Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, разви­тию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

Часто ТЭЛА разви­вается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных.

Этиология:

а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза.

Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи с нарушени­ями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты, применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%.

Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути разви­тия процесса:

а) тромб, зародившись, начинает увеличи­ваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к стенке вены; в случае внезапного повышения скоро­сти кровотока и давления в вене (вставание с постели, ка­шель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на катал­ку) он может оторваться от стенки со­суда у места прикрепления и стать источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в ле­гочную артерию, где и застревает:

1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопро­тивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый же­лудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной гипертензии, уве­личение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недо­статочность

2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ

(гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных разви­вается инфаркт легкого.

3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возника­ет участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудисто­го сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови.

4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм

5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта.

б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов

в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соедини­тельной тканью, в нем формируются новые капилляры, образуются полости и может произойти реканализация.

Факторы риска:

1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических ослож­нений удваивается.

2. продолжительность операции свыше 1 ч

3. постельный режим

4. беременность и послеродовой период

5. оральные контрацептивы

6. болезни сердца

7. онкологические заболевания

8. варикозное расширение вен нижних конечностей

В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40 лет при продолжительности опера­ции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продол­жительности операции более 1 ч, у которых имеется сопутствую­щая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продол­жительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск - старше 60 лет, у ко­торых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как ожирение и длительное опера­тивное вмешательство, застойная сердечная недостаточность).

Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечно-сосудисты­ми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо мень­шие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как пра­вило, внезапно и без видимых предвестников.

Диагностика:

а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24% больных возникают классические признаки: одышка и та­хикардия, боли в грудной клетке, повы­шение температуры тела, цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм.

б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—QIII.

в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсив­ности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно ге­моррагический) или инфильтрация легочной ткани

г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз.

д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагнос­тики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен.

е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки пере­грузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого же­лудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимос­ти верхушки), патологическое движение межжелудочковой перего­родки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной арте­рии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе.

ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конеч­ностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тром­боз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомно­го тромбоза.

Лечение. В первую очередь необходимо:

1) провести катетеризацию периферической или центральной вены;

2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ;

3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанима­ции.

За больной следует установить постоянное наблюдение с изме­рением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одыш­ки.

Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами:

а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого дейст­вия. Их назначают от 3 до 6 месяцев.

б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг)

в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необ­ходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев, во время беременности, ро­дов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения вве­дения стрептокиназы.

г) обезболивание наркотическими анальгетиками

д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотоническо­го раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы.

е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут.

Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия из легочной артерии и др.