Стрессовая гипергликемия. Кошки склонны к стрессовой гипергликемии, которая обусловлена повышением концентрации катехоламинов

Кошки склонны к стрессовой гипергликемии, которая обусловлена повышением концентрации катехоламинов, либо усилением глюконеогенеза под действием высвобождающейся молочной кислоты у сопротивляющихся животных (Rand et al, 2002). Стрессовая гипергликемия не только затрудняет постановку диагноза диабета, но и осложняет оценку результатов измерения глюкозы при долговременном лечении. Повышение концентрации глюкозы в крови может варьировать от легкого до сильного. Концентрация глюкозы может оставаться очень сильно повышенной в течение дня несмотря на инсулиновую терапию, либо сначала находиться в приемлемых пределах, а затем постоянно возрастать. Взятие крови бывает очень большим стрессом для кошки и, следовательно, распространенной причиной стрессовой гипергликемии. Неспособность распознать влияние стресса на концентрацию глюкозы в крови может создать ошибочное впечатление плохо контролируемого диабета. Если повысить дозу инсулина, может развиться гипогликемия или эффект Сомоджи.

Глюкоза (ммоль/л)

время

РИС. 7-24.График концентрации глюкозы (БГК) в крови за 24 ч, построенный с помощью системы непрерывного мониторинга глюкозы Guardian REAL-time у кошки с недавно диагностированным диабетом после начала инсулиновой терапии. Кривая построена при помощи системы непрерывного мониторинга; Х означает измерение глюкозы глюкометром AlphaTRAK. Для пересчета ммоль/л в мг/дл умножьте на 18.

Разница (мг/дл)	Стандартный метод (мг/дл) А	Разница (мг/дл)	Стандартный метод (мг/дл) В
Разница (мг/дл)	Стандартный метод (мг/дл) С	РИС. 7-25. Диаграммы разброса различий результатов измерения глюкозы при помощи системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) Guard ianREAL-Time и портативного глюкометра AlphaTRAK при (A) нормальной, (B) высокой и (C) низкой концентрации глюкозы у кошек. Для пересчета мг/дл в ммоль/л умножьте на 0,056. (Источник: Moretti S, et ah Evaluation of a novel real-time continuous glucose-monitoring system for use in cats, J Vet Intern Med 24:120,2010 [с разрешения])

Стрессовую гипергликемию следует подозревать при несоответствии между оценкой контроля гликемии на основании наблюдений владельца, взвешивания, результатов клинического осмотра и графиком концентрации глюкозы. Определение концентрации фруктозамина в сыворотке может дать дополнительные ценные сведения, так как на этот параметр не влияет кратковременное повышение концентрации глюкозы в крови. Концентрация фруктозамина в приемлемом диапазоне у кошки без симптомов или с незначительными клиническими симптомами говорит о достаточном контроле гликемии. Значительное повышение концентрации глюкозы у такой кошки, вероятнее всего, индуцировано стрессом. В таком случае при планировании лечения нельзя руководствоваться результатами измерения глюкозы. В нашей клинике кровь для измерения глюкозы обычно берет опытный ассистент из ушной раковины (как описано ранее для измерения дома). Обычно кошки хорошо переносят эту технику и, по нашему впечатлению, проблема стрессовой гипергликемии при данной технике менее выражена. Стрессовая гипергликемия возможна и дома, если у владельца сложности с выполнением процедуры. Однако в большинстве случаев измерение дома – хорошая альтернатива построению ГКГ в клинике. Подробнее о стрессовой гипергликемии см. в разделе «Постановка диагноза сахарного диабета».

