Принципы диагностики грибковых заболеваний

1. Клиническая картина.

2. Микроскопический метод (исследование соскоба с гладкой кожи, ногтевых пластин, обрывков пузыря, волос). Материал предварительно обрабатывается щелочью для растворения рогового слоя или кутикулы волоса.

3. Культуральный метод (посев на питательную среду Сабуро).

4. Люминесцентный инструментальный метод. Используют люми­несцентную лампу с фильтром Вуда, импрегнированного солями метал­лов. При освещении очагов в темной комнате отмечаются следующие цвета свечения кожи в очагах:

— отрубевидный лишай - красновато-коричневое

— эритразма - кораллово-красное

— микроспория - изумрудно-зеленое («кошачий глаз»)

— фавус - бледно-серебристое

— трихофития - свечение отсутствует

5. Клинические пробы (проба Бальцера с йодом, феномен стружки Бенье или скрытого шелушения при отрубевидном лишае и др.).

Принципы лечения микозов волосистой части головы

1. При поражении волосистой части головы или распространенном поражении гладкой кожи применяют системные антимикотики. Ис­пользуют гризеофульвин-форте из расчета 15—16мг на 1 кг веса, запи­вая ложкой растительного масла, поскольку гризеофульвин жирорас­творим. Подобную суточную дозу принимают до первого отрицатель­ного анализа на грибы, с этого периода назначают эту же дозу через день, после 3-х отрицательных анализах — 2 раза в неделю. Средняя продолжительность лечения при микроспории от 6 до 10 недель, при трихофитии и фавусе - 5—6 недель. Из других антимикотиков приме­няют орунгал (пульс-терапия), тербизил, ламизил.

2. Местное лечение применяют параллельно: смазывание очагов 2-5% раствором йода, 10% серной мазью, мазью Вилькинсона. Для боль­шей эффективности и сокращения сроков лечения волосы в очаге эпи-лируют (удаляют).

3. При инфильтративно-нагноительной форме трихофитии или мик­роспории применяют повязки с гипертоническим раствором или при­мочки с 2% раствором борной кислоты, 0,1% этакридина, 0,02% фура-циллина. После стихания островоспалительных явлений - фунгицид-ные средства (10—15% серно-дегтярная мазь, мазь Вилькинсона и др.).

онихомикозы.

Принципы лечения

Поражение ногтевых пластинок отмечается у 18% населения Земли. При наличии онихомикозов по сравнению со здоровыми людьми в 4 ра­за чаще встречается непереносимость лекарственных средств, что гово­рит о высоком уровне сенсебилизации, в 3 раза чаще развиваются аллер-годерматозы. При заболевании одного из членов семьи близкие родст­венники заболевают в 80% случаев. Однако, для развития поражения ног­тевых пластины необходимо нарушение микроциркуляции. Так, при при исскуственном заражении добровольцев на фоне травмы ногтя, онихоми-коз развился только у 24%, но затем произошло самоизлечение у всех.

Лечение

При поражении не более 30—50% ногтевой пластинки (дистальной части) можно ограничиться назначением антимикотических лаков. Лак «Батрафен» наносят на ногтевую пла'стинку ежедневно на срок до 6 ме­сяцев, лак «Лоцерил» используют 2 раза в неделю также до 6 месяцев. Однако эффективность лаков является недостаточной и многие боль­ные нуждаются в назначении системных антимикотиков (ламизил, орунгал, дифлюкан, флюкостат, микосист).

Орунгал применяют в виде пульс-терапии (2 капсулы х 2 раза в день в течении недели). Затем делают перерыв в 3 недели, вновь недельный прием, опять 3 недели перерыв и последний недельный приём.

Тербизил, ламизил принимают ежедневно по 1 таблетке в течении 3 месяцев.

Для повышения эффективности рекомендуется удаление ногтевой пла­стинки (хирургически или с помощью кератолитических мазей или лаков) с последующей обработкой местными антимикотическими средствами.

Для профилактики рецидивов рекомендуется обработка обуви фор-мидроном или формалином, пудрой батрафен.

