Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ¹

Анализ литературы, посвященной ПДД, обнаружил, что дальнейшее изучение этой проблемы требует, с одной стороны, уточнения и расширения данных, касающихся феноменологии, клиники и в особенности динамики рассматриваемых рас­стройств, а также углубления параклинических исследований в данной области, а с другой стороны — концептуального синтеза фактологического материала с позиций естественнонаучного си­стемного подхода, осуществляемого на разных уровнях (Ано­хин П. К., 1979; Бехтерева Н. П., 1980; Судаков К. В,, 1987; Сосю-кало О. Д., Ермолина Л. А. и др., 1990; Оудсхоорн Д. Н., 1992; Алек­сандровский Ю. А., 1993).

Так, яктация² и сосание пальца чаще всего возникали в грудном и раннем возрасте. Пик трихотилломании, представ­ленный сформированным патологическим синдромом, включаю­щим не только привычные манипуляции с волосами, но и их экстирпацию³, приходится на возрастной период 7—11 лет, тог­да как в дошкольном, раннем и подростковом возрасте этот вид ППД развивается в два раза реже. Онихофагия⁴ с равной час­тотой развивается в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте. Допубертатная мастурбация занимает промежуточное место. Она чаще бывает единственной формой ППД и возни­кает обычно в раннем и дошкольном возрасте.

Сравнительно-возрастное изучение ППД подтвердило бли­зость рассматриваемых расстройств и их рудиментарных непа­тологических прообразов, представленных различными форма­ми стереотипного двигательного поведения.

Вопрос отграничения собственно патологического поведения от непатологического (естественного для всех детей определен­ного возраста; не типичного для большинства, но не выходящего за психологические рамки приспособительных реакций, обуслов­ленных индивидуальными особенностями; гиперкомпенсаторного

¹ Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М., 1999, стр. 225—239.

² Яктация — двигательное возбуждение в форме хаотических некоорди­нированных движений, чаще всего в пределах постели (примеч. ред.).

³ Экстирпация — выдергивание волос (примеч. ред.). Онихофагия — навязчивое обкусывание ногтей (примеч. ред.).

или условно-патологического) представляется весьма непростым даже в тех случаях, когда речь идет о брутальных отклонениях от социальных норм не только в детском, но также в юношеском и зрелом возрасте (Ковалев В. В., 1979, 1985; Личко Е. А., 1979, 1983; Зейгарник Б. В., 1986; Попов Ю. В., 1986; Сосюкало О. Д. и соавт., 1990).

По-видимому, безусловно патологическим можно считать та­кое привычно повторяющееся поведение, которое привело к оче­видному физическому дефекту либо к психогенным (невротичес­ким, патохарактерологическим) реакциям на собственное пове­дение, его косметические и социальные последствия. Понятно, что ориентацию на эти признаки, явно нарушающие процесс нормального развития ребенка, нельзя признать приемлемой.

В контексте рассматриваемой проблемы сложность данного вопроса усугубляется тем, что решать его приходится часто в раннем возрасте, когда то или иное стереотипное поведение яв­ляется характерным для большинства детей, а критерий соци­альной дезадаптации, обязательный при клинической оценке де-виантного поведения, представляется весьма условным, поскольку определяется почти исключительно семейной средой.

В то же время выделение ранних, пусть не абсолютных, при­знаков приобретения привычными действиями патологического качества еще до того, как они приведут к стойкой социальной дезадаптации, связанной с их физическими (косметическими) и психологическими последствиями, является крайне актуальным, поскольку обеспечивает своевременное проведение психопрофи­лактических и лечебно-коррекционных мероприятий.

Исследователи предлагают различные критерии для опреде­ления собственно патологического характера привычных пове­денческих стереотипов детского возраста. Среди них выделя­ются такие признаки, как сохранение сосания пальца или рас­качиваний после года (Spitz R. А., 1962; Nissen I, 1980), после 2— 3 лет (Ajuriagueira J., 1970; Lemke R., Rennert H., 1970; Chess S., Hassibi M., 1975) или 3—4 лет (Lourie R. S., 1949), чрезмерно ин­тенсивный характер, грубая выраженность и частота мастур-бационного поведения (Гарбузов В. И,, 1990; Forman М. A. et ah, 1987), ненормальная степень интерференции онихофагии в пси­хические, эмоциональные и социальные функции ребенка (Лебе­динский В. В. и др., 1990), приобретение стереотипными раска­чиваниями неприятного характера, не соответствующего нормальному развитию (Lourie R. S., 1949; Neubauer P. В., 1974; Silver L. В., 1980), захват ими существенной части активности