Гипогликемия

Гипогликемия – наиболее серьезное осложнение инсулиновой терапии. Это основной фактор, препятствующий снижению концентрации глюкозы до нормогликемического уровня, так как при более жестком контроле (т. е. повышения дозы инсулина) возрастает риск гипогликемии. Хорошо известно, что риск гипогликемии у людей возрастает пропорционально снижению концентрации гликозилированного гемоглобина. Положительный эффект контроля гликемии в более узких пределах нивелируется опасениями по поводу гипогликемии, снижения качества жизни, снижения продуктивности и повышения расходов на лечение (Bilous and Donnelly, 2010; Fidler et al, 2011). Сходным образом, владельцы кошек беспокоятся по поводу гипогликемии, и страх перед гипогликемией, как показал обзор, является одним из основных факторов, отрицательно сказывающихся на качестве жизни владельцев (Niessen et al, 2010). В физиологических условиях гипогликемия предотвращается подавлением секреции инсулина β-клетками, когда концентрация глюкозы начинает снижаться после ее всасывания. Если концентрация глюкозы снижается чуть ниже нормального диапазона, запускается секреция гормонов, участвующих в контррегуляции (особенно глюкагона и эпинефрина). У людей пороговая концентрация глюкозы для запуска этого механизма составляет от 65 до 70 мг/дл (3,6-3,9 ммоль/л). Если эти защитные механизмы неспособны предотвратить эпизод развивающейся гипогликемии, снижение концентрации глюкозы ведет к более интенсивной реакции симпато-надпочечниковой системы, вызывающей неврогенные симптомы. Эти симптомы заставляют обратить внимание на гипогликемию и запускают поведенческие защитные механизмы, направленные на потребление углеводов. У людей все эти защитные механизмы обычно нарушаются при диабете; это явление называют нечувствительностью к развитию гипогликемии или автономным нарушением, связанным с гипогликемией (Cryer, 2010; 2013). Нарушение реакции контррегуляции также описано у собак с диабетом (см. «Передозировка инсулина и контррегуляция глюкозы [эффект Сомоджи]»). Существует ли такое явление при диабете у кошек, пока не исследовалось. Однако довольно значительный процент кошек не проявляет признаков голода даже при довольно значительном снижении концентрации глюкозы (<50 мг/дл, 2,8 ммоль/л); таким образом, следует учитывать возможность нарушения этих механизмов. Гипогликемия у кошек с диабетом вызывается абсолютным или относительным избытком инсулина. Она развивается из-за передозировки инсулина, внезапного повышения чувствительности к инсулину при излечении или снижении тяжести сопутствующих заболеваний, ремиссии диабета, оставшейся незамеченной, слишком длительного действия инсулина, при котором действие последовательных доз значительно перекрывается (обычно при применении ПЦИ или инсулинов гларгин, детемир) или отсутствия аппетита. Гипогликемия может возникать периодически, чаще всего у кошек с сопутствующими заболеваниями, у которых чередуются фазы чувствительности и резистентности к инсулину. Регулировать состояние кошек с хронической почечной недостаточностью особенно сложно, так как резистентность к инсулину по причине уремических токсинов сопутствует снижению клиренса инсулина почками.

Гипогликемия может быть бессимптомной (биохимической) или симптоматической (клинической). Четкой граничной концентрации глюкозы, после которой гипогликемия становится симптоматической, нет. Чем ниже концентрация глюкозы в крови и чем быстрее она снижается, тем выше вероятность видимых клинических симптомов. У кошек выявить клиническую гипогликемию сложнее, чем у собак. Часто кошки с гипогликемией просто выглядят более тихими, избегают участия в жизни семьи и прячутся. Более очевидные признаки включают беспокойство, агрессию, голод, вялость, слабость, слюнотечение, мышечные подергивания, атаксию, судороги и кому. Тяжелая гипогликемия может оказаться смертельной. Владельцам следует рекомендовать давать кошке корм или какой-либо из разнообразных глюкозосодержащих гелей для приема внутрь (продаются без рецепта), либо растворенный в воде сахар, в зависимости от тяжести гипогликемии. Мы не советуем владельцам инъекции глюкагона при подозрении на гипогликемию, хотя возможно, что этот способ достоин изучения (Niessen, 2012). Если симптомы не исчезли сразу, следует доставить кошку в клинику и провести лечение, как описано в главе 9. Кроме того, следует рекомендовать владельцам измерять глюкозу в крови в любой из этих ситуаций. Подтверждение гипогликемии от владельца очень помогает ветеринару, поскольку она может разрешиться к моменту доставки кошки в клинику.