№ 3. ПИОДЕРМИЯ

Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) занимают первое место сре­ди всех дерматозов по распространенности и составляют около 15% всей заболеваемости с утратой трудоспособности. Удельный вес пиодермии среди других дерматозов в детском возрасте составляет от 30 до 60%.

К группе пиодермии относят заболевания, которые возникают обыч­но в результате экзогенного внедрения в кожу пиогенных (гноеродных) кокков . Они могут возникать как первично, так и вторично в качестве осложнений других, чаще зудящих дерматозов, сопровождающихся ме­ханическим повреждением и нарушением целостности кожи.

Этиология.Возбудителем пиодермии чаще всего являются стрепто­кокки и стафилококки, реже синегнойная, кишечная палочки, вульгар­ный протей, пневмококк и др. микроорганизмы. Стрептококки и стафи­лококки весьма распространены в природе, почве, воздухе. У 75% здо­ровых взрослых и 60% новорожденных на коже находят стафилококки, у 10% — стрептококки, однако проявлений пиодермии у них нет, по­скольку не все кокки являются патогенными, а с другой стороны непо­врежденная, нормально функционирующая кожа является непреодоли­мым препятствием для их проникновения. Поэтому для развития пио­дермии необходимо воздействие экзогенных и эндогенных факторов, . изменяющих защитные функции кожи. Экзогенные факторы:

1. нарушение водно-липидной пленки под влиянием недостаточного гигиенического ухода за кожей, загрязнения цементом, ГСМ, углем и т.д.

2. травмирование кожи (в том числе микротравмы)

3. переохлаждение, влекущее снижение функции сальных и потовых фелез, сужение поверхностных сосудов, перегревание (особенно харак­терно для детей в силу несовершенства терморегуляции)

4. нарушение секреторной функции: повышение потоотделения, се­борея (повышенное салоотделение), что сопровождается изменением химического состава сала, что вероятно снижает его стерилизующие свойства.

Эндогенные факторы:

1. патология эндокринной системы: сахарный диабет, недостаточ­ность щитовидной железы, гипофизарно-надпочечниковой системы, половых желез

2. вегетативные неврозы, сопровождающиеся нарушением тонуса сосудов и функции сальных и потовых желез, местными трофическими растройствами

3. хронические интоксикации (патология ЖКТ, туберкулез и др.), ги-повитаминозы, гипотрофии, иммунодефицитные состояния

4. наследственная предрасположенность

КЛАССИФИКАЦИЯ.

В зависимости от этиологического фактора различают стафилодер-мии, стрептодермии и смешанные инфекции.

Стафилодермии.Стафилококки паразитируют на коже в области устья волосянных фолликулов и протоках сальных и апокриновых пото­вых желез. Известный французский дерматолог Дарье писал по этому поводу: «Устье фолликула представляет собой готовое вместилище для пылевых частиц, раздражающих веществ профессионального, патологи­ческого или терапевтического происхождения и особенно для микроога-низмов, как патогенных, так и сапрофитных. Поэтому с полным основа­нием можно говорить, что отверстие фолликула - это слабое место кож­ного панциря». Кроме того, волосянной фолликул в изобилии снабжен кровеносными сосудами и нервами, оплетающими его в виде сети, по­этому воспаление здесь легко возникает и бывает резко выраженным.

Исключение составляют дети периода новорожденности и в возрас­те до 1 года. Стафилодермии у них проявляются элементами, не связан­ными с волосяными фолликулами и сальными железами. У детей ста­филококки поражают эккриновые потовые железы. Происходит это по­тому, что апокриновые потовые железы не функционируют, волосяные фолликулы несовершенны, а выводные протоки эккриновых потовых желез короткие, прямые и широкие, что создает условия для проникно­вения микрофлоры.

Везикулопустулез.Возникает после 3—5 дня жизни и обусловлен поражением устья эккриновых потовых желез. Гнойнички величиной с булавочную головку появляются на волосистой части головы, в склад­ках. У половины больных отмечается субфебрилитет. При хорошем уходе и адекватной терапии дерматоз разрешается спустя 3—7 дней.

