Надпочечниковой системы

АКТГ секретируется передней долей гипофиза под влиянием тропных факторов гипоаталмуса. Секреция АКТГ в кровяное русло подвержена суточным ритмам, с максимумом в 6 часов утра, минимумом – в 22 часа. Сильным стимулятором выделения АКТГ является стресс. Секреция АКТГ повышается при беременности, во время менструального цикла. Время полураспада гормона в крови составляет примерно 20 минут. Уменьшение секреции АКТГ связано с различными патологиями гипоталамуса или гипофиза, а также генерализованными инфекциями. Повышенные уровни наблюдаются у пациентов с опухолью гипофиза (синдром Иценко-Кушинга), негипофизарными опухолями (например, легких) и первичными заболеваниями надпочечнкиов, влияющими на секрецию кортизола. Для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко-Кушинга и синдромом эктопического АКТГ применяется проба с кортикотропин-рилизинг гормоном: в первом случае секреция АКТГ значительно возрастает, тогда как во втором случае – нет (АКТГ-продуцирующие клетки опухолей негипофизарной локализации не имеют рецептором рилизинг-гормона.

Кортизол – основной глюкокортикоидный гормон. В крови кортизол связан, в основном, с кортикостероидсвязывающим глобулином, а также с альбумином и глобулином, связывающим эстрадиол и тестостерон. Менее 10% кортизола в крови находится в активной форме и выделяется с мочой в неметаболизированном виде. Суточная секреция кортизола составляет 10-20 мг, с масимумом к 7-9 часу и минимумом к 16-18 часу. Период полураспада составляет 80-100 минут.

Исследование кортизола в случайной пробе дает мало информации, необходимо исследование суточного ритма, проведение различных нагрузочных проб. Увеличение уровня кортизола может быть обусловлено увеличением секреции АКТГ, аденомой или гиперплазией надпочечников. Повышенная секреция наблюдается также при гипогликемии, стрессе, беременности, ожирении, депрессии, гипертиреозе.

Снижение секреции обнаруживается при болезни Аддисона, гипотиреозе, циррозе печени, гепатите. При подозрении на первичную недостаточность надпочечников используют тест с введением АКТГ или его синтетических аналогов. Быстрый тест проводится путем однократного внутримышечного или внутривенного введения кортикотропина или козинтропина. При повышении кортизола в крови через 30—60 мин до уровня выше 20 мкг /100 мл диагноз первичной надпочечниковой недостаточности может быть от­вергнут, как и диагноз явной недостаточности гипофиза, хотя возможность частичной вторичной недостаточности надпочечников не исключается. Пониженная реакция свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников первичного или вторично­го характера.

В клинико-биохимической практике используется определение групп веществ, включающих гидрокортизон в качестве основного ком­понента: 17-оксикортикостероидов(17-ОКС). В группу 17-ОКС входят 17-оксикортикостерон, гидрокортизон, 17-окси-11-дегидрокортикостерон (кортизон), 17-окси-дезоксикортикостерон. Поскольку до 80% 17-ОКС крови составляет гидрокортизон, их концентрация отражает в основном содержание гидрокортизона в крови. В моче этим же методом определяются в основном метаболиты гидрокорти­зона - 17,21-диокси-20-кетокортикостероиды, составляющие до 40% всех продуктов обмена гидрокортизона.

Об абсолютной избы­точности секреции кортизола свидетельствует повышенная экскреция с мочой 17-ОН-КС или, еще надежнее, повышенный уровень свободно­го кортизола, по крайней мере при трех последовательных определениях в суточной моче. Однако на ранних стадиях патологического процесса экскреция 17-ОН-КС может и не возрастать. Больше того, в силу наблюдающегося иногда волнообразного течения болезни уро­вень стероидов в моче больных с доказанным синдромом Кушинга в какие-то дни может быть нормальным, в другие— повышенным, по­этому необходимо исследовать несколько суточных проб мочи. Посколь­ку уровень 17-КС в моче может быть низким, нормальным или, чаще всего, повышенным в зависимости от причины болезни, его определе­ние обычно малоинформативно. Повышенное содержание этих соеди­нений наблюдают иногда у лиц, страдающих только ожирением, а также при беременности из-за экскреции прегнандиола и прегнан-триола. Во время сбора мочи больные не должны принимать лекар­ственные препараты, так как они могут повлиять на результаты ана­лиза.

К метаболитам этой же группы относится 17-гидроксипрогестерон, производимый в надпочечниках и половых железах. Измерение концентрации циркулирующего 17-гидроксипрогестерона – стандартная процедура для оценки дефицита 21-гидроксилазы как наиболее распространенной причины врожденной гиперплазии надпочечников. При этом заболевании из-за дефекта фермента 17-гидроксипрогестерон не может эффективно превращаться в кортизол и накапливается в больших количествах, переходя в цикл биосинтеза андрогенов (тяжелая вирилизация), кроме того, 21-гидроксилаза необходима и для синтеза альдостерона, поэтому клинически это проявляется гипоальдостеронизмом.