Мы считаем концентрацию глюкозы <70 мг/дл (3,9 ммоль/л) слишком низкой, хотя клинические признаки развиваются обычно только при концентрациях ниже 50-60 мг/дл (2,8-3,4 ммоль/л). Кошкам с симптоматической гипогликемией следует прекратить введение инсулина, пока концентрация глюкозы не превысит 180 мг/дл (10 ммоль/л). В последующем инсулин следует возобновить в дозе, сниженной примерно наполовину. В случае бессимптомной гипогликемии (т. е. обнаруженной случайно) расчетное снижение дозы зависит от предыдущей дозы. Если кошка получала низкую или умеренную дозу инсулина (0,5-3,0 Ед. на кошку дважды в сутки), дозу следует снизить на 0,5-1,0 Ед. на кошку дважды в сутки; если кошка получала более высокую дозу, снижение рассчитывают несколько произвольно в пределах от 25 до 50%. Дальнейшее наблюдение и измерение глюкозы обязательны, чтобы убедиться в отсутствии дальнейших эпизодов гипогликемии и для точного подбора дозы инсулина. Некоторым кошкам требуются очень низкие дозы инсулина, например, 0,5 Ед/кошку раз в сутки.

Передозировка инсулина и контррегуляция глюкозы (эффект Сомоджи)

Эффект Сомоджи определяется как «отскок» концентрации глюкозы вверх из-за гиперсекреции гормонов, участвующих в контррегуляции (в основном эпинефрина, глюкагона) во время гипогликемии, индуцированной (легкой) передозировкой инсулина. Явление названо в честь Майкла Сомоджи, венгерского биохимика. В 1959 г он заявил, что ночная гипогликемия у людей-диабетиков провоцирует гипергликемию как эффект рикошета и гипергликемию натощак на следующее утра (Somogyi, 1959). У кошек первое описание этого явления опубликовано в 1986 г (McMillan and Feldman, 1986). В последующем число работ по эффекту Сомоджи было небольшим, хотя он часто упоминался в качестве важной причины плохого контроля гликемии. Чтобы этот эффект развился, концентрация глюкозы в крови должна снизиться до менее 65 мг/дл (3,6 ммоль/л); однако это возможно также при быстром снижении концентрации глюкозы независимо от значения минимума (рис. 7-26). Клинические признаки гипергликемии очевидны, в то время как симптомы гипогликемии часто остаются незамеченными. Иногда владельцы сообщают, что дни хорошего контроля гликемии чередуются с несколькими днями плохого контроля, что следует считать основанием для подозрений на эффект Сомоджи. Диагноз ставится на основании обнаружения гипогликемии или очень быстрого снижения концентрации глюкозы после гипергликемии (глюкоза >300 мг/дл, 17 ммоль/л) в течение 12 ч.

Период гипергликемии может длиться от 24 до 72 ч; таким образом, при однократном построении ГКГ диагноз может остаться невыявленным и, соответственно, будет сделано ошибочное предположение о слишком низкой дозе инсулина. «Отскок» гипергликемии и эффект Сомоджи всегда следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза, если ГКГ показывает постоянно повышенную концентрацию глюкозы. Часто для установления проблемы требуется построить несколько ГКГ, лучше всего дома. При доказанном или предполагаемом эффекте Сомоджи следует снизить дозу инсулина; степень такого снижения несколько произвольна (0,5-1,0 Ед./кошку дважды в сутки при низкой или умеренной дозе, примерно 25% при более высокой дозе). Если изменений не видно, можно еще немного снизить дозу. Если клинические симптомы усиливаются, значит, подход был неправильным. Следует отметить, что классические изменения концентрации глюкозы, связанные с этой проблемой, сегодня не настолько очевидны, как 2-3 десятилетия назад, что, возможно, отражает изменения используемого типа инсулина. Мы видели значительное количество кошек с подозрением на эффект Сомоджи в качестве причины проблемы, однако фактически причиной оказалось слишком короткое действие инсулина. В особенности, инсулин типа Ленте может давать выраженный пик с довольно быстрым снижением концентрации глюкозы, однако этот эффект кратковременный. В последней ситуации форма ГКГ напоминает таковую при эффекте Сомоджи. Таким образом, важно внимательно наблюдать за животным и строить ГКГ после изменения дозы инсулина. См. обсуждение эффекта Сомоджи в гл. 6 и обсуждение реакции контррегуляции в ответ на гипогликемию в гл. 9.