ГИСТОЛОГИЯ, БИОХИМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ.

Гистология кожи

Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы и гиподермы

Эпидермис — наружная часть кожи, представлен много­слойным плоским ороговевающим эпителием. Толщина его варьирует от 0,05 мм на веках до 1,5 мм на ладонях. Около 95% кле­ток эпидермиса являются кератиноцитами (производными эктодермы), которые по мере дифференцировки продвигаются от базальной мембраны по направлению к поверхности кожи.

Эпидермис состоит из 5 слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового .

Основа эпидермиса — его самый внутренний базальный слой (stratum basale syn. germinativum), состоящий из 1 ряда мелких клеток цилиндрической формы, располагающихся в виде частокола и называемых базальными кератиноцитами. Они име­ют крупные темноокрашенные (базофильные) ядра и плотную цитоплазму, содержащую много рибосом и пучков тонофиламентов. Между собой клетки соединены межклеточными мости­ками (десмосомами), а к базальной мембране крепятся полудесмосомами. Базальные кератиноциты синтезируют нерастворимый протеин, из которого образуются кератиновые филаменты, фор­мирующие цитоскелет кератиноцитов и входящие в состав десмосом и полудесмосом. Митотическая активность клеток базального слоя (1 митоз на 400 клеток) обеспечивает формирование выше­лежащих структур эпидермиса.

Непосредственно над базальным слоем кератиноциты увеличиваются в размере и формируют шиповатый слой (stratum spinosum), состоящий из 3—6 (иногда 15) рядов шиповатых кератиноцитов, постепенно уплощающихся к поверхности кожи. Клетки этого слоя имеют полигональную форму и также связаны между собой десмосомами. В клетках этого слоя тонофибрилл больше, чем в базальных кератиноцитах, они концентрически и сгущенно располагаются вокруг ядер и вплетаются в десмосомы. В цитоплазме шиповатых клеток имеются многочисленные округлые везикулы различного диа­метра, канальцы цитоплазматической сети, а также меланосомы. Базальный и шиповатый слои называют ростковым слоем Мальпиги, так как в них встречаются митозы, при­чем в шиповатом — только при обширных повреждениях эпи­дермиса. За счет этого происходят формирование и регенерация эпидермиса.

Зернистый слой (stratum granulosum) состоит из 2—3 ря­дов клеток, имеющих вблизи шиповатого слоя цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи — ромбо­видную. Ядра клеток отличаются заметным полиморфизмом, а в цитоплазме образуются включения — зерна кератогиалина. В нижних рядах зернистого слоя происходит биосинтез филагрина ~ основного белка кератогиалиновых зерен. Он обладает способностью вызывать агрегацию кератиновых фибрилл, образовывая таким образом кератин роговых чешуек. Вторая особенность клеток зернистого слоя — присутствие в их цитоплазме кератиносом, или телец Одланда, содержимое которых (гликолипиды, гликопротеиды, свободные стерины, гидролитические фермен­ты) выделяется в межклеточные пространства, где из него фор­мируется пластинчатое цементирующее вещество.

Блестящий слой (stratum lucidum) виден в участках наи­более развитого эпидермиса, т. е. на ладонях и подошвах, где состоит H3_J3—4 рядов вытянутых по форме слабо контурированных клеток, содержащих элеидин, из которого в дальнейшем об­разуется кератин. Ядра в верхних слоях клеток отсутствуют.

Роговой слой (stratum corneum) образован полностью ороговевшими безъядерными клетками — корнеоцитами (роговыми пластинками), которые содержат нерастворимый белок кера­тин. Корнеоциты соединяются друг с другом с помощью взаимо­проникающих выростов оболочки и ороговевающих десмосом. В поверхностной зоне рогового слоя десмосомы разрушаются и роговые чешуйки легко отторгаются. Толщина рогового слоя за­висит от скорости размножения и продвижения кератиноцитов в вертикальном направлении и скорости отторжения роговых че­шуек. Наиболее развит роговой слой там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы).

