Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров

Распространенность обзорных статей быстро изменяется; число ежегодно издаваемых систематических обзоров увеличилось в прошлом десятилетии по крайней мере в 500 раз. Теперь часто можно встретить несколько систематических обзоров по одним и тем же или близким клиническим вопросам. Например, оценке влияния кальция на артериальное давление были посвящены недавно два мета-анализа, опубликованные в течение одного месяца. Хотя дублирующие друг друга независимые обзоры, в которых получены аналогичные результаты, позволяют относиться к ним с большим доверием, за это приходится расплачиваться сужением возможностей — они могут отвлекать исследователей от проведения необходимых систематических обзоров в других областях. Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью мета-анализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала). Разрешить разногласия между мета-анализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные. За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать и применять обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций была с успехом использована несколькими группами исследователей. На согласительных конференциях Американской коллегии пульмонологов по предотвращению тромбозов лечебные рекомендации обычно классифицируются согласно степени их научной доказательности — в зависимости от того, основаны ли они на результатах крупных, строгих, рандомизированных исследований, мета-анализов, наблюдательных исследований или на мнении экспертов.

Международное содружество ученых, названное Cochrane Collaboration, создано именно для того, чтобы помочь в подготовке, постоянном обновлении и распространении результатов систематических обзоров по лечебным вмешательствам. Библиотека Cochrane — первый крупномасштабный многодисциплинарный продукт этого сотрудничества. Она обновляется ежеквартально, и в январе 1997г. содержала 159 законченных систематических обзоров, подготовленных в рамках Cochrane Collaboration (еще 199 систематических обзоров готовятся к выпуску в настоящее время), более чем 1600 резюме других систематических обзоров, список более чем 110 000 контролируемых исследований и библиографию из 400 статей по методике подготовки систематических обзоров.

Каковы перспективы систематических обзоров? Охват ими различных направлений медицины хотя и быстро расширяется, но все еще ограничен. Cochrane Collaboration работает в этом направлении, но оно нуждается в более активном участии и поддержке, чтобы действовать успешно. Исследования, посвященные науке синтеза данных, позволят повысить качество и ценность результатов, получаемых в систематических обзорах. Будут выработаны более эффективные методы проведения этих обзоров. Увеличится доступ к обзорам больных и руководителей здравоохранения, что будет побуждать врачей более активно искать, анализировать и применять результаты систематических обзоров в своей работе. Развитие информационных технологий сможет обеспечить доступность информации прямо на месте оказания медицинской помощи, но практические врачи должны будут приобрести навыки использования такой технологии. Форматы представления данных станут более удобными и для медиков, и для больных. Будут созданы и повсеместно распространены практические методы включения информации из систематических обзоров в процесс выработки клинического решения. В ожидании этого прогресса врачи уже сейчас могут и должны пользоваться преимуществами систематических обзоров (табл. 2). Серия статей, публикуемая нашим журналом, поможет им в этом, демонстрируя, как находить, оценивать, использовать и проводить систематические обзоры в клинических, образовательных и исследовательских целях.

Таблица3.
Основные особенности систематических обзоров

• В систематических обзорах собираются,
  критически оцениваются и обобщаются результаты первичных
  исследований по определенной теме или проблеме.
• При подготовке систематических обзоров используются
  подходы, уменьшающие возможность систематических
  и случайных ошибок
• Систематические обзоры — аналитико-синтетические статьи;
  к ним относятся также экономические анализы, клинические
  рекомендации, анализы алгоритмов принятия клинических решений.
• Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе
  современной информации, несмотря на огромное количество
  медицинских публикаций.
• Систематические обзоры могут помочь обосновать клинические
  решения результатами исследований, хотя сами по себе они
  не позволяют принимать решения и не заменяют клинического опыта.

ПОИСК И АНАЛИЗ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Для успешного поиска необходимой информации по вопросам доказательной медицины большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и разработка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т.д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных КИ (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты КИ). Таким образом, данные некоторых необходимых КИ могут быть не охвачены. По этой причине при поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска: «ручным» поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных; изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям ЛС. Для анализа доказательной информации используют такие специальные методы работы с информацией, как систематический обзор и метаанализ.

МЕТААНАЛИЗ

Метаанализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре. Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов. Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности. Существует несколько разновидностей метаанализа. Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных. Проспективный метаанализ — попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ. На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно-ретроспективный метаанализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными. Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества:

· получение достоверных результатов;

· устранение возможных ошибок;

· точность оценок;

· прозрачность.

Сложности:

· выявление и отбор исследований;

· неоднородность представленной информации;

· вероятность потери важной информации;

· неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

· неадекватный анализ чувствительности метода.

