертрофируются, становятся ригидными. Снижается сократительная способность, перистальтика, тонус чашечек и лоханок. Возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, за счет снижения тонуса мочеточникового устья происходит заброс мочи из пузыря вверх по мочеточнику.

Изменяется почечный кровоток. Начиная с первого триместра беременности, резко возрастает почечный кровоток до 50% от исходного, на фоне постепенного увеличения объема циркулирующей крови. Далее он снижается и достигает минимальных значений за 3 недели до родов, ниже, чем до беременности.

Почечная фильтрация к концу беременности снижается, реабсорбция не изменяется. Вследствие этого диурез увеличивается в первом триместре и затем начинает снижаться, достигая минимальных значений за 3 недели до родов.

Во время беременности происходит повышение проницаемости эпителия почек.

Функцию органов системы мочевыделения характеризует целый ряд параметров:

1. В норме количество мочи за сутки в среднем составляет 1200 мл, 75-80% - дневной диурез. Никтурия - признак хронической почечной недостаточности, декомпенсации кровообращения.

С началом беременности диурез увеличивается до 1300-1400 мл в связи с возрастанием почечной фильтрации. Во втором и третьем триместрах диурез снижается, за три недели до родов - 1000-1100мл. Снижение диуреза до 900 мл свидетельствует о нарушении функции почек.

Для анализа пользуются первой утренней порцией мочи. При этом следует отказаться от катетеризации мочевого пузыря, т.к. правильно собранная моча пригодна даже для бактериологического исследования. Исследования показывают, что даже однократная катетеризация приводит к бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных. При катетеризации в течение 24 часов она достигает 71%, а через 4 дня - 100%.

Обследование включает анализ концентрационной, азотовыделительной функции почек, клубочковой фильтрации, определение уровня электролитов крови, выявление скрытых форм воспалительного процесса в почках и мочевых путях (латентно текущий пиелонефрит, бессимптомная бактериурия).

2. Относительная плотность мочи в утренней порции составляет от 1015 до 1026. Снижение ее ниже 1015 может говорить о снижении концентрационной способности. На плотность мочи влияет наличие сахара и белка. Каждые 3 г/л белка увеличивают плотность на 0,001, а 1% сахара - на 0,004.

3. Белок в моче в норме не определяется. При беременности, концентрация белка в утренней порции не превышает 0,02 г/л, в суточном количестве - менее 0,3 г/л. В поздние сроки возможна незначительная протеинурия, обусловленная застоем в почечных венах, и не сопровождается гипертензией. Протеинурия свидетельствует о почечной патологии, динамика определяется количеством белка в суточной порции мочи, если более 4-5 г/сутки - опасно для плода. Протеинурия может быть обусловлена пиурией при воспалительных процессах мочевыводящих путей, но в этом случае она не превышает 0,165г/л.

Протеинурия. Иммунодиффузионные методы исследования позволяют выяснить качественный состав белков и их количество. Различная интенсивность повреждения гломерулярного барьера проявляет себя состоянием клиренсов низкомолекулярных и крупномолекулярных белков.

Исследования ультраструктур гломерул показали: фильтрационный барьер почек представлен эпителием клубочков, эндотелием капилляров и расположенной между ними базальной мембраной. Основную роль играет базальная мембрана, имеющая поры. Через эти поры в норме могут проходить только низкомолекулярные белки (альбумин, трансферрин).

При тубулярном повреждении основная часть белков представлена низкомолекулярными (Ig G, молекулярный вес которого меньше 160 000). Тубулярный тип повреждения встречается при воспалительных заболеваниях, в том числе у беременных, страдающих пиелонефритом.

Для гломерулярного повреждения характерно наличие малоподвижных, крупномолекулярных белков: Ig А (молекулярный вес до 200 000), Ig М (молекулярный вес 900 000), альфа-2-макроглобулин (молекулярный вес 840 000).

4. По уровню среднемолекулярных пептидов (средних молекул) в крови и моче можно судить о степени эндогенной интоксикации.

5. Глюкозурия больше 140 мг/сутки считается верхней границей нормы.

6. Реакция мочи в норме слабокислая, pH колеблется от 5 до 7.

7. Исследование форменных элементов мочи - эритроцитов и лейкоцитов.

Гематурия может быть признаком патологического процесса разных отделов мочевыводящих путей. Трехстаканная проба - одинаковое содержание эритроцитов во всех порциях свидетельствует о почечном генезе гематурии. Наличие крови в первом стакане характерно для поражения уретры, в третьем - мочевого пузыря. Макрогематурия может быть проявлением ряда заболеваний - опухолей почки, поликистоза, гемангиомы, гломерулонефрита, грибкового поражения мочевых путей и т.д.

Лейкоцитурия. Появление в осадке более 6-8 лейкоцитов в поле зрения свидетельствует об инфекции мочевых путей. Для количественного определения форменных элементов используют пробу Нечипоренко, исследуют одноразовую среднюю порцию мочи. У здоровой беременной выделяется не более 4 000 лейкоцитов, 2 000 эритроцитов и до 10 цилиндров в 1 мл мочи.

Цилиндры в моче появляются при наличии протеинурии. Гиалиновые цилиндры формируются в дистальных отделах нефрона (в канальцах), подтверждают почечное происхождение протеинурии. Материалом для гиалиновых и зернистых цилиндров служит мукопротеин Тамма-Хорсфолла. Эпителиальные цилиндры формируются при дегенеративных изменениях почечных канальцев. Восковидные цилиндры - признак тяжелых воспалительных процессов в почках. Кровяные, эритроцитарные цилиндры в сочетании с макрогематурией свидетельствуют о гломерулонефрите. Лейкоцитарные цилиндры - это слепки лейкоцитов и свидетельствуют о пиурии. Небольшой осадок с редкими и грубыми зернистыми цилиндрами характерен для гестозов.

Бактериологическое исследование мочи. Моча здорового человека стерильна или содержит небольшое количество непатогенных микроорганизмов. Обнаружение 10⁴ бактерий в 1 мл мочи носит название бессимптомной бактериурии, 10⁵ в 1 мл говорит об инфекции мочевых путей. О ББ говорят при обнаружении 100 000 микр. тел уропатогенного вида в 1 мл мочи в 2 последовательных пробах при полном опорожнении мочевого пузыря или в одной пробе, взятой катетером. При катетеризации и аспирации из верхних отделов тракта - это 10 КОЕ, при надлобковой пункции - любое количество бактериальных тел не менее 2 видов.

Концентрационная способность почек определяется пробой Зимницкого.

Азотовыделительная функция почек определяется по уровню мочевины и креатинина крови. Во время беременности происходит «физиологическое разведение всех констант» вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы (таб. 1).

Таблица 1