Организация хирургической службы.

Хирургическая помощь часто является экстренной, неотложной (переломы).

В сельской местности:

1. ФАП – первая доврачебная помощь, профилактика травматизма, гнойничковых заболеваний.

2. участковая больница: оказывает экстренную и неотложную врачебную и хирургическую помощь и лечение (аппендэктомия, грыжесечение, первичная хирургическая обработка ран, наложение гипсовых повязок, скелетное вытяжение).Профилактику заболеваний и травм, руководит работой ФАП.

3. Районная больница: лечение при острых заболеваниях и травмах, плановые операции, более сложные (холецистэктомия, резекция желудка, металлоостеосинтез) – общехирургическое отделение.

4. Областная больница: оказывается специализированная хирургическая помощь (отделение: травматологическое, урологическое, нейрохирургическое), более сложные методы диагностики, более сложные операции. Выезжают в районные больницы специалисты.

5. НИИ травматологии, нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии и клиники медицинских институтов и Всесоюзный научный центр хирургии в Москве при Академии мед. наук.

В городе:

1. Здравпункты предприятий – первая доврачебная помощь

2. Станции скорой помощи – первая врачебная помощь.

3. Городские больницы – специализированная помощь (отделения: урологическое, травматологическое…)

4. Областная больница.

Существуют городские, областные, республиканские научные медицинские хирургические общества, где обобщается опыт работы, обсуждаются новые методы диагностики и лечения..

Обучение хирургии: в 84 мединститутах и мед. факультетах университетов, институты усовершенствования врачей. В медучилищах по специальной программе.

Чистая хирургия занимается лечеием больных без воспалительных и гнойных заболеваний (вправимые грыжи, варикозное расширение вен нижних конечностей, язвенная болезнь желудка) – в чистом хирургическом отделении – в чистой перевязочной.

Гнойная хирургия – занимается лечением тех больных, у которых причиной заболевания является инфекция (фурункул, карбункул, постинъекционный абсцесс). В больших больницах отдельные гнойные отделения. А в участковых и районных больницах – чистая и гнойная стороны – отдельные палаты. Гнойная перевязочная. Если одна перевязочная, то какая очередность перевязок? Такое разделение связано с возможностью переноса инфекции от гнойного больного к чистому (внутрибольничная инфекция).

Любая больница начинается с приемного отделения – сюда поступают больные (сам приходит, из поликлиники, МСП).

Основные помещения: смотровая комната, ванная комната, комната для хранения больничного белья и одежды больных.

Диагностические палаты.

Работа сестры приемного отделения:

1. направления на анализы (общие анализы крови, мочи и др.)

2. заполняет паспортную часть истории болезни

3. измеряет температуру, АД, пульс.

4. осмотр на педикулез, стрижка ногтей на руках, ногах.

5. сан. Обработка: полная, частичная (переодеть)

6. доставить больного с историей болезни в отделение.

Отделения городской больницы:

Хирургическое общее (в районной больнице) или в городской: травматологическое, детское, гнойное, урологическое, плановое и экстренное хирургическое отделения.

Устройство:

Палаты для больных, чистая и гнойная перевязочная, манипуляционные и подсобные помещения (ванная, столовая, комнаты для медперсонала). Гипсовая, эндоскопическая.

Если в состав больницы входит общехирургическое отделение, то при нем находится и опер. блок. Если много хирургических отделений, то операционные для всех отделений на одном этаже.

Операционный блок располагается в изолированном крыле хирургического отделения, меньше опасность занесения инфекции, не ниже второго этажа (меньше шума и пыли).

Помещения:

1. операционная (для чистой и гнойной операции); окна на север, северо-восток, северо-запад, температура 20-22°С;

2. предоперационное мытье рук медсестры и хирурга, наркозная, где хранятся наркозный аппарат, медикаменты, иногда начинают наркоз в этой комнате.

3. инструментальная – в стеклянных шкафах хранятся инструменты, не нужные в данный момент.

