Вопрос 3. Организационно-экономические основы обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Организационные, правовые, экономические основы медицинского страхования населения в России определяет ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ».

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является всеобщим и реализуется в соответствии с программами ОМС.

В качестве субъектов при ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Страхователем работающих граждан являются их работодатели (организации и предприятия всех форм собственности, частные предприниматели). Страхователем неработающего населения Приморского края является администрация Приморского края.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на ОМС.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) в России были созданы федеральный, территориальные (региональные) фонды обязательного медицинского страхования и более тысячи филиалов.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, но не входят в состав бюджетов. Порядок сбора страховых взносов на ОМС разрабатывается Правительством РФ и составляет 3,6 % по отношению к начисленной оплате труда в составе единого социального налога.

В целях обеспечения финансирования программ ОМС утверждены:

1. Положение о Федеральном фонде ОМС.

2. Положение о территориальном фонде ОМС.

3. Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Установлен тариф в следующем соотношении:

• в Федеральный фонд ОМС в размере 0,2%;

• в территориальные фонды ОМС – 3,4%.

От уплаты взносов на ОМС освобождены общественные организации инвалидов и пенсионеров, в том числе и их предприятия, а также предприятия, в которых трудится не менее 50% инвалидов и пенсионеров.

Основными задачами Федерального фонда ОМС и территориальных фондов являются:

• обеспечение реализации закона «О медицинском страховании»;

• обеспечение прав граждан в системе ОМС;

• достижение социальной справедливости и равенства в системе ОМС;

• обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

В системе функционируют более 400 страховых медицинских организаций (СМО).

В организации взаимодействия медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями (страховщиками) важными вопросами являются: заключение договоров, цены на медицинские услуги, контроль качества медицинской помощи, оплата услуг и защита прав пациентов.

Страховщиками работающего населения являются:

– страховые медицинские организации:

– филиалы Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.