Учет, хранение, выписывание и использование наркотических средств и психотропных веществ в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях

В каждом лечебно-профилактическом учреждении создается постоянно действующая комиссия, уполномоченная приказом руководителя учреждения проводить не реже одного раза в месяц проверку целесообразности назначения лечащими врачами наркотических лекарственных средств, а также состояние хранения, учета и расходования наркотических лекарственных средств и специальных рецептурных бланков.

Для обеспечения лечебно-диагностического процесса лечебно-профилактического учреждения получают лекарственные средства из аптечного учреждения (организации) согласно требованиям.

Требования на наркотические средства, психотропные вещества и лекарственные средства, содержащие эти группы препаратов, с указанием концентрации выписываются на отдельных бланках требований для каждой группы препаратов со штампом, круглой печатью ЛПУ и подписью руководителя учреждения или его заместителя по учебной части. Лечебно-профилактические учреждения при составлении заявок на наркотические средства должны руководствоваться расчетными нормативами, утвержденными ПККН*.

Требования на лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, в том числе наркотические средства и психотропные средства выписываются в 5 экземплярах (из них 2 экземпляра остаются в ЛПУ, 3 экземпляра — в аптеке).

В лечебно-профилактических учреждениях, не имеющих аптек, наркотические средства и психотропные вещества выписывает главная (старшая) медсестра по отдельным требованиям, утвержденным руководителем ЛПУ, получает их из аптеки и выдает в отделения (кабинеты).

На аптеки ЛПУ распространяются правила хранения, учета и отпуска наркотических лекарственных средств, предусмотренных для аптечных учреждений (организаций).

ЛПУ, не имеющие своих аптек, должны получать наркотические лекарственные средства только в виде готовых лекарственных форм, изготовленных промышленностью или аптекой.

Лекарства, содержащие наркотические лекарственные средства, полученные из аптек, должны иметь на этикетке обозначения: «Внутреннее», «Наружное», «Для инъекций», «Глазные капли» и т.д., название или номер аптеки, изготовившей лекарство, наименование отделения (кабинета), состав лекарства в соответствии с прописью, указанной в требовании ЛПУ, дату изготовления, № анализа, срок годности и подпись лиц (изготовлявшего, проверявшего и отпустившего лекарство из аптеки).

При отсутствии на упаковках лекарств, содержащих наркотическое лекарственное средство, перечисленных обозначений, хранение и применение их в ЛПУ не разрешается. Расфасовка, переливание и перекладывание в тару отделения (кабинета), а также замена этикеток категорически запрещается.

На этикетках всех лекарств, содержащих наркотические лекарственные средства, должен быть поставлен штамп черной тушью «Яд».

Ответственным за хранение и выдачу наркотических лекарственных средств являются руководитель ЛПУ или его заместители, а также лица, уполномоченные на то приказом по учреждению.

В отделениях и кабинетах ЛПУ все наркотические лекарственные средства подлежат предметно-количественному учету. Учет осуществляется в отдельной книге, пронумерованной, прошнурованной, опломбированной и скрепленной подписью руководителя ЛПУ.

Учет психотропных веществ осуществляется по утвержденной форме для учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету.

Наркотические лекарственные средства должны храниться в закрытых, опечатанных и опломбированных сейфах. На внутренней стороне дверки сейфа должен находиться перечень наркотических лекарственных средств с указанием величин суточных и разовых доз.

Наркотические средства для парентерального, внутреннего и наружного применения должны храниться раздельно.

Запасы наркотических лекарственных средств в отделениях (кабинетах) определяются руководителями ЛПУ и не должны превышать 3-х дневной потребности в них, а в аптеках ЛПУ — месячной потребности. Для оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время по жизненным показаниям, разрешается создавать в приемных отделениях стационаров пятидневный резерв наркотических лекарственных средств. Указанный резерв может быть использован по разрешению ответственного дежурного врача во всех подразделениях стационара *.

Пероральный прием наркотических лекарственных средств должен производиться только в присутствии медицинской сестры.

В местах хранения и на постах дежурных врачей и сестер должны быть таблицы разовых и суточных доз наркотических лекарственных средств, а также противоядий при отравлениях ими.

При стационарном лечении назначение наркотических средств и психотропных веществ осуществляется по согласованию с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с ответственным дежурным врачом.

Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или больнице сестринского ухода, изменение дозы и/или наименование наркотического средства может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подписью этого врача в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений.

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только участковая больница и/или родильный дом, не имеющие врача), по решению органа управления здравоохранением Российской Федерации, самостоятельно работающим фельдшеру или акушерке таких больничных учреждений предоставляется право назначения наркотических препаратов:

— онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста — онколога;

— препараты кодеина больным с выраженным кашлевым синдромом — на срок не более 5 дней с последующей консультацией, в случае необходимости, у врача-специалиста;

— при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих учреждениях больным (пациенткам родильных домов), в случаях возникновения болевого шоки при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Перечень таких учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Использованные ампулы из-под наркотических лекарственных средств лечащие или дежурные врачи обязаны сдавать в этот же день, за исключением выходных и праздничных дней, заместителю руководителя по лечебной части, а в ЛПУ, где эта должность отсутствует — руководителю. Уничтожение использованных ампул производится комиссией под председательством руководителя учреждения с оформлением соответствующего акта.

