Основы медицинских знаний» на тему раны, кровотечения, шок.
Раной называется нарушение целости кожи, слизистых оболочек (поверхностные раны), глубже лежащих тканей и внутренних органов (глубокие раны). В результате проникновения ранящего предмета образуется раневая полость или раневой канал. Раны, подвергшиеся дополнительному воздействию каких-либо физических, химических или биологических факторов (ожог, отморожение, жесткое электромагнитное, ионизирующее излучение, агрессивные химические вещества, микробное загрязнение и др.), называются комбинированными. Все раны, кроме операционных, выполненных в стерильных условиях, считаются инфицированными. Раны с повреждением внутренних оболочек полостей тела (брюшной, грудной, черепа, суставов) называются проникающими, остальные раны - непроникающими. Ранения могут быть одиночными, множественными и сочетанными (когда раневой канал проходит через несколько органов и полостей), с инородными телами и без них. В зависимости от видов ранящих предметов раны подразделяются на огнестрельные (пулевые, дробью, осколочные), колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, размозженные, ушибленные, укушенные, раны от сдавления, растяжения и т.д. В зависимости от обстоятельств возникновения раны можно разделить на операционные (чистые и гнойные), случайные, преднамеренные (криминальные), боевые. Например, случайные раны могут быть бытовыми, производственными, транспортными, спортивными.Характерным признаком раны является нарушение целости кожи и слизистых оболочек, при глубоком ранении - зияние раны за счет расхождения ее краев. Другим признаком ранения является боль. В процессе заживления раны боль уменьшается; значительное усиление болей, изменение их характера и локализации часто свидетельствует о вторичном инфицировании раны гноеродной и анаэробной микрофлорой, ухудшении функций поврежденных органов и тканей. При ранениях постоянно наблюдается кровотечение: наружное капиллярное, венозное, артериальное или смешанное, возможно и внутреннее кровоизлияние. Непосредственные опасности после ранения обусловлены нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока). В более позднем периоде наибольшую опасность для здоровья и жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка.Наиболее серьезным осложнением при кровотечениях из ран является критический объем кровопотери, несовместимый с жизнью; при внутреннем кровотечении возможна тампонада сердца при скоплении крови в перикарде, сдавление мозга при внутричерепных кровоизлияниях; возможно прекращение подачи крови в жизненно важные органы и ткани (сердце, мозговая ткань, легкие) за счет перерыва магистральных сосудов, сгустками крови, при воздушной эмболии.При наружном артериальном кровотечении алая кровь брызжет струйкой, обычно пульсирующей, самостоятельно она останавливается редко, в связи с чем быстро проявляются признаки острой анемии: слабость, сонливость, головокружение, беспокойство, побледнение кожных покровов, холодный липкий пот, жажда, обморочное состояние, судороги, пульс слабо прощупывается, частый, артериальное давление понижается, наблюдается одышка, уменьшается количество эритроцитов, уровень гемоглобина.При внутреннем артериальном кровотечении раненый ощущает сильные боли при каждой пульсовой волне, при кровоизлиянии в подкожно-жировую клетчатку и межмышечные пространства возникает напряженная пульсирующая кровяная опухоль (гематома), за счет сдавления кровяной опухолью внутренних органов появляются симптомы нарушения их функций. Излившаяся в грудную и брюшную полости кровь не свертывается, поэтому самостоятельной остановки кровотечения не бывает. При повреждении вены большого кровотечения нет, оно бывает только при ранении крупной вены в виде медленно вытекающей непульсирующей струи темно-красного цвета. При ранении крупных вен шеи очень опасна возможная воздушная эмболия мозговых сосудов и сосудов сердца за счет того, что при вдохе в этих венах возникает отрицательное давление и воздух может засасываться в вены. При внутренних венозных кровотечениях образуются гематомы, которые в отличие от артериальных не пульсируют.При ранении внутренних паренхиматозных органов (печень, легкие, селезенка, почки) наблюдается смешанное артериально-венозное кровотечение. Так как здесь сосуды спаяны с прилегающей тканью, что препятствует их спазму, то кровотечение останавливается с большим трудом. Капиллярное кровотечение проявляется в виде постоянно выступающих капель крови, капиллярное кровотечение останавливается самостоятельно.К механизмам развития кровотечения относят: нарушение сосудистого компонента гемостаза (травма сосуда извне, разрыв сосуда, аневризмы или варикозно расширенных вен, тромбоз и эмболия сосудов, повышенная хрупкость и проницаемость капилляров) или изменения в системе гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии, коагулопатии), нарушения системы свертывания крови.