Псевдофурункулез (множественныеабсцессы). У ряда детей с ве-зикулопустулезом течение заболевания тяжелое, инфекция легко про­никает вглубь и поражает не только устье, но и саму железу. На различ­ных участках кожи появляются множественные подкожные узлы от го­рошины до лесного ореха, багрово-красного с синюшным оттенком цвета, которые быстро начинают флюктуировать. Распад инфильтрата сопровождается истончением кожи узла, затем абсцессы прорываются с выделением желто-зеленого гноя. Формирование узлов происходит не одновременно и может растягиваться на многие месяцы. Обычно боле­ют ослабленные дети (искусственное вскармливание, недоношенные, травмированные в родах и т.д.)

Как правило, нарушается общее состояние ребенка (температура до 39, анорексия, снижение массы тела, диспепсия, гипотрофия и интокси­кация). В периферической крови - гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. В моче - часто белок, лейко­циты, эритроциты, цилиндры.

У ряда детей псевдофурункулез становится проявлением септичес­кого состояния с пиемическими очагами в виде гнойного отита, пара-проктита, флегмон, менингита, пневмонии и т.д.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пем-фигоид).На 3—15 день после рождения возникают вялые пузыри вели­чиной от горошины до лесного ореха, окруженные слабо-розовым вос­палительным венчиком. Высыпания локализуются на коже туловища, около естественных складок, на конечностях. Отмечается субфебрили­тет. После разрыва покрышки пузыря остается мокнущая эрозия, одна­ко корка не образуется. При тяжелом течении возможно развитие септи­ческого состояния. Пиококковый пемфигоид является очень контагиоз­ным заболеванием, поэтому таких детей необходимо изолировать.¹

Заболевание необходимо дифференцировать с сифилитической пу­зырчаткой врожденного сифилиса, при котором клиническим проявлением также являются пузыри. Однако в отличие от эпидемической пу­зырчатки, сифилитическая практически не контагиозна, пузыри лока­лизуются на коже ладоней и подошв, в эксудате пузырей определяются спирохеты, могут быть другие признаки врожденного сифилиса и серо­логические реакции положительны (в том числе и у матери).

Эксфолиативный дерматит Риттера.Является самой тяжелой формой стафилодермии новорожденных, ее рассматривают как злока­чественную разновидность эпидемической пузырчатки новорожден­ных. При вспышке эпидемической пузырчатки эксфолиативным дерма­титом Риттера заболевают наиболее ослабленные, недоношенные или • травмированные в родах дети. Обычно заболевание начинается через несколько дней или на 3-й неделе после рождения в виде гиперемии и мацерации в области пупка или вокруг рта. Затем на различных участ­ках кожи возникают вялые пузыри, гиперемия кожи, отслойка эпидер­миса и образование пузырей. Эпидермис отслаивается широкими плас­тами. Новорожденный как бы ошпарен, клиническая картина напоми­нает ожог 2 степени, малейшее прикосновение к видимо неизмененной коже вызывает отслойку эпидермиса (симптом Никольского). Общее состояние очень тяжелое, температура до 41, у многих развивается ток-сико-септическое состояние, а затем сепсис. Летальность высокая.

Некоторые авторы отождествляют эксфолиативный дерматит Ритте­ра и синдром стафилококковой обожженной кожи (в возрасте до 5 лет считается стафилококковой разновидностью токсического эпидермоне-кролиза - синдрома Лайела).

У детей старше 1 года наблюдаются те же формы стафилодермии, что и у взрослых.

Остиофолликулит. Воспалительный процесс локализуется в устье волосяного фолликула в виде поверхностной пустулы величиной с бу­лавочную головку, конической формы, в центре пронизаной волосом. Локализация чаще на коже лица, шеи, бедер, голеней. Пустула сущест­вует 2—3 дня, после чего ссыхается в буроватую корочку, по отпадении которой некоторое время сохраняется пигментное пятно. Остиофолли-кулиты возникают как первично, так и как осложнение зудящих дерма­тозов (чесотка, вшивость, экзема и т.д.).

