Фармакология салуретиков

Классификация:

Ингибиторы карбоангидразы, воздействующие на проксимальные и дистальные извитые канальцы

Diacarbum (Acetazolamidum)

Петлевые салуретики, действующие на восходящую часть петли Генле

Furosemidum Применяют таблетки по 0,04 (1-2 раза в первой половине дня) и 1 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в или в/м при необходимости).

Тиазидные (и тиазидоподобные) салуретики, действующие на корковый отдел петли и начальный отдел дистальных извитых канальцев

Hydrochlorthiazidum Применяют таблетки по 0,025 и 0,1 (1 раз в день утром).

Clopamidum

Калийсберегающие салуретики, действующие на конечные отделы дистальных извитых канальцев и, возможно, на собирательные трубочки

Triamterenum

Spironolactonum.

Механизм действия салуретиков связан с угнетением реабсорбции Na⁺ в почечных канальцах. Она осуществляется в разных отделах канальцев разными механизмами, но всегда электронейтральна, что достигается либо котранспортом Na⁺ (т.е. переносом вместе с анионом) или антипортом (обменом на другие катионы, Н⁺, К⁺). Мочегонный эффект петлевых салуретиков обусловлен подавлением функции котранспортной системы, переносящей K⁺, Na⁺ и 2Cl^– через апикальную мембрану эпителиальных клеток восходящей части петли Генле. Возникающее при этом понижение внутриклеточной концентрации Na+, снижает активность активируемой внутриклеточными ионами Na, К – АТФазы. Уменьшение реабсорбции Na+, K+ и Cl- ведет к усиленному выведению этих ионов и эквивалентного количества воды с мочой и сопровождается развитием гипокалиемии и гипохлоремии. Петлевые салуретики отличаются наиболее мощным мочегонным действием. При хронической правожелудочковой сердечной недостаточности с выраженными отеками ног, асцитом и гипоурией (0,4-0,7л мочи/сутки), эти вещества увеличивают мочеотделение в 8-10 раз. Мочегонное действие фуросемида при внутривенном введении развивается через 5-10 минут и продолжается до 2-х часов. При введении внутрь эффект развивается через 30-40 мин., продолжается до 4-ех часов.

Петлевые салуретики применяют при отеках сердечного, почечного и печеночного происхождения. Быстрое развитие эффекта позволяет использовать фуросемид для лечения отека мозга или легких. Вызывая обильное мочеотделение и одновременно понижая тонус вен, он уменьшает венозный возврат, систолический выброс и МОК. Таким образом, снижается кровенаполнение сосудов мозга, легких и уменьшается транссудация.

Гипокалиемия - нежелательный эффект этих салуретиков, поскольку уменьшение концентрации ионов K+ в крови и интерстициальной жидкости снижает активность Na,K АТФазы нервных и мышечных клеток, мембранный потенциал покоя и повышает их возбудимость. Это может приводить к развитию судорог, сердечных аритмий, спазмов сосудов и повышению ОПС. Для профилактики и устранения гипокалиемии применяют соли калия (калия хлорид, калия оротат) или калийсберегающие салуретики.

Мочегонное действие тиазидных салуретиков обусловлено угнетением котранспортной системы, перемещающей ионы Na и Cl через апикальную мембрану эпителиальных клеток начального отдела дистальных канальцев, и вторичным снижением активности Na,K -АТФазы базальной мембраны. Не реабсорбированные ионы Na и Cl c соответствующим количеством воды выводятся с мочой. Гипокалиемия развивается при многоразовом применении дихлотиазида, но выражена в меньшей степени, чем при назначении петлевых салуретиков. Гидрохлортиазид и другие тиазидные салуретики обладают умеренным мочегонным действием, увеличивая мочеотделение при общем отечном синдроме в 3-5 раз. Гидрохлортиазид назначается только внутрь (12,5-25 мг 1-2 раза в день). Его эффект развивается через 40-70 мин., достигает максимума через 2-3 часа и продолжается 8-12 часов. Продолжительность действия клопамида достигает 12-18 часов.

Калийсберегающие салуретики увеличивают суточное мочеотделение в 2-3 раза. В связи с малой активностью и К-сберегающим действием они обычно назначаются для коррекции гипокалиемического эффекта петлевых и тиазидных салуретиков. Триамтерен прямо блокирует потенциалонезависимые Na-каналы апикальных мембран эпителиальных клеток. Мочегонное действие наступает через 1,5-2 часа и сохраняется 6-8 часов. Спиронолактон, антагонист альдостерона, стимулирующего синтез и встраивание в мембрану потенциалонезависимых Na-каналов, уменьшает их количество в апикальных мембранах эпителиоцитов в течение 2-5 суток. Угнетая реабсорбцию Na⁺, оба вещества усиливают натриурез и выведение воды. Уменьшение потока Na⁺ в клетки гиперполяризует апикальные мембраны, способствует закрытию п/з К-каналов и уменьшает экскрецию ионов К с мочой.

Диакарб, ингибируя карбоангидразу, нарушает образование протонов и их обмен на щелочные ионы первичной мочи. Уменьшается реабсорбция ионов натрия. Усиливается выведение воды и щелочных фосфатов и карбонатов в виде натриевых и калиевых солей ("бикарбонатный диурез"). Моча становится щелочной, но истощение запасов гидрокарбоната в крови приводит к ацидозу. По мере развития ацидоза мочегонный эффект уменьшается и возобновляется после восстановления щелочных резервов крови. Поэтому диакарб назначают 1 раз в день с 1-2 дневными перерывами. Он хорошо всасывается и через 1-3 часа наблюдается умеренное увеличение мочеотделения, продолжающееся до 10 часов. Из-за слабого мочегонного действия его редко назначают при общем отечном синдроме. Так как карбоангидраза участвует в образовании внутриглазной, спинномозговой жидкости и секреции протона в просвет желудка, диакарб используют для снижения внутриглазного давления при глаукоме, при повышенном внутричерепном давлении, для лечения судорожных форм эпилепсии (понижает возбудимость нервных клеток) и при гиперацидных состояниях. Вызываемые курсовым применением диакарба гипокалиемия и ацидоз корригируют назначением калия хлорида и натрия гидрокарбоната.