Необходимо внимательно изучить медикаментозный анамнез больного; это особенно касается приема салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Злоупотребление алкоголем четко ассоциируется с рядом причинных факторов желудочно-кишечного кровотечения, включая пептическую язву, эрозивный гастрит и варикозное расширение вен пищевода. Связь между желудочно-кишечным кровотечением и кортикостероидами остается противоречивой. Прием препаратов железа и висмута может симулировать мелену, а употребление некоторых продуктов (например, свеклы) – «кровянистый» стул.
Цвет рвотных масс при кровотечении зависит от концентрации соляной кислоты в желудочном соке и от продолжительности ее контакта с излившейся кровью. Так, вскоре после начала кровотечения цвет рвотных масс кроваво-красный, а позднее он становится коричневым и даже черным. Мелкие сгустки и разложившаяся под действием кислоты кровь придают рвотным массам характерный вид кофейной гущи.
При кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта рвота отсутствует. Для таких кровотечений более характерно наличие крови в кале, которая будет также определяться при пальцевом ректальном исследовании, причем чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.
При одномоментной потере более 100 мл крови на фоне ускоренного кишечного транзита фекалии будут содержать темную жидкую кровь, а при времени кишечного транзита не менее 6 ч отмечается мелена (дегтеобразный стул). Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом. При ускоренном (менее 8 ч) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.
Чаще всего мелена встречается при кровотечении из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для однократной мелены достаточно кровотечения объемом всего 60 мл. Если объем излившейся крови больше, то даже после однократного кровотечения мелена может сохраняться в течение недели.
Появление алой крови в кале обычно означает, что источник кровотечения находится в прямой кишке.
Желтушность кожных покровов и телеангиэктазии (в сочетании с увеличением печени и асцитом) позволяют заподозрить патологию гепатобилиарной системы и как возможный источник кровотечения – варикозно расширенные вены пищевода. Гематомы, петехии и другие виды подкожных или внутрикожных геморрагий свидетельствуют о возможности наличия у пациента геморрагического диатеза (пурпура, васкулит).
Тщательный осмотр уха, горла и носа иногда позволяет установить скрытый источник кровотечения, который обусловливает проглатывание крови с последующей рвотой цвета кофейной гущи или меленой. Пальпация живота может обнаружить болезненность, наличие опухолевидных масс, асцита или органомегалии. Исследование прямой кишкиявляется обязательным для выявления присутствия крови, определения ее внешнего вида (ярко-красная, каштановая, или явная мелена), а также наличия опухолевидных масс.
При хронических кровотечениях наблюдаются симптомы, связанные с хронической анемией: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия и, возможно, мелена. Характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».
В результате острой анемии могут возникать тяжелые нарушения зрения (мелькание «мушек» перед глазами), слуха, и психические расстройства вследствие прогрессирующей гипоксии мозга. Могут быть боли в области сердца, обусловленные гипоксией миокарда.
Признаки критического состояния — спутанность сознания, заторможенность, обильный липкий пот, бледность и мраморность кожи. В таких случаях лечение начинают немедленно, не дожидаясь окончания обследования.
Ортостатическая гипотония (при переходе из положения лежа в положение стоя систолическое АД снижается более чем на 10 мм рт. ст.) говорит о потере 10-20% ОЦК.
Артериальная гипотония в положении лежа — признак кровопотери свыше 20% ОЦК. Дальнейшая кровопотеря ведет к шоку. Признаки продолжающегося кровотечения (рвота кровью или кофейной гущей, мелена или алая кровь в кале, быстрое снижение АД) — показание к срочному восполнению ОЦК.
Диагностика
Первым выполняют клинический анализ крови (определение гематокрита - Ht, уровня гемоглобина - Hb, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ).
При оценке степени кровопотери необходимо помнить, что на высоте кровотечения или в первые часы после его начала состав крови меняется несущественно. Обычно сразу после кровопотериотмечается только умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз), иногда незначительно увеличивается количество тромбоцитов и повышается СОЭ. В дальнейшем (обычно на вторые сутки!) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается. Поскольку уровень гемоглобина и гематокрита снижаются не сразу, их определяют, чтобы следить за динамикой состояния и эффективностью переливаний крови. При продолжающемся кровотечении необходимы частые (например, каждые 3-6 ч) повторные определения гематокрита. После переливания одной дозы эритроцитарной массы гематокрит должен возрастать на 3%.
Учитывая возможность переливания крови или проведения операции, обязательным является определение группы крови и резус-фактора.