G.P.A

ребенка (Levy D. М, 1928), упорное сохранение привычки сосать палец, несмотря на наказания, дачу горечи и т. п. (Каппег L., 1955), выход ритмической активности за ситуации утомления, сниженной активности, одиночества, засыпания (SIutteH., 1967; Chess S., Hassibi M., 1975), потеря корреляции ритмических сте­реотипов с глубиной сна и его ЭЭГ-характеристиками, а так­же сочетание их с другими симптомами патологического сна (Гольбин А. И., 1979), ритуальный характер поведенческих сте­реотипов (Гарбузов В. И., 1971), особый интерес к волосам в раннем возрасте в виде игр с ними, поглаживания, подергива­ний, повышенной тяги ко всему ворсистому (Быков В, М., 1973; Ковалев В. В., 1979; Spock В., 1970), навязчивый, астенический, истерический характер раскачиваний в сочетании с соответ­ствующими эмоциональными и поведенческими нарушениями (ГолъбинА. И., 1979; Гарбузов В. И., 1990), открытое манипули-рованце половыми органами без учета ситуации и вопреки со­циальному осуждению (Stutte H., 1967), сопровождение сосания другими манипуляциями привычного и интенсивного характе­ра (Каппег I., 1955). Более единодушны авторы в отношении тех случаев, когда привычки приводят к самоповреждениям и фи­зическим осложнениям в виде стоматитов, окклюзии зубов, де­формации челюсти, уплощения и сморщивания пальца от вла­ги и давления вследствие его патологического сосания (Чу-пинГ. Т., 1972; LevyD.M., 1928; Lewis S.J., 1930; Green A., 1967; KoeningK., 1970; Cordis С. К., 1977, и др.), нарушениям роста ног­тей при онихофагии (Каппег L., 1955), повреждению кожи, ее инфицированию в результате интенсивных раскачиваний и кручений головой, биений о твердую поверхность (Strunk D,, 1980), повреждению половых органов при мастурбации вслед­ствие использования при этом предметов, опасных для здоро­вья (Гарбузов В, И., 1990; Nissen G., 1980), в случаях, когда при­вычка ощупывать голову и крутить волосы сопровождается их выдергиванием, приводящим к облысению (Гарбузов В. И., 1971, 1990; Stutte H., 1967, и др.). Помимо физического диском­форта, который сопровождает чрезмерно интенсивные стерео­типные действия и манипуляции, их патологическое качество может определяться чувством неполноценности, возникающим в результате запретов, осуждения и наказаний (Harbauer H. et а!., 1980).

На основе проведенного клинико-динамического исследова­ния нами выделены следующие количественные и качественные признаки трансформации физиологических (или условно-

патологических) поведенческих моделей в патологические фе­номены.

Критериями такого перехода можно считать следующие: ^а Учащение эпизодов осуществления тех или иных инфан­тильных психомоторных реакций (сЪсания пальца, раска­чиваний, манипуляций частями тела, собственными воло­сами) вместо естественной возрастной редукции либо воз­никновение их в возрасте свыше 3 лет.

^п Увеличение продолжительности этих эпизодов в динамике.

° Сочетание указанных феноменов с другими признаками дизонтогенеза нервно-психического развития (невропатия, задержка угасания рефлексов новорожденных и врождэн-ных автоматизмов, отставание в психомоторном и рече­вом развитии, асинхрония психического развития по типу раннего детского аутизма и пр.)⁵.

^D Генерализация ранних онтогенетических форм поведения, распространение их на другие объекты (кручение и по­дергивание не только собственных волос, но и волос ма­тери и других людей, выдергивание ворса из одеяла, иг­рушек, любых пушистых предметов, сосание и кусание все возрастающего числа предметов, мебели, постельно­го белья, одежды, разнообразие способов раздражения ге­ниталий).

° Нарастание полиморфизма физиологических предшествен­ников патологических привычек (одновременное наличие у одного и того же ребенка стереотипных раскачиваний, сосания пальца или языка, грызения ногтей, манипулиро­вания волосами или гениталиями в различных сочетани­ях). Выход поведенческих реакций за первоначальные гра­ницы условий их осуществления (появление стремления сосать палец не только перед едой или сразу после корм­ления, раскачиваться не только при засыпании, ма­нипулировать телом в период активного бодрствования в нестесненном пространстве и в немонотонном окружении), что указывает на утрату (чаще относительную) компенса-

⁵ Имеются в виду не только более общие по отношению к усиленной те­лесной аутоактивности признаки нарушения созревания, но и вторич­ные по отношению к ним дизонтогенетические образования {психоген­ные личностные «комплексы», патохарактерологические реакции и раз­витие, страхи физического и морального ущерба и пр.).