Фолликулит.Развивается при распространении инфекции вглубь волосяного фолликула. Различают поверхностные и глубокие фоллику­литы. При поверхностной форме происходит воспаление волосяного фолликула на уровне сосочкового слоя дермы, поэтому разрешение происходит бесследно. При глубокой форме воспалительный процесс захватывает весь фолликул, а отторжение некротических масс сопро­вождается образованием мелкой язвы, а затем рубчика.

Фолликулиты при пальпации болезненны, плотные, однако не флюк­туируют. Длительность течения фолликулита в среднем 5—7 дней.

Вульгарный сикоз.Возбудитель - золотистый или белый стафило­кокк. Болеют преимущественно мужчины на фоне снижения функции половых желёз, нейроэндокринной системы, нервно-психических рас­стройств. Излюбленная локализация: область усов, бороды, редко — волосистая часть головы, лобок, подмышечные впадины. Клинически проявляется хронически протекающими поверхностными фолликули­тами и остио фолликулитами. Высыпания появляются на инфильтриро­ванной коже, в дальнейшем образуются гнойно-кровянистые корочки и новые пустулы. Часто развивается микробная экзема с присоединением зуда, мокнутия. Течение длительное и очень упорное. Необходимо диф­ференцировать с паразитарным сикозом, для которого характерно сход­ное клиническое течение, но в содержимом пустул выявляют грибы ро­да Trichophiton.

Фурункул.В гнойно-воспалительный процесс вовлекается не толь­ко волосяной фолликул, но и окружающая ткань, в том числе подкож­но-жировая. Он может развиваться из фолликулитов, однако чаще начи­нается с глубоких отделов фолликула с формированием в толще дермы болезненного узла, размером от горошины до лесного ореха. Узел вы­ступает над поверхностью кожи, имеет багрово-красный цвет. Процесс сопровождается нарастающей болезненностью, отеком и гиперемией окружающей ткани. Через 3—4 дня инфильтрат некротизируется, раз­мягчается и вскрывается с выделением гноя. В центре образовавшегося отверстия виден плотно спаянный с окружающими тканями некротиче­ский стержень грязно-зеленого цвета. Стержень через 2—3 дня оттор­гается, воспалительные явления спадают, боль прекращается. Затем ко-лодцеобразная язва заполняется грануляциями с формированием рубца. Весь цикл продолжается 10—12 дней.

Фурункулёз. Представляет собой хроническую стафилодермию с длительным течением, чередованием рецидивов в виде повторных вы­сыпаний фурункулов и ремиссий.

Карбункул.Наиболее тяжелая форма острой глубокой стафилоген-ной пиодермии. Представляет собой несколько фурункулов, располо­женных в одном общем инфильтрате. Размеры иногда достигают вели­чины кулака. Локализация чаще на пояснице, задней поверхности шеи, бедрах, т.е. там, где одежда вызывает трение кожи. Кожа над инфильт­ратом краснеет, а в центре приобретает коричневую окраску. Спустя не­сколько дней в центре карбункула появляются несколько пустул, по­крышка вскрывается с выделением гноя, а в глубине сохраняются не­кротические стержни, после отторжения которых формируется глубо­кая язва с последующим рубцеванием. Как правило, нарушается общее состояние: головная боль, общая слабость, повышение температуры, интоксикация. В периферической крови возможен лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево.

Гидраденит.Стафилогенное гнойное воспаление апокриновых по­товых желез, отсюда локализация: подмышечные впадины, область ге­ниталий, перианальная область. Стафилококки проникают через вывод­ные протоки, значительно реже через лимфатические щели. Клинически проявляются в виде гиперемированных абсцессов (размером с горо­шину) с центральной флюктуацией. Затем абсцесс вскрывается с обиль­ным выделением сливкообразного гноя. Некротический стержень не формируется. Часто соседние гидрадениты сливаются между собой, об­разуя конгломераты грушевидной формы, выбухающие в виде сосочков («сучье вымя»). Заболевание может затягиваться на многие месяцы, приобретая хронически-рецидивирующий характер.