Диагностическая эндоскопияверхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта и бронхиального дерева – метод выбора как во время кровотечения, так и после его остановки.
Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.
У больных, относящихся к возрастной группе, в которой можно ожидать ИБС, проводится ЭКГ. «Немая» ишемия миокарда нередко возникает вторично вследствие снижения доставки кислорода к тканям, которое сопровождает желудочно-кишечное кровотечение.
В медицинской практике используется три группы методов определения величины кровопотери:
ü на основании изменения гемодинамических показателей (по "шоковому индексу", уровню артериального давления и др.);
ü по оценке концентрационных показателей крови (величины гематокрита, гемоглобина, относительной плотности крови и др.);
ü по изменению объема циркулирующей крови (ОЦК).
Для догоспитального этапа достаточно информативными являются методы оценки величины кровопотери, основанные на определении "индекса шока" и степени снижения показателя гематокрита.
В практической работе при острых кровотечениях целесообразнее придерживаться трехстепенной классификации тяжести кровопотери.
Степень кровопотери по дефициту ОЦК:
легкая - до 20%,
средняя - от 20% до 30%,
тяжелая - от 30% и выше.
Для оценки степени тяжести кровопотери можно рассчитать шоковый индекс по методу Альговера-Бурри – отношение частоты пульса в 1 мин к величине систолического артериального давления (САД). В норме он равен 0,5. При показателе 1,0 существует дефицит объема циркулирующей крови 20-30%, 1,5 – 50%, а при 2,0 – 70%. В последующем тяжесть кровотечения более целесообразно оценивать, учитывая одновременно величину артериального давления, частоту пульса, содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.
Временная остановка кровотеченияПри сильном наружном кровотечении необходимо срочное пальцевое прижатие артериального сосуда выше места ранения там, где он ближе всего прилежит к кости. На шее и голове артерии прижимаются ниже раны: общая сонная артерия прижимается над грудинно-ключичным сочленением у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к поперечным отросткам нижних шейных позвонков; наружная челюстная артерия – к нижнему краю нижней челюсти на границе средней и задней трети; височная артерия - к височной кости спереди и выше слухового отверстия. При артериальном кровотечении из верхних конечностей прижимают: подключичную артерию - к 1-му ребру над ключицей снаружи от прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; подмышечную артерию - к плечевой кости в верхней внутренней части плеча; локтевую артерию - к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья. Пережатие магистральных артерий ног производится в следующих точках: бедренная артерия прижимается в паху к лонной кости; подколенная артерия - в подколенной ямке к бедренной кости; задняя большеберцовая артерия - к задней поверхности внутренней лодыжки.Длительная остановка кровотечения указанными приемами невозможна вследствие утомления пальцев, производящих сдавление. Поэтому при первой возможности пальцевое прижатие на конечностях заменяют наложением жгута. При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно использовать резиновые трубки, веревочные и тесемочные закрутки, подтяжки, ремень, шарф. В местах наложения жгута конечность необходимо обернуть одеждой, платком, полотенцем для предупреждения сдавления жгутом нервов с возможными последующими парезами и параличами конечности. Сдавление необходимо проводить до того момента, пока не остановится кровь или не исчезнет пульс на артерии ниже места ранения, чрезмерное сдавление может привести к повреждению тканей и нервов. Жгут нельзя держать более 1-2 часов, поскольку за счет длительного обескровливания может произойти омертвение тканей. По истечении этого времени жгут надо периодически распускать, одновременно производя пальцевое прижатие артерии, повторно жгут рекомендуется накладывать на новое место. В холодное время конечность необходимо укутывать. Для остановки кровотечения из общей сонной артерии в точке пальцевого прижатия кладут ватно-марлевый валик, накладывают жгут и фиксируют с противоположной стороны на запрокинутой на голову руке.При расположении раны на туловище жгут наложить невозможно, поэтому на рану накладывают стерильную давящую повязку.Возможна остановка кровотечения, в том числе и артериального, фиксированным сгибанием конечности с использованием тугого валика (пелота). В зависимости от места ранения в подмышечную впадину, паховый или локтевой сгиб, подколенную ямку укладывают пелот и максимально сгибают конечность так, чтобы пелот пережал артерию. В таком положении конечность фиксируется ремнем или другими подручными средствами. Для остановки опасного кровотечения из подключичной артерии обе руки максимально отводят назад и связывают.В угрожающих ситуациях, когда кровотечение трудно остановить обычными способами (ранение сосудов шеи, печени, селезенки, почки), возможна тампонада раны стерильным материалом. Для остановки артериального кровотечения возможно наложение на артерию кровоостанавливающих зажимов, фиксируемых повязкой. Преимуществом этого способа является то, что пережимается в отличие от наложения жгута только поврежденная артерия. При неглубоких ранениях, когда виден кровоточащий сосуд, возможна непосредственная его перевязка.