При амбулаторном лечении в соответствии с «Инструкцией о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них», утвержденной приказом Минздрава России от 23.08.99 г. №328 назначение наркотических средств производится лечащим врачом по решению КЭК:

— онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендации специалиста-онколога (при его отсутствии — на основании одного решения КЭК);

— больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза;

— больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина). В особых случаях (проживание в сельской местности, где находятся

только ЛПУ, не имеющие врача), по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких учреждений предоставляется право назначения наркотических препаратов:

— онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендации онколога;

— больным с выраженным кашлевым синдромом — на срок не более 7 дней с последующим направлением, в случае необходимости, на консультацию к врачу-специалисту.

Назначение наркотических средств может также производиться врачом (фельдшером) выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи в случаях возникновения болевого синдрома при травмах, инфарктах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списка II выписываются с учетом возможности получения по ним лекарственных средств только в течение ближайших 5 дней, на содержащие психотропные вещества списка III — в течение 10 дней с момента выписки.

Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными веществами для лечения больных с затяжными и хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до 1 месяца. В этих случаях на рецептах должна быть надпись «По специальному назначению», скрепленная подписью врача и печатью ЛПУ «Для рецептов».

Нормы выписывания и отпуска наркотических анальгетиков для инкурабельных онкологических/гематологических больных, которым требуются для обезболивания большие дозы лекарственных средств, а также в исключительных случаях:

— невозможности выписывания рецептов на другое наркотическое средство и/или получения его аптечной организацией в течение ближайших 5 дней (праздничные дни и т.д.) — количество выписываемых в одном рецепте наркотических средств, сильнодействующих анальгетиков (буторфанол, трамадол и др.) и производных барбитуровой кислоты при выписывании рецепта и отпуска из аптеки может быть увеличено, но не более, чем в пять раз по сравнению со средней терапевтической дозой.

Запрещается выписывать рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списка II:

— для больных наркоманией;

— частнопрактикующим врачам;

— на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (фентанил, сомбревин, калипсол, кетамин)*.

Для прикрепления больного к аптеке по месту жительства на обеспечение его наркотическими средствами оформляется письменное распоряжение руководителя ЛПУ, которое обновляется ежемесячно.

Выписывание лекарственных средств, входящих в список III Перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров осуществляется на бланках рецепта формы №148-1/у-88, который заверяется печатью ЛПУ «Для рецептов».

Наркотические средства и психотропные вещества списка III должны выписываться гражданам на специальном бланке розового цвета на бумаге с водяными знаками, имеющими штамп ЛПУ и серийный номер.

Учет специальных рецептурных бланков на наркотические лекарственные средства ведется в специальном журнале: пронумерованном, прошнурованном, опломбированном и скрепленном подписью руководителя.

Специальные рецептурные бланки на наркотические лекарственные средства при поступлении в лечебно-профилактические учреждения принимаются комиссией, назначенной руководителем учреждения, и согласно акту приемной комиссии приходуются в журнале по учету специальных рецептурных бланков на наркотические лекарственные средства.

Приказом руководителя учреждения назначается лицо, ответственное за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков на наркотические лекарственные средства.

Запас специальных рецептурных бланков в ЛПУ на текущие нужды не должен превышать месячной потребности. Их хранение осуществляется только в закрытом и опломбированном сейфе, ключ от которого должен находиться у руководителя учреждения или лица, уполномоченного им на это приказом по учреждению.

Лечащему врачу разрешается выдавать при наличии показаний специальный рецептурный бланк (бланки) на наркотические лекарственные средства для конкретного больного, но не более 10 специальных рецептурных бланков единовременно **.

Рецепт на наркотическое средство и психотропные вещества списка II должен быть написан шариковой ручкой, рукой врача, подписавшего его, и заверен его личной печатью. Кроме того, этот рецепт подписывается главным врачом поликлиники или его заместителем, или заведующим отделением и заверяется круглой печатью поликлиники.

Названия наркотических средств и психотропных веществ пишутся в начале рецепта, затем все остальные ингредиенты.

При выписывании наркотического средства или психотропного вещества в дозе, превышающей высший однократный прием, врач должен написать дозу этого вещества прописью и поставить восклицательный знак.

Исправления в рецепте не допускаются. Все неправильно выписанные рецепты остаются в аптеке, погашаются штампом «Рецепт недействителен», регистрируются в специальном журнале, а информация о них передается руководителю соответствующего ЛПУ для принятия мер дисциплинарного воздействия к работникам, нарушающим правила выписывания рецептов.

Назначение наркотических лекарственных средств и психотропных веществ лечащие врачи обязаны оформить записями в истории болезни с указанием № рецепта, наименования лекарственной формы, его количества и дозировки.