Главным требованием к информативному метаанализу является наличие адекватного систематического обзора. Результаты метаанализа обычно представляют в виде графика и отношения шансов (оdds ratio), суммарного показателя, отражающего выраженность эффекта.

Почему мета-анализ?

Если систематические обзоры предоставляют научные доказательства для внедрения результатов исследований в практику и принятия решений, в то время как мета-анализ является аналитической частью систематических обзоров. Ниже приведены основные черты, характерные для мета-анализа.

(1) уточнение в протоколе исследования задач исследования, оцениваемых гипотез (как в области медицины, так и в области биологии), обзора материала и методов систематических обзоров, прежде чем исследования будут предприняты.

(2) объединение всех доступных первичных исследований, включая информационный поиск, с четким описанием стратегии поиска и источников информации. Выбор исследований должен быть основан на четких критериях, обоснованных протоколом исследования.

(3) оценка методологического качества отобранных исследований (применение методов, снижающих ошибку). Оценка воспроизводимости исследований.

(4) определение искомых результатов исследований, объяснение отличий, которые по возможности проводятся по каждому из первичных исследований.

(5) Выбор и метод оценки результатов исследований, предмет исследований характеризуются в стандартизованной форме по первичной документации исследования с проверкой ошибки выборки. Процедура должна быть ясной, воспроизводимой и с минимальной статистической ошибкой.

(6) Там где обзор и характеристики данных выполнены, мета-анализ (количественный синтез результатов первичных исследований) использует соответствующие методы и модели (ясно обоснованные) для того чтобы учесть при расчетах все возможные причины изменчивости признаков (например, различия качества исследований, участников, дозы, продолжительности и характера вмешательства, определения и измерений результатов).

(7) Когда данные имеют значительный разброс, слишком низкое качество или высокую неоднородность, проведение мета-анализа представляет значительную сложность.

(8) Обеспечение ясности результатов систематического обзора в отношении выборов и предположений проводится на всех стадиях анализа. В частности, в мета-анализе должны найти отражение:

(a)влияние качества исследования/критерии включения

(b) правдоподобие и возможное влияние статистических ошибок,

(c) влияние различных моделей стратегии выбора и обеспечение реконструкции значений пропущенных данных в исследованиях с неполными результатами.

(9) Ясное представление ключевых аспектов всех этапов анализа в отчете исследования, проведение критической оценки и обеспечение воспроизводимости. Эти данные могут быть представлены в виде специальной таблицы, включающей ключевые элементы каждого первичного исследования. Графическое представление результатов также может помочь в интерпретации и должно включаться там где это необходимо.

(10) методологические ограничения как первичных исследований так и систематических обзоров должны быть оценены. Любые клинические или организационные рекомендаций должны быть практическими и исчерпывающими, и обеспечивать ясность доказательств на основании которых они сделаны. Предложения необходимых исследований должны включать клинические и методологические требования к этим исследованиям.

Проблемы мета-анализа.

Смещённые оценки.Существует несколько типов смещения оценок в мета-анализе. К первому типу относятся смещения из-за пристрастности к публикации положительных результатов в противовес отрицательным и был предложен статистический метод, позволяющий выявить смещение и устранить его из оценок. Более того, при анализе чувствительности суммарной оценки общепринято оценивать число испытаний с отрицательным результатом (индекс надёжности), которые потребовались бы для предотвращения любого наблюдаемого положительного результата.

Другие типы потенциального смещения обусловлены:

1. незаконченностью информационного поиска;
2. неудачными критериями включения/исключения источников;
3. небрежностями изложения в оригинальных сообщениях.

Можно показать, что этих проблем в систематических обзорах существенно меньше по сравнению с традиционными повествовательными аналогами.

Объединение разнородных исследований.Критика мета-анализа исходит из того, что в нём “яблоки смешиваются с апельсинами ”, что даёт неинтерпретируемые результаты. Однако грамотно выполненный в рамках систематического обзора мета-анализ должен преодолеть этот критицизм, поскольку его существенными этапами являются строгие критерии включения и тщательная интерпретация наблюдаемой разнородности. В самом деле, смешивание “слегка различающихся сортов цитрусовых” может существенно улучшить однородность выборки с помощью различных статистических методов.

Включение неопубликованных данных. В мета-анализе основные усилия направлены на идентификацию всего набора испытаний в определённой области - опубликованных или неопубликованных. И хотя последние могут быть методологически слабыми, тщательная оценка качества обеих групп перед включением в мета-анализ устраняет этот недостаток. Действительно, в недавнем обзоре предположили, что подобный подход даст наиболее ценный синтез данных.