4. материальная – готовят шарики, тампоны (перевязочный материал); опер. Белье.

5. стерилизационная – сухожаровой шкаф, автоклав, кипятильник.

В крупных больницах для проведения обезболивания, интенсивной терапии и реанимации больных до операции и послеоперационном периоде организованы отделения анестезиологическое, реанимации, интенсивной терапии. При отсутствии отделения для интенсивной терапии и реанимации выделяют отдельные палаты.

В поликлинике: хирургический кабинет и две перевязочные.

Травмпункт – обслуживает больных с травмами, первичный прием больных (операционная, гипсовая), вторичный прием (перевязочная чистая и гнойная, рентгенологическое отделение).

Хирургическая деятельность медсестры:

1. Оказание первой доврачебной помощи медицинской, транспортировку пострадавших и проведение реанимации.

2. Обязанности медсестры стационара:

· Участие в обходе

· Выполнение врачебных назначений

· Уход за больными

· Наблюдение за состоянием больных

· Выписка, хранение, раздача лекарств

· Контроль за чистотой в отделении, организации уборки.

Процедурной сестры: подготовлено, стерильно, мытье рук, уборка.

Перевязочной: накрыть стол, стерильные инструменты, очередность больных (начинать со снятия швов, плевральной пункции). Уборка.

Операционная сестра: подбирать наборы инструментов, следить за их стерилизацией, знать ход операции, подсчет инструментов и перевязочного материала до операции и перед зашиванием раны. Уборка в операционной.

Обязанности медсестры анестезистки:

1. подготовка аппаратуры, инструментов, медикаментов к наркозу

2. уборка всего этого после наркоза

3. контроль за своевременной доставкой больного в операционную, укладка его на стол (снять зубы, протезы, не пил, не ел)

4. помощь врачу во время наркоза и выполнение всех его назначений

5. регистрация в наркозной карте АД, пульса, дыхания, введенных медикаментов.

6. наблюдение за транспортировкой оперированного больного в послеоперационную палату и последующее наблюдение за ним до полного пробуждения.

7. дать масочный наркоз, проводить вентиляцию легких, непрямой массаж сердца.

Под термином «инфекция»понимается взаимоотношение между организмом человека (макроорганизмом) и микроорганизмами, чаще микробами, сопровождающееся определенной ответной реакцией макроорганизма.

Под «хирургической инфекцией» подразумевают гнойно-воспалительные процессы организма человека, вызываемые внедрением болезнетворных (гноеробных) микробов, которые требую хирургического лечения (фурункулы, карбункулы, флегмоны и др.)

При рассмотрении вопроса о хирургической инфекции необходимо знать такие понятия, как:

1. Первичная инфекция – процесс, развивающийся при первичном загрязнении раны.

2. Реинфекция – повторное загрязнение на фоне ликвидации первичной инфекции.

3. Суперинфекция – повторное заражение в условиях незавершенного инфекционного процесса, обычно протекает агрессивно.

Для внедрения микробов в организм требуются «входные ворота», т.е. нарушение целостности покровов (кожи, слизистых оболочек).

Хирургическая инфекция зависит от двух факторов:

1. От величины дозы и вирулентности проникших в организм микробов

2. От защитных сил организма.

Чем выраженнее первые и меньшая возможность вторых, тем сильнее развивается инфекция.

В основе профилактики хирургической инфекции лежит усиление защитных сил организма, уменьшение загрязнения кожи и слизистых оболочек микрофлорой, а также предупреждение и своевременная хирургическая обработка повреждений.

Для того, чтобы предупредить попадание инфекции в рану, нужно знать ее основные источники и пути распространения.

Инфекция может попасть двумя путями:

1. Экзогенный

2. Эндогенный.

Экзогенный путь проникновения инфекции в рану из внешней среды. Основные ее источники:

· Воздух с частицами пыли, на который оседают микроорганизмы;

· Выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медперсонала

· Раневое отделяемое из гнойных ран.

· Различные бытовые загрязнения.

