Геморрагический шок

Для любого шока, в том числе и геморрагического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы:

1. Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожи, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;

2. Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется картиной торможения, что свидетельствует об углублении шоковых изменений. Появляется нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Как экспресс-диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса (ШИ) – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).

Индекс шока представляет отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме его величина не превышает 0,5. Увеличение индекса соответствует снижению ОЦК. Для определения величины кровопотери по индексу шока используется специальная номограмма.

Лечение геморрагического шока (первая медицинская и доврачебная помощь)

1.Уменьшение острой дыхательной недостаточности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Часто ОДН встречается при спутанном сознании и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с введенным воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков можно использовать лексир, фортрал, трамал (вводятся только по назначению и в присутствии врача). Ненаркотические анальгетики (кеторол, анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения малых доз кетамина (калипсола, кеталара) – требуют участия анестезиолога.
3. Уменьшение или устранение нарушений гемодинамики, гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.

Принципы инфузионной терапии при шоке

1. Поддержание ОЦК, сердечного выброса и АД на безопасном уровне (АД сист. > 80-90). Инфузия гипертонического раствора натрия хлорида из расчета 5 мл/кг массы тела, рефортана — 6-7 мл/кг и рефортана плюс — 5-6 мл/кг массы тела, доза кристаллоидов - 7-10 мл/кг массы тела. Ингаляция кислорода (скорость не менее 4 л/мин). При возникновении ОДН или необходимости оперативного лечения - интубация и ИВЛ кислородно-воздушной смесью (содержание О2 более 50%, а в критических ситуациях (выраженная гипотония) — 100%). Начальный темп введения раствора – струйный, инфузия в две-три вены, одна из которых центральная.

2. После остановки кровотечения мероприятия направлены на достижение нормоволемии и стабилизацию гемодинамики, поддержание адекватного градиента между коллоидно-осмотическим давлением плазмы и давлением заклинивания в легочных капиллярах, профилактику коагулопатии.

Инфузия кристаллоидов — 7-10 мл/кг массы тела, рефортана — 6-7 (8) мл/кг массы тела. При снижении гематокрита ниже 25-30% программа инфузионной терапии дополняется трансфузией эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Инфузия проводится капельно. ИВЛ, как правило, продолжается.

3. Компенсация потерь жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространств, улучшение микроциркуляции, нормализация доставки кислорода к тканям, поддержка клеточного метаболизма и функции органов.

Капельная инфузия кристаллоидов — 10-15 мл/кг массы тела. ИВЛ прекращается после стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза.

Соотношение кристаллоидов и коллоидов должно составлять 2:1 с малыми объемами гипертонических растворов.

Введение альбуминов, протеинов в целях коррекции онкотических свойств крови проводится из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела.

Применяются глюкокортикоиды — до 1,5 г в сутки и катехоламины (допмин, добутамин, добутрекс) — до стабилизации гемодинамики с последующим введением поддерживающих доз в течение нескольких суток.

Для коррекции кислотно-щелочного равновесия, нейтрализации ацидоза используются щелочные инфузионные растворы и ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Время нормализации гемодинамики не должно превышать 2 ч. Если за это время стабилизация не достигается, прогноз сомнительный.

При тромбоцитопении менее 50 000 применяется концентрат тромбоцитов (до 6 доз).