Протоколирование вскрытий

Все обнаруженное прозектором при осмотре трупа, при исследовании органов и систем должно быть им за­протоколировано.

Протокол, или акт вскрытия,, должен состоять из трех частей: 1) регистрационной, 2) описательной и 3) заклю­чительной.

В регистрационной части отмечают: 1) по­рядковый номер протокола или акта вскрытия, 2) фами­лию, 3) имя, 4) отчество, 5) пол, 6) возраст умершего, 7) его профессию, 8) место службы или работы, 9) жи­тель города или села, 10) дату поступления в лечебное учреждение, 11) дату смерти, 12) дату вскрытия, 13) че­рез сколько часов после смерти произведено вскрытие, 14) название учреждения, откуда доставлен труп и 15) где вскрыт.

Далее из истории болезни переписывают клиниче­ский, или прижизненный, диагноз, дату заболевания; перечисляют лечебные учреждения, через которые про­шел умерший, с указанием дат; отмечают терапевтиче­ские и хирургические вмешательства и даты их, а также наиболее существенные данные анамнеза.

Описательную часть составляют строго объективно, без всяких выводов и субъективных сужде­ний. Нельзя, например, в этой части писать: «Пневмони­ческие очаги», «нефрит» и пр. Нужно описать размеры, форму, консистенцию, цвет, влажность, вид и пр. Опи­сание должно быть кратким, но вместе с тем полным и ясным. Нельзя также писать: «Без изменений», «Нор­мального вида» и пр.

Сначала записывают данные наружного осмотра с точным обозначением повреждений, описанием телосло­жения, состояния кожи, трупных пятен и пр.

Затем записывают данные внутреннего осмотра, со­стояние каждого органа по системам органов. Эта часть протокола — самая ответственная. С целью не упустить чего-либо и сократить время протокол должен запи­сывать помощник под диктовку прозектора по ходу вскрытия.

Запись нужно вести в определенном порядке, следуя анатомо-физиологическим системам организма.

Одни предпочитают пользоваться для протоколов вскрытий печатными бланками, что имеет свои положи­тельные стороны: позволяет строго соблюдать вырабо­танный план, т. е. является гарантией того, что ничего не будет забыто и упущено; облегчает последующую ста­тистическую обработку; сокращает время записи прото­кола; способствует однотипности формы протоколов, переплетаемых в одинаковые книги, чем соблюдается определенный порядок, и пр.

Другие предпочитают записывать в чистых книгах, придерживаясь систем органов.

Третьи — на чистых отдельных листках, но нередко теряют их. Однако этот способ при аккуратном ведении дела и при хорошей организации может быть удобен в том отношении, что протокол можно записывать на пи­шущей машинке сразу в нескольких экземплярах. Чтобы шум машинки не мешал работе и исследованию, ее мож­но поместить вдали от секционной и диктовать через микрофон. Во всяком случае описательная часть прото­кола должна всегда отвечать требованиям научяо-лите-ратурной работы.

Для наглядности эту часть протокола полезно снаб­жать рисунками, хотя бы и схематичными, иметь штампы абрисов или контуров тела (рис. 51), основания черепа

и пр. и отмечать в них ранения и другие повреждения; полезно также снабжать ее фотографиями.

Заключительная часть должна содержать патолого-анатомический диагноз и танатологическое заключение.

Патологоанатомический диагноз нужно писать точными, краткими и четкими фразами, пользуясь

Рис. 51. Штампы абрисов тела.

общепринятыми нозологическими терминами. Нельзя пользоваться неконкретными формулировками и вопро­сительными знаками. Схему для патологоанатомическо-го диагноза можно рекомендовать следующую.

Сначала записывают главное, основное заболевание или ранение и подчеркивают. Затем записывают заболе­вание, послужившее непосредственной причиной смерти. Далее записывают осложнения главного заболевания, потом сопутствующие заболевания и, наконец, случай­ные находки. Это, конечно, только схема, которая иногда может быть изменена.

Диагноз в настоящее время принято писать на рус­ском языке. Однако прозектор должен уметь писать ди-

агноз и на латинском языке, поскольку он все еще ши­роко применяется в медицине.

В заключении о патогенезе смерти про­зектор устанавливает последовательность хода патоло­гических процессов, зависимость их друг от друга и вы­сказывается, наконец, о причине смерти.

Под причиной смерти нужно понимать тот или иной патологический процесс или болезнь в нозологическом смысле, а не довольствоваться ничего не говорящими фразами: «Умер от остановки сердца», «Умер от оста­новки дыхания» и пр.