На основании пункта 3.6 приказа МЗ СССР от 29.01.87 г. №149 — ДСП лечащим врачам амбулаторно-поликлинических учреждений разрешено повторно выписывать наркотические средства только после сдачи больными или их родственниками использованных ампул в количестве, соответствующем выписанному в предыдущий раз, за исключением двухдневного запаса, который должен быть сдан при последующем обращении за наркотическими средствами.

С целью предупреждения неправильного использования наркотических лекарственных средств, оставшихся после смерти больных на дому, руководители учреждений должны организовать учет сданных родственниками неиспользованных рецептов и остатков наркотических лекарственных средств. Приказом по ЛПУ прием у родственников умершего онкологического больного неиспользованных рецептов, остатков лекарственных средств, содержащих наркотические лекарственные средства, возлагается на работника, ответственного за оформление свидетельств о смерти.

Данный работник должен провести сверку расхода препарата с момента получения очередного рецепта, записанного в амбулаторную карту. Количество сданных рецептов и препаратов, их наименование и лекарственные формы (ампулы, таблетки, порошки) регистрируются в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, подписанном руководителем учреждения и скрепленном круглой печатью.

Сданные рецепты и препараты подлежат хранению в сейфе до их уничтожения.

По мере накопления порошков, таблеток и ампулированных наркотических средств не позднее 30-го числа каждого месяца в присутствии постоянно действующей комиссии лечебно-профилактического учреждения по контролю за учетом и расходованием наркотических лекарственных средств производится их уничтожение: порошков и таблеток — путем сжигания, ампулированных препаратов — раздавливанием.

В «Журнале учета неиспользованных наркотических лекарственных средств и рецептов для их выписывания» делается отметка о количестве уничтоженных лекарств. Об уничтожении составляется акт по соответствующей форме, который утверждается главным врачом ЛПУ.

В случае хищения или кражи наркотических средств из аптечных и лечебно-профилактических учреждений составляется Внеочередное донесение по утвержденной форме. Экстренное извещение направляется в Постоянный Комитет по контролю наркотиков (ПККН), Министерство здравоохранения РФ с приложением копии донесения в территориальные органы управления внутренних дел.

Списки сильнодействующих (список I) и ядовитых веществ (список II) утверждаются постоянным комитетом по контролю наркотиков (ПККН).

Списки составляются с учетом:

— списков А и Б, издаваемых Министерством здравоохранения РФ;

— особенностей фармакологического действия соответствующих веществ и лекарственных средств на практике;

— данных из практики судебно-следственных органов, связанных с противоправными действиями с веществами и лекарственными средствами, не отнесенными к наркотическим;

— соответствующих положений и требований международных Конвенций и протоколов, в первую очередь Конвенции о психотропных веществах 1971г. и Конвенции ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г.

Списки сильнодействующих и ядовитых веществ не преследуют задач списков А и Б лекарственных средств и не вносят в них изменений.

Списки А и Б включают только разрешенные лекарственные средства, тогда как списки сильнодействующих и ядовитых веществ охватывают широкий круг веществ синтетических и природных, в том числе и исключенных из ведомственного реестра лекарственных средств.

Для выписывания и отпуска ядовитых и сильнодействующих веществ предназначены бланки рецепта ф. №148-1/у-88. Название сильнодействующих и ядовитых веществ пишутся в начале рецепта, а затем — все остальные ингредиенты.

При выписывании ядовитых и сильнодействующих веществ в дозе, превышающей высший однократный прием, доза вещества пишется прописью и ставится восклицательный знак.

На одном бланке ф. № 148- 1/у-88 разрешается выписывать только одно наименование ядовитого или сильнодействующего лекарственного средства.

Рецепты на ядовитые и сильнодействующие вещества выписываются с учетом возможности их получения в аптеке в течение 10 дней с момента выписки.

Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными веществами для лечения больных с затяжными и хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до 1 месяца, на клофелин в таблетках — до 2 месяцев.

В этих случаях на рецептах должна быть надпись «По специальному назначению», скрепленная подписью врача и печатью ЛПУ «Для рецептов».

На сильнодействующие и ядовитые вещества, получаемые из аптек распространяются требования, предъявляемые к наркотическим средствам.

На этикетках лекарств, содержащих ядовитые лекарственные средства должен быть проставлен штамп черной тушью «А», а на этикетках лекарств, содержащих сильнодействующие лекарственные средства, штамп красной тушью «Б».

Ядовитые лекарственные средства должны храниться под замком в металлическом или деревянном шкафу, на внутренней дверце которого должны быть надпись А и перечень ядовитых веществ с указанием высших разовых или суточных доз.

Сильнодействующие лекарственные средства должны храниться в отдельном (деревянном шкафу) под замком.

Ключи от шкафов А и Б хранятся у лиц, ответственных за хранение ядовитых и сильнодействующих веществ, а на ночь — передаются дежурному врачу, о чем делается соответствующая запись в специальном журнале.

Запасы ядовитых веществ в отделениях и кабинетах не должны превышать 5-дневной потребности в них, а сильнодействующих — 10-дневной потребности.

В местах хранения и на постах дежурных врачей и сестер должна быть в наличии таблица противоядий при отравлениях.