В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями:

1. Воздушно-капельным

2. Контактным

3. Имплатационным.

Эндогенный путь – инфекционное начало находится в организме больного (гнойничковые заболевания кожи, кариозные зубы, воспаление миндалин, слизистой оболочки дыхательных путей и т.д.)

Возбудители инфекции могут быть занесены в рану как во время операции, так и в послеоперационном периоде по кровеносным сосудам (гематогенный путь) и лимфатическим сосудам (лимфогенный путь).

В хирургии выработана строгая система мероприятий, позволяющая уменьшить опасность внедрения микробов в рану. Это достигается применением методов асептики и антисептики, являющихся основой современной хирургии.

Внутрибольничная инфекция (госпитальная)– заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре.

Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:

· Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств;

· Возбудители – это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто – стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка,proteus vulgaris и др.

· Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфекцией

· Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения).

Профилактика госпитальной инфекции.

1. Сокращение предоперационного койкодня.

2. Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре).

3. Ранняя выписка с контролем на дому.

4. Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых в отделении.

5. Рациональное назначение антибиотиков.

6. Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году). Эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции..

Асептика («а» - без «septicus» - гниение) – безгнилостный метод работы.

Асептика – это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных стерильных условий для всей хирургической работы путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.

В современной асептике сохранили свое значение два основных принципа:

1. Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно

2. Все хирургические больные должны быть разделены на два потока: «чистые» и «гнойные».

Профилактика воздушно-капельной инфекции.

При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они находятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей или раневого отделяемого.

Способы профилактики воздушно-капельной инфекции:

1. Особенности организации и устройства хирургического стационара.

Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит в основе организации хирургического стационара. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными.

Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются приемное отделение лечебно-диагностические отделения и операционный блок, о котором мы поговорим на следующей лекции.

2. Разделение потоков больных.

Разделение «чистых» и «гнойных» больных – основной принцип асептики. В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы.

3. Методы борьбы с инфекцией в воздухе

· Ношение масок. Маски используются медицинским персоналом для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существуют да типа масок: фильтрирующие и отражающие. К фильтрирующим относятся марлевые маски. Трехслойные маски задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырехслойные – 88%, шестислойные – 96%. При увлажнении марли ее фильтрирующая способность падает. Через 3часа 100% трехслойных масок обильно обсеменены микрофлорой. Ношение масок обязательно в операционной, в перевязочной.

· Бактерицидные лампы. Существуют специальные лампы, излучающие УФ. Лучи с определенной длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Лампы имеют определенную защиту и существет режим их работы. Одна лампа в течение 2 часов стерилизует 30м воздуха и уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях

· Вентиляция. Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает загрязненность воздуха микроорганизмами.

· Личная гигиена больных и медперсонала. Пр поступлении больные проходят через санпропускник в приемном отделении. Для медперсонала контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствие простудных и гнойничковых заболеваний.

Профилактика контактной инфекции.

Сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно».

С раной соприкасаются:

· Хирургические инструменты

· Перевязочный материал и хирургическое белье

· Руки хирурга

· Операционное поле (кожа самого больного).

Способы профилактики:

1. Дезинфекция. Комплекс мероприятий, направленных на снижение патогенных и условно патогенных для человека микроорганизмов на инструментах и окружающих предметах.

2. Стерилизация. Комплекс физических и химических способов полного обеззараживания инструментов, устройств, аппаратов и др. мед. обеспечения. Для этого в основном используют обжигание, пастеризацию, кипячение, сухожаровой метод, автоклавирование.

Профилактика имплантационной инфекции.

Имплантация – внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных материалов и приспособлений с определенной лечебной целью.

Профилактика включает обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного, так как при имплантационном пути распространения инфекции имеется практически 100% контагеозность. Таким образом, любое имплантированное тело – возможный источник так называемой дремлющей инфекции. Все имплантанты должны быть стерильны и способ стерилизации определяется тем, из какого материала они выполнены.

Основным источником имплантационной инфекции является шовный материал, дренажи.