“Золотой стандарт”. В качестве такого стандарта обычно рассматривается хорошо проведённое клиническое испытание соответствующего дизайна и размера выборки, организованное с целью оценки эффективности лекарственного средства. Когда результаты нескольких таких испытаний эффективности данного лекарства доступны для анализа, следующее из их анализа факты будут неоспоримыми, поскольку при таких условиях мета-анализ даёт наиболее точные оценки. Проблемы возникают при расхождении результатов между одним большим и группой более ранних и малочисленных исследований. Причины расхождения необходимо детально выяснить, не поддаваясь стремлению подытожить результаты в пользу большого исследования.

КОКРАНОВСКОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

Основой современной доказательной медицины является так называемое Кокрановское Сотрудничество — международная организация, целью которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах медицинских вмешательств. Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское Сотрудничество — наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992 г. Дж. Чалмерсом, в настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Цель Кокрановского Сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ, необходимых для составления систематических обзоров. 1973 г. — английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор. 1992 г. — открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

ПРИНЦИПЫ КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА

За годы, прошедшие с момента образования, Кокрановское Сотрудничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Основная задача этой международной организации — создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Кокрановское Сотрудничество основано на 8 принципах:

· дух сотрудничества;

· энтузиазм участников;

· отсутствие дублирования в работе;

· минимизация предвзятости и систематических ошибок;

· постоянное обновление данных;

· актуальность обзоров;

· доступность обзоров;

· постоянное повышение качества работы.

КОКРАНОВСКИЕ ЦЕНТРЫ

Кокрановские центры поддерживают деятельность подразделений Кокрановского Сотрудничества. Профиль каждого центра определяется с учетом интересов его участников и уровнем финансирования, но все они должны координировать свои действия и оказывать поддержку Кокрановскому Сотрудничеству. Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условием такого сотрудничества является публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространяемых также на компакт-дисках (The Cochrane database of systematic reviews, 1995) и в сети Интернет. Получить такую информацию можно, например, воспользовавшись услугами сервера Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии: http://evbmed.fbm.msu.ru/index-r.html и официальным сайтом Российского отделения Кокрановского Сотрудничества: http://www.cochrane.ru

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ГРУППЫ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ

Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров занимаются составлением и обновлением Кокрановских обзоров. В помощь членам проблемных групп Кокрановское Сотрудничество подготавливает обучающие материалы, а Кокрановские центры и в отдельных случаях сами проблемные группы проводят семинары. При обучении лиц, участвующих в проведении Кокрановских обзоров, по возможности используются примеры реально проведенных исследований. В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители организаций потребителей — все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации при различных заболеваниях.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ГРУППЫ

Отдельные мультидисциплинарные группы организованы для анализа и обобщения данных, относящихся к различным клиническим разделам медицины и областям медицинской деятелности.

КОКРАНОВСКИЕ РАБОЧИЕ ГРУППЫ ПО МЕТОДОЛОГИИ ОБЗОРОВ

При составлении обзоров применяют специальные методы компиляции, оценки и обобщения результатов испытаний. Эти методы разрабатывают члены Кокрановских рабочих групп по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точность систематических обзоров. Например, в одной из методологических групп была разработана высокоэффективная унифицированная стратегия ручного поиска публикаций в журналах, которую используют проблемные группы по составлению обзоров. Усилиями методологов из разных рабочих групп создана и постоянно совершенствуется компьютерная программа Review Manager (RevMan) для планирования, подготовки, анализа и представления результатов систематических обзоров.

ГРУППЫ ПО ОБЛАСТЯМ ИНТЕРЕСОВ

Группы по областям интересов — это Кокрановские подразделения, объединенные не по нозологическим формам, а по таким аспектам медицины, как условия оказания медицинской помощи (например, догоспитальной), оказание помощи определенным группам больных (например, старческого возраста), различные уровни медицинской помощи (например, сестринский уход) или по определенному типу вмешательств (например, по физиотерапии). Работает отдел координации различных обзорных групп по интересам и сетям (например, потребительская сеть).

КОКРАНОВСКАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

Чтобы обеспечить единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров, создана Кокрановская электронная библиотека. Для этого разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan. Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от подразделений Кокрановского Сотрудничества (центров, групп по областям интересов, рабочих групп по методологии обзоров, Кокрановской сети потребителей и др.), регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского Сотрудничества. Именно из этой, непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных. Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завершенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров. Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний. Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания) либо сотрудниками журналов «American College of Physicians’ Journal Club» и «Evidence-Based Medicine». Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований. В Кокрановскую электронную библиотеку также включены: учебное пособие по методологии составления систематических обзоров, словарь методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского Сотрудничества. Кокрановский подход является основой развития идей доказательной медицины. В настоящее время органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются заключениями и рекомендациями Кокрановского Сотрудничества.