Эта часть протокола является субъективной, в ней прозектор высказывает свое личное мнение и суждение.

Далее нужно отметить то, что взято для исследова­ния и музея. В конце протокола должно быть оставлено место для записи результатов микроскопического, бакте­риологического исследования и др. Наконец, протокол должен быть подписан прозектором.

В конце настоящего руководства приводится пример­ная форма протокола вскрытия. Для этого удобно поль­зоваться типографскими бланками, отпечатанными на 4 страницах хорошей бумаги.

На первой странице помещают регистрационную часть и начало описательной — внешний осмотр, брюш­ная, грудная и черепная полости, головной и спинной мозг и органы чувств. На второй странице — органы кровообращения, дыхания и пищеварения. На третьей — мочеполовые, кроветворные и эндокринные органы. На четвертой странице оставлены места для дополнитель­ных данных, для патологоанатомического диагноза, ре­зультатов микроскопического, бактериологического ис­следования и пр. и для заключения.

Бланки удобно сброшюровать в тетради по 10 про­токолов в каждой, а потом переплетать их в книги. Ну­мерация протоколов ведется двойная: над чертой пишет­ся порядковый номер вскрытия текущего года, а под чер­той — порядковый номер с первого вскрытия данного учреждения.

Первые три страницы протокола делятся вертикаль­ной чертой на левую и правую половины с той целью, чтобы можно было более подробно описать в правой по­ловине то, что заслужива'ет большего внимания, не счи­таясь с рубриками левой половины.

14 Патологоанатомическая техника 209

Примерная форма протокола вскрытия

Название учреждения.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ №

Фамилия, имя отчество________________________

пол возраст________ Профессия_______

Национальность______

_Местный, приезжий Адрес_

Поступил_
через____

_Труп доставлен из_

Вскрыт_

_час. после смерти.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:.

Внешний осмотр: Дл. тела_
Трупное окоченение_____________

Телосложение,__________________

см Вес

кг

Кожные покровы_ Подкожный жир_

Мышцы_________

Кости__________

Суставы_

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ: Содержимое
Брюшина_________________________

Положение органов_
Сальник__________

Брыжейка_

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ: Ст. диафр.
справа___________ ; слева__________

Средостение

210 .

Полости плевр.

Сердечная сорочка_
Грудной проток____

ЧЕРЕПНАЯ ПОЛОСТЬ: Крыша_

Твердая оболочка____________

Синусы______________________

Мягкие оболочки

Основание черепа_

ГОЛОВНОЙ МОЗГ: Вес_______ г_

Дл._____ см Шир.______ см_____

Толщ._____ см_______________ _

Основание мозга

Кровеносные сосуды
Желудочки__________

СПИННОЙ МОЗГ_ ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ..
СЕРДЦЕ.______________________

Вес_ 14*

Желчный пузырь____________

Желчные протоки____________

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:.
Вес_____ г Дл.________ см_____

Шир._

_см Толщ._

см

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ..

ПОЧКА прав. Вес_______ г___

Длина_____ _см Шир._____ ci

Толщ._____ см_____________

ПОЧКА левая: Вес_____ г._

Дл._____ см Шир.._____ см_

Толщ.________ см_________

Капсула___________

Поверхность почки.
Лоханки__________

Мочеточники.

Мочевой пузырь_
Уретра________

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: Правая..
Вес г Дл.______ см______

[ Толщ.

Левая: Вес_
- Шир._____ см. Толщ.

Прочие половые органы

Кроветворные органы.
Селезенка. Вес______ г_

Дл._

__ см Шир._

Толщ.________ см_

см

Костный мозг_

Лимфатические узлы_

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:.

Щитовидная железа_____ .

Вес________ г_________ '

Прав, доля: Дл.______ см____

Шир.______ см Толщ._____ см_

Лев. доля: Дл.______ см___

Шир.______ см Толщ._____ см_

околощитовидные железы:_

Вес_______ г Размеры____________

ТИМУС: Вес_____ г Размеры_

ГИПОФИЗ: Вес_______ г___

Размеры__________________

ЭПИФИЗ: Вес

_г Размеры_

НАДПОЧЕЧНИКИ: Правый:.

Вес_____ г Дл.______ см Шир._

Толщ.________ см___________

см

Левый: Вес_____ г Дл.______ см.

Шир.____ _см Толщ.^____ _см___

Вскрытие произвел прозектор_

Микроскопическое, бактериологическое и др. исследования

Заключение:

Подпись прозектора_________________

Глава 15