Гипореактивность Линия пассивности

Соматическое проявление гипореактивности и пассив­ности мы проиллюстрируем примером тучности в ее рано разви­вающихся формах. Более половины толстяков набирают лишний вес в первые два года жизни. Кстати, такие случаи — самые ре­зистентные. Имеются убедительные доказательства того, что пе­реедание в первые месяцы жизни — главный виновник иногда необратимых нарушений жирового обмена. От перекармливания неотделима окружающая его психологическая обстановка.

Побудительные мотивы матерей столь же сложны, сколь и многообразны.

— Смешение физической крепости с упитанностью, сужде­ние о здоровье малыша по тому, как славно он набирает вес.

— Незрелость некоторых женщин, плохо справившихся с проблемами оральности; некоторые из них в раннем детстве или в отрочестве страдали анорексией, а став взрослыми, страдают булимией, т. е. имеют чрезмерный аппетит.

— Гиперопека, при которой за видимостью беспокойства о ребенке скрываются склонность к резкой смене эмоций, власт­ность, подавление попыток ребенка добиться самостоятельности;

— Наконец, серьезные изъяны в осуществлении воспита­тельного воздействия. За отсутствием подлинных чувств некото­рые матери только и могут, что вталкивать в ребенка пищу.

Что это в итоге приносит ребенку? Набор тенденций, рано закрепляющихся в психике и составляющих психосоматическое первоначальное ядро тучности.

Под ним подразумеваются физио- и психопатологические характеристики, сложившиеся в результате специфических вза­имодейственных отклонений, связанных с перекармливанием и имеющих следствием полифагию (чрезмерное потребление пищи) и булимию. Интересно уточнить составляющие этого ядра.

1) Перекармливание происходит в ущерб объектным отно­шениям, утрачивающим свое либидинальное богатство. Откло­нения простираются гораздо дальше оральной фазы.

2) Удовлетворение потребности раньше, чем она возникла, стирает дистанцию между запросом и его выполнением, то вре­менное пространство, которое необходимо для мысленного удов­летворения желания и для генезиса символического представ­ления.

3) Реагирование на любой дискомфорт или эмоциональный запрос с помощью «пищевой отмычки» приучает субъекта раз­решать любую трудность материальным, механическим спосо­бом — едой, вместо того чтобы прибегнуть к психической про­работке. Сталкиваясь позже, в старшем детском возрасте или отрочестве, с дискомфортом либо конфликтом, пациент вступа­ет на легкий путь, проторенный еще в пору самых ранних отношений.

Подчинение маленького ребенка понуждениям к еде пред­полагает его отменную пассивность, о чем можно судить, на­блюдая сопротивление, которое малыш, страдающий анорекси­ей, оказывает насильному кормлению.

Вокруг этого первоначального ядра и складывается личность тучного ребенка. В дальнейшем она развивается неоднозначно, хотя всегда несет на себе первый отпечаток, иногда закреплен­ный в самой сердцевине личности, иногда невидимый, но обра­зующий точку фиксации (как мы это наблюдали при тучности, развивающейся в латентном периоде или в отрочестве) в не­рвных структурах, зачастую сложных, но хрупких и неустойчи­вых. Испытывая тревогу или оказавшись под угрозой депрес­сии, пациент совершает регрессию к тому периоду, когда доста­точно было поесть, чтобы снять любое напряжение, любой страх.

Противоположность этим невротическим формам являет со­бой так называемая инерционная тучность, при которой прием пищи становится затверженным! механическим действием. Она чаще всего берет начало в самом раннем детстве.

Такие — иногда довольно серьезные и удручающе резистен­тные — формы тучности наблюдаются в эмоционально бедных семьях, члены которых безмолвствуют за обеденным столом, усердно набивая рот и вперившись взглядом в телевизор. Именно в подобной среде особенно очевиден обмен «дурными манера­ми» между механической жизнью, чью бесцветность скрашива­ет лишь еда, и чрезмерной озабоченностью питанием, сужива­ющей гуманитарные, культурные интересы.

Можно было бы проанализировать и другие векторные ли­нии, а также следы, которыми отмечают личность депривирую-щие события раннего детства, наводящие нас на размышления о генезисе эссенциальной депрессии.

Линия пустотыбыла подробно описана выше с указанием на возможное сохранение изъянов личности в ходе ее развития от младенчества до зрелого возраста: сначала депрессия и фор­мальное поведение малыша, потом невроз поведения и плохо ментализированные неврозы характера. Познавательно в этом отношении недавнее исследование ИПСО, проведенное в сотруд­ничестве с онкологами¹⁸.

Заключение

Здесь мы лишь бегло коснемся прогноза ранней пси­хосоматической патологии, подсказывающего методику научных исследований.

Есть ли специфика в дальнейшем развитии малышей, стра­давших психосоматическими расстройствами? Отвечая на этот часто задаваемый вопрос, можно констатировать большие инди­видуальные различия.