При ранении вен достаточно наложения ниже места ранения вены сдавливающей повязки или жгута с силой, вызывающей прекращение венозного кровотечения, при этом пульс на артериях поврежденной конечности должен прощупываться. При венозном кровотечении дополнительно к давящей повязке рекомендуется придать конечности возвышенное положение.Для остановки капиллярного и слабого венозного кровотечения достаточно наложения мягкой повязки, приподнятого положения конечности.Окончательная остановка кровотеченияМеханические способы: перевязка сосудов в ране; перевязка сосудов на протяжении в местах, наиболее доступных для обнажения сосудов, при вторичном кровотечении в результате гнойной инфекции в ране; наложение сосудистого шва, что наряду с остановкой кровотечения восстанавливает сосуд и нормальное кровообращение и предотвращает тяжелые последствия (особенно это необходимо при ранениях сонной, бедренной, подколенной артерий); при паренхиматозном кровотечении - введение в рану стерильных тампонов, сдавливающих поврежденные сосуды (тампоны нужно часто менять, так как они затрудняют отток раневого содержимого). Термические методы остановки кровотечения основаны на сужении сосудов при охлаждении и увеличении свертываемости крови при высоких температурах: так, прикладывание пузыря со льдом или холодной водой ускоряет образование тромба; при кровотечении из паренхиматозных органов применяют орошение раны горячим изотоническим раствором, диатермокоагуляцию - прижигание кровоточащих тканей и небольших сосудов электроножом; использование лазерного ножа и плазменного скальпеля, обладающих способностью бескровного рассечения тканей. Химические методы включают использование сосудосуживающих и повышающих свертывание крови химических препаратов: при кровотечении из слизистых оболочек применяют для смачивания раствор адреналина (1:1000); для повышения свертываемости крови внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно - 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно - витамин С. К биологическим методам относят тампонаду кровоточащей раны сальником, жировой клетчаткой, фасциями, мышцами; переливание небольших порций эр-массы и плазмы; местное применение препаратов крови.Раннее начало инфузионной терапии имеет важнейшее значение для повышения эффективности комплексного лечения при острой кровопотере. Восполнение ОЦК начинают немедленно. В две крупные периферические вены устанавливают катетеры. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции – внутривенно реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белковые растворы (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез – 300-400 мл в сутки, нативная или свежезамороженная плазма.
Эритроцитарную массу переливают до стабилизации гемодинамики и повышения гематокрита до 25% (при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях - до 30%). При коагулопатиях переливают свежезамороженную плазму; начинают с 4 доз, в дальнейшем ориентируются по клинической картине. Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы.
Проводятся общие гемостатические мероприятия: назначение октреотида, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл; внутривенно капельно – тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, аминокапроновой кислоты.
При кровотечении из варикозных вен, как правило, необходимо эндоскопическое вмешательство. Кровь может бить струей, а может сочиться. Иногда видны только следы недавнего кровотечения (красные полоски и вишневые пятна на слизистой). В настоящее время наиболее распространенный метод остановки кровотечения из варикозных вен - склеротерапия. При этом в просвет вен вводят склерозирующие вещества. В последние годы все чаще используют и эндоскопическую перевязку варикозных вен (подобно перевязке геморроидальных узлов). При этом вероятность возникновения рубцовой стриктуры дистального отдела пищевода ниже, чем при склеротерапии, и отсутствует риск общей интоксикации.
Внутривенное введение вазопрессина в сочетании с нитроглицерином снижает давление в воротной вене; эти средства назначают в качестве поддерживающего лечения. Давление в воротной вене можно снизить и с помощью в/в введения соматостатина или аналогов соматостатина (например, октреотида).
При язвенных кровотечениях показано внутривенное введение фамотидина (кваматела) – 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или ингибиторов протонного насоса – пантопразол 40-80 мг болюсно, потом капельно 8 мг/ч в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида длительностью до 10 дней с последующим переходом на прием препаратов в форме таблеток.
В лечении эрозивно-язвенных кровотечений хороший эффект дает применение секретина или соматостатина. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки и способствует остановке кровотечения в 80-95% случаев. Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.
Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.
Дата добавления: 2016-11-02; просмотров: 563;