Алгоритм оценки научной публикации

Определите тип исследования

Укажите способ формирования опытной и контрольной групп (вид выборки)

По разделам статьи

Название

• Информативно ли название?
• Отражает ли оно тему статьи (не больше и не меньше)?
• Является ли оно терминологически точным?
• Ясны ли отношения между компонентами названия?
• Является ли название достаточно кратким?

• Есть ли в названии «балласт» (слова, которые ничего не добавляют)?
• Нет ли ненужного многословия?
• Элегантно ли название?
• Стоят ли определения рядом с определяемым словом?
• Нет ли в названии грамматических ошибок?

Абстракт

Укажите вид абстракта (индикативный или информативный, структурированный или неструктурированный)

• Присутствуют ли следующие части:
• Вопрос, для ответа на который проводилось исследование
• Что проделано
• Что установлено
• Какие выводы сделаны
• Даны ли в абстракте цифры (там, где это необходимо)?
• Можно ли понять абстракт, не обращаясь к полному тексту статьи?
• Нет ли в абстракте лишней информации (то есть информации, которая необязательна в абстракте, или информации, не относящейся к исследованию)?
• Отвечает ли абстракт требованиям по объему?

Введение

• Устроено ли введение по принципу воронки?
• Начинается ли введение на уровне, соответствующем уровню гипотетического читателя (не слишком общо и не слишком конкретно)?
• Является ли фоновая информация относящейся к делу?
• Конкретно ли сформулирована гипотеза или основной вопрос исследования?
• Создает ли введение адекватные ожидания, соответствующие теме исследования?
• Преподнесена ли общая проблема (пробел в знаниях) во введении и достаточно ли близко к его началу?
• Что является основной отличительной чертой (чертами) исследования по сравнению с другими, более ранними исследованиями?
• Способно ли введение привлечь и удержать внимание гипотетического читателя?

Материалы и методы

• Описывает ли этот раздел, что было проделано?
• Ясно ли построение исследования?
• Четко ли описаны материалы/испытуемые/выборка?
• Все ли методы описаны точно и правильно?
• Понятна ли последовательность этапов работы (например, схема лечения, процесс измерения)?
• Все ли описания выстроены в логичном порядке, а именно:
• Построение исследования
• Материалы/испытуемые/выборка (тип выборки)
• Процедуры (действия)
• Методы анализа и статистической обработки
• Удобен ли формат читателю?
• Используются ли подзаголовки? Если да, соответствуют ли они тексту? Если нет, не стоит ли их добавить?
• Используются ли рисунки или таблицы? Если да, достаточно ли они информативны? Если нет, не стоит ли их добавить?
• Понимаете ли вы, почему исследование проводилось так, как описано?

Результаты

• Представлены ли результаты в последовательности, логически отвечающей на вопрос исследования?
• Представлены ли данные в таблицах, схемах, на фотографиях или рисунках?
• Если нет, не стоит ли их таким образом представить?
• Если да, выбраны ли оптимальные средства представления данных?
• Адекватно ли используется текст при графических средствах презентации (для интерпретации и прояснения данных, а не для их повтора)?
• Согласуются ли между собой цифровые значения, несколько раз повторяющиеся в этом разделе (в виде текста и в графическом виде) и повторяющиеся в других местах текста (например, в разделе «Обсуждение»)?
• Сообщаются ли в этом разделе результаты только данного исследования?
• Упоминается ли метод при каждом результате и результат при каждом методе?

Обсуждение

• Обсуждается ли в этом разделе исследование?
• Отвечает ли этот раздел на вопрос исследования?
• Описывает ли этот раздел, как это исследование помогает решить общую проблему, описанную во «Введении»?
• Какой вывод (выводы) представлен в этом разделе?
• Обоснованы ли выводы всей организации и структурой данной работы?
• Достаточно ли близко к началу раздела дается ответ на вопрос исследования?
• Каков порядок подачи доказательств: преподносятся ли самые сильные доказательства в первую очередь?
• Имеется ли четкая связь между вопросами обсуждения и изысканиями работы?
• Достаточно ли умело интегрирована новая и ранее имевшаяся информация (включая исторические материалы)?
• Возникает ли к концу ощущение завершенности?
• Создает ли способ подачи информации правильную перспективу?
• Какие темы вводятся в начале и в конце этого раздела?
• Уделено ли обсуждению более важных проблем больше места, чем обсуждению менее важных?
• Если в тексте обсуждаются второстепенные вопросы, делается ли это в середине раздела и с достаточной краткостью?
• Объективно ли представлены данные, вступающие в противоречие друг с другом (или данными более ранних исследований), и ограничения данного исследования?
• Четко ли проведена грань между фактами и мнениями авторов?