торной роли рассматриваемых этологических штампов, при­обретения ими качества автономного функционального об­разования.

° Приобретение ими ритуального, характера с жестко фик­сированной последовательностью и сочетанием соверша­емых действий, проявляющимися стереотипно, по типу клише, с отношением к ним как чуждым, болезненным, вредным, вызывающим чувство внутренней несвободы.

Доминирование их над другими формами поведения, явное предпочтение этих действий доступной и прежде привлекатель­ной игровой деятельности, общению, невозможность отвлечь, переключить внимание, упорный возврат к ним при прерыва­нии, тугом пеленании, ограничении движений, взятии на руки, укачивании, баюкании, даче соски и т. п.

Извращенный характер субъективного удовольствия, полу­чаемого от совершения указанных действий, осуществление их, несмотря на чрезмерную интенсивность и болезненность, само­повреждения (вырывание волос, порой с последующим их про­глатыванием, ушибы головы, щипание и кусание себя, приводя­щие к нарушению роста волос, незаживающей мацерации⁶ кожи, искривлению зубов, уплощению пальца), сохранение привычки вопреки физическим наказаниям, смазывания пальца горечью. Выраженное проявление недовольства и протестное поведение в ответ на запреты (плач, беспокойство, капризы, вегетативные реакции, отказ от еды, невозможность заснуть и т. п.).

Наличие одного из трех последних критериев, характеризу­ющих переход продуктивно-дизонтогенетических феноменов в собственно продуктивные психопатологические образования (на­вязчивые действия, сверхценное поведение или неодолимые вле­чения), или любое сочетание более чем двух признаков из шес­ти предыдущих дает основание уже в раннем возрасте говорить о переходе физиологических проявлений в патологические сим­птомы, требующие направленных лечебных и воспитательных воздействий.

Выделенные критерии в известной степени отражают закономерности возрастной и клинической динамики патологи­ческих привычных действий от физиологического двигательно­го феномена к индивидуальной непатологической, условно-

Мацерация (от лат. тасего — размягчаю)— разъединение клеток в ра­стительных и животных тканях в результате растворения межклеточно­го вещества (примеч. ред.).

патологической или явно патологической привычке, а также возможной дальнейшей динамике последней в сторону приобре­тения качеств собственно продуктивного психопатологического расстройства.

Клинико-психологический анализ, проведенный в сравнитель­но-возрастном аспекте, показал, что ранними социально-психо­логическими критериями приобретения индивидуальных привы­чек патологического качества могут быть следующие: ■

° противоречие проявлений привычного поведения соци­альным нормам конкретной общественной среды;

° внедрение привычных стереотипов в структуру естествен­ной для ребенка игровой, познавательной, творческой и комму­никативной деятельности;

о нарушение формирования и соподчинения онтогенетичес­ких уровней общения (Лисина М. И., 1986);

° отклонения в развитии, функционировании и взаимодей­ствии онтогенетических уровней базальнои системы эмоциональ­ной регуляции за счет гиперфункции «уровня стереотипов» (по В. В. Лебединскому и соавт., 1990).

Клинико-психопатологический анализ состояний, в структу­ре которых наблюдались исследуемые поведенческие стереоти­пы в качестве отдельного симптома, факультативного или обли-гатного (обязательного — примеч. ред.) синдрома, обнаружил нозологическую неспецифичность привычных действий.

Они отмечались в рамках реактивных состояний, неврозов и патохарактерологических формирований личности, в клини­ческой картине синдрома двигательной расторможенности, не-врозоподобных и психопатоподобных вариантов психоорганичес­кого синдрома, в структуре клинических проявлений олигофрении и задержек психического развития, невропатии, дисгармониче­ского инфантилизма, раннего детского аутизма, а также при ши­зофрении и эндогенных депрессиях.

В то же время ППД, представленные в клинической карти­не в качестве ведущего нарушения, в четверти всех наблюде­ний не позволяли отнести их к более общему расстройству и в соответствии с МКБ-9 диагностировались в качестве «Специ­фических симптомов и синдромов, не классифицируемых в дру­гих рубриках» (шифры 307,3 — для яктации, 307,9 — для осталь­ных вариантов привычных действий).

Нозологическая характеристика обследованных больных пред­ставлена на рисунке 1,