— Полное излечениебез позднейшей патологии, доказыва­ющее, что структуры раннего детства отнюдь не предопределя­ют судьбу человека. Очевидно, решающее значение имеют пос­ледующие опыты, которые позволяют заново проработать и ус­воить первоначальные данные; эта возможность возникает как из наследственных достоинств и недостатков, так и благодаря обогащающим контактам с внешним миром.

— Позднейшая патология, не обладающая, однако, той же спецификой, что и первоначальное расстройство;этим подтвер­ждается общее положение детской психиатрии относительно

¹⁸ CI. Jasmin et al. Evidence for a Link between Certain Psychological Factors and the Risk of Breast Cancer in a Case Control Study.— Annals of Oncology, 1990.

пластичности психики у ребенка. По достижении им зрелости лишь немногие его структуры подобны или аналогичны тем, что сложились в раннем возрасте.

— Позднейшая патология, при которой обнаруживается не­прерывность эволюционных линий,но только в детстве.

— Непрерывность соматической патологии с раннего дет­ства до зрелого возраста,как это было давно выявлено при не­которых формах астмы и тучности, когда вместе с органичес­ким заболеванием обнаруживались линии психологической не­прерывности.

Последнее замечание очень важно.

Большинство поисковых исследований по психосоматичес­кой патологии нацелено на болезни и синдромы в том виде, как они занесены в медицинскую номенклатуру. Однако проблему надо рассматривать исходя не только из соматических характе­ристик, но также и в ее зависимости от психоэмоциональных структур, не забывая две фундаментальные констатации.

— Одно и то же соматическое проявление может обуслов­ливаться различными психическими механизмами или структу­рами, решающими для эволюции расстройства. Так, анорексии бывают оппозиционные, тревожно-фобические и депрессивные, астмы — эссенциально-аллергические, невротические или даже поведенческие.

— Одна и та же структура может давать начало различным соматическим патологиям, как это было с очевидностью показа­но при описании векторных линий.

Из сказанного нами подчеркнем вывод о профилактическом значении ранних врачебных вмешательств, в том числе совмес­тной психотерапии матери и ребенка, приносившей решающие успехи — как с практической точки зрения, так и в плане по­знания патогенных явлений раннего возраста.

Итоговые замечания

Психосоматическая патология привлекает внимание те­рапевтической теории и практики к недочетам, слабостям, пус­тотам эмоционального мышления, а если речь идет о младенче­стве— к формам взаимодействий, порождающим «дыры» в Отношениях или дисторсии, которые ведут к образованию объек­тных «трещин». Эта патология отрицательного не может не тре­вожить ревнителей классического психоанализа; такой подход имеет, однако, фундаментальное значение для каждого, кто за­нимается проблемами соматизации, будь то у взрослых, детей

или младенцев. Это составляет немаловажный аспект профес­сиональной подготовки к психосоматической клинике.

Психосоматический подход заставляет выбирать среди раз­личных психоаналитических взглядов, ибо соматизации нельзя осмыслить по традиционным моделям психоанализа.

Наблюдения за младенцами, здоровыми или страдающими какой-либо патологией, показали, что реальный малыш значи­тельно отличается от того, который воссоздается при психоана­лизе. Эти отличия, не разрушающие теорию, внесли в нее част­ные, но важные уточнения, способные изменить устоявшиеся идеи. В свою очередь, эти изменения помогли значительно про­яснить психосоматические патологии, возникающие позднее, в старшем детском, отроческом или зрелом возрасте.

Психосоматика, по своему определению, взваливает на психотерапевтическую практику бремя страждущей плоти. Мно­гие расстройства требуют параллельного психотерапии актив­ного, иногда высокоспециализированного общемедицинского вмешательства. Этот подход ставит немало вопросов, среди ко­торых один из самых деликатных — междисциплинарное сотруд­ничество.

Судьба психосоматики младенчества — быть поделенной меж­ду многими дисциплинами и людьми, участвующими в исследо­ваниях, профилактике и лечении: педиатрами и неонатологами, биологами, психиатрами, психологами и психоаналитиками, со­циальными работниками, этологами и т. д. Каждый из них, руко­водствуясь собственными концепциями, а также интеллектуаль­ными и техническими привычками своей специальности, скло­нен тянуть ребенка к себе. А ведь так и разорвать недолго! Альтернатива разделенности — междисциплинарные связи. Все говорят об их необходимости, и они развиваются. Но сколько же линий связи еще не включено, к великому ущербу для детей...

Герман ПОЛМАЙЕР

ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ ДО СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ¹

Развитие современной психоаналитической теории деп­рессии ведется главным образом в двух направлениях: с одной стороны, это эмпирические исследования (прежде всего непос­редственные наблюдения за детьми} для доказательства прежней теории, с другой стороны, это преимущественно теоретические разработки психологии Я в рамках психоанализа, внесшие из­менения в понимание депрессии, в частности относительно роли агрессии.