Эпителий слизистых оболочек, за исключением спинки языка и твердого неба, лишен зернистого и рогового слоев. Кератиноциты в этих участках в процессе миграции от базального слоя к поверхности кожи вначале выглядят вакуолизированными, глав­ным образом за счет гликогена, а затем уменьшаются в размерах и в конечном итоге подвергаются десквамации. Кератиноциты слизистой оболочки рта имеют небольшое количество хорошо развитых десмосом и множество микроворсинок, сцепление клеток между собой осуществляется посредством аморфной межклеточной склеивающей субстанции, растворение которой приводит к разъединению клеток.

Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты — дендритические клетки, которые мигрируют в эмбриональном пе­риоде из неврального гребешка в эпидермис, эпителий слизистых оболочек, волосяные фолликулы, дерму, мягкие мозговые оболочки, внутреннее ухо и некоторые другие ткани. Они синтезируют пиг­мент меланин. Отростки меланоцитов распространяются между кератиноцитами. Меланин накапливается в базальных кератиноцитах над апикальной частью ядра, образуя защитный экран от ультрафио­летового и радиоактивного излучения. У лиц с темной кожей он про­никает также в клетки шиповатого, вплоть до зернистого, слоя.

У людей выделяют два основных класса меланинов: эумеланины — про­изводимые эллипсоидными меланосомами (эумеланосомами), придающие коже и волосам коричневый и черный цвет; феомеланины — продуцируемые сферическими меланосомами (феомеланосомами) и обусловливающие цвет волос от желтого до красно-коричневого. Цвет кожи зависит не от количества меланоцитов, которое примерно постоянно у людей разных рас, а от количества меланина в одной клетке. Загар после ультрафиолетового облучения обусловлен ускорением синтеза меланосом, меланизации меланосом, транспорта меланосом в отростки и передачи меланосом в кератиноциты. Уменьшение с возрастом количества и активности фолликулярных меланоцитов приводит к прогрессирующему поседению волос,

В нижней части эпидермиса располагаются белые отростчатые клетки Лангерганса — внутриэпидермальные макрофаги, выполняющие антиген представляющую функцию для Т-хелперов. Антигенпредставляющая функция этих клеток осуществля­ется путем захвата антигенов из внешней среды, переработки их и экспрессии на своей поверхности. В комплексе с собствен­ными молекулами HLA-DR и интерлейкином (ИЛ-1) антигены представляются эпидермальным лимфоцитам, в основном Т-хелперам, которые вырабатывают ИЛ-2, индуцирующий в свою очередь пролиферацию Т-лимфоцитов. Активированные таким образом Т-клетки участвуют в иммунном ответе.

В базальном и шиповатом слоях эпидермиса располагают­ся клетки Гринстейна — разновидность тканевых макрофагов, являющиеся антигенпредставляющими клетками для Т-супрессоров.

Эпидермис отделен от дермы базальной мембраной, тол­щиной 40—50 нм с неровными контурами, повторяющими рель­еф внедряющихся в дерму эпидермальных тяжей. Базальная мембрана является эластической опорой, не только прочно свя­зывающей эпителий с коллагеновыми волокнами дермы, но и препятствующей росту эпидермиса в дерму. Она образована из филаментов и полудесмосом, а также сплетений ретикулярных волокон, являющихся частью дермы, выполняет барьерную, об­менную и другие функции, и состоит из трех слоев.

Дерма — соединительнотканная часть кожи — состоит из трех компонентов: волокон, основного вещества и немного­численных клеток.

Дерма является опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез), сосудов и нервов. Толщина ее варьи­рует от 0,3 до 3 мм. В дерме выделяют два слоя: сосочковый и сетчатый .

Тонкий верхний сосочковый слой (stratum papillare), состоящий из аморфного бесструктурного вещества и тонких со­единительнотканных (коллагеновых, эластических и ретикуляр­ных) волокон, образует сосочки, залегающие между эпителиаль­ными гребнями шиповатых клеток. Более толстый сетчатый слой (stratum reticulare) распространяется от основания сосочкового слоя до подкожной жировой клетчатки; строма его состоит главным образом