Для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний используют тест угнетения дексаметазоном продукции кортизола: определяются уровни кортизола в сыворотке крови в 8.00 и 20.00, экскреция с суточной мочой 17-кетогенных стероидов (17-КГС), 17-ОКС и свободного кортизола в 1-й и 2-й дни проведения тестиро­вания (исходные уровни) и во время введения дексаметазона перо­рально на 3-6-й день. Дексаметазон вводят в двух дозах – высокой и низкой (по 0,5 мг через 6 ч 8 раз в течение 3-го и 4-го дней (низкая) и по 2,0 мг через 6 ч 1 раз в течение 5-го и б-го дней (высокая). При введении низкой дозы дексаметазона у здоровых взрослых уровни кортизола в сыворотке и экскреция с мочой 17-КТС, 17-ОКС и кортизола снижаются соответственно до 138 нмоль/л, <24 мкмоль/сут, <12,4 мкмоль/сут, <50% от исходного. При синдроме Кушинга снижения не наблюдают или оно несущественно. При введении большой дозы препарата на 6-й день наблюдается снижение уровней кортизола в сыворотке крови до <276 нмоль/л, экскреции 17-КТС, 17-ОКС и К с мочой до < 50% от исходного уровня. При болезни Кушинга у 90% пациентов отмечается снижение уровней этих показателей. При аденоме и раке коры надпочечников и АКТГ-продуцирующих опухолях снижения не наблюдают.

Многие авторы полагают, что наиболее надежным тестом на це­лостность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы явля­ется инсулиновая гипогликемия, которая приводит, как правило, к за­метному повышению уровня кортикостероидов в плазме через 40—60 мин после внутривенной инъекции обычного инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела. Нормальной реакцией считается повышение уровня кортизола в плазме минимум на 70 мкг/л или более чем до 200 мкг/ л, если содержание глюкозы в крови понижается на 50% и более.

Основ­ным минералокортикоидом является альдостерон, который стимулирует реабсорбцию натрия канальцами почек из первичной мочи, при этом теряются с мочой ионы калия и водорода. Минералокортикоидным эффектом обладает и предшественник альдостерона - дезоксикортикостерон. У взрослых здоровых людей содержание альдостерона в плазме крови составляет 30—160 нг/л (лежа); 70—300 нг/л (стоя); суточная экскреция аль­достерона с мочой от 35—80 до 1—16 мкг (обратно пропорционально содержанию натрия в моче). Изменение секреции альдостерона может быть вызвано как первичным пораже­нием самой железы (опухоль, гиперплазия, атрофия), так и нарушением её регуляции, в которой участвуют система ренин-ангиотензин (преимущественно), калиемия и АКТГ

Гипоальдостеронизмможет быть одним из компонентов общей надпочечниковой недостаточности - болезни Аддисона, проявлением изолированной недостаточности клеток клубочкового слоя, а также частью синдрома гипоальдостеронизма при дефи­ците ренина.

Наибольшее значение в клинике имеют состояния, связанные с гиперсекрецией альдостерона. Первичный гиперальдостеронизм является результатом либо опухоли клубочкового слоя коры надпочечников — альдостеромы, либо гиперплазии коры надпочечников. Проба с ограничением натрия и введением моче­гонных препаратов при альдостероме не вызывает (или вызывает в минимальной степени) повышение ренина, введение изотонического раствора хлорида натрия не понижает концентрации альдостерона в крови (>100 нг/л) в отличие у здоровых (<50 нг/л). Альдостерома более чувствительна к АКТГ, на который надпочечник здо­ровых людей практически не реагирует, хотя при синдроме Конна, вызванном раком надпочечника, введение АКТГ также не эффективно. При гиперплазии надпочечни­ков более выражена реакция на ренин — ангиотензиновый механизм. Это различие яв­ляется причиной понижения содержания альдостерона в плазме при переходе в поло­жение стоя у больных с аденомой, тогда как при гиперплазии ортостаз приводит к рос­ту концентрации альдостерона. В отличие от альдостеромы, вызывающей и пониже­ние секреции и снижение концентрации альдостерона в крови, оттекающей от контралатерального надпочечника, гиперсекреция альдостерона и повышение содержа­ния альдостерона в крови надпочечниковых вен носит двусторонний характер.

Более частым вариантом гиперальдостеронизма является его вторичная форма, обусловленная действием ренин-ангиотензинного механизма, при органических или функциональных нарушениях кровообращения в почках, при потере солей и жидкос­ти, при пониженном потреблении натрия, при ренинпродуцирующих опухолях.

Дифференциальная диагностика между первичным и вторичным гиперальдостеронизмом нередко затруднительна (например, при довольно частом осложнении альдо­стеромы пиелонефритом). Разграничению этих состояний может способствовать про­ба с дексаметазоном (по 2 мг в течение 2 дней), который снижает экскрецию альдос­терона с мочой в 2—7 раз у людей с вторичным гиперальдостеронизмом. При альдостероме экскреция альдостерона в ответ на дексаметазон не снижается. Альдостерома, сопровождается резким уменьшением активности ренина в крови, которая в случаях вторичного гиперальдостеронизма обычно повышена.

Вторичный гиперальдостеронизм возможен также в рамках общего возбуждения секреции кортикостероидов под влиянием избытка АКТГ, а также при врожденных дефектах стероидогенеза в коре надпочечников (частичный недостаток 17-a-гидроксилазы и 21-гидроксилазы). «Псевдогиперальдостеронизм» может быть вызван уси­лением секреции минералокортикоидов (помимо альдостерона) при синдроме Иценко—Кушинга, других опухолях коры надпочечников и тотальном дефекте 17-а-гидро-ксилазы. Дифференциация этих состояний от альдостеромы нередко сложна и осно­вывается на глубоком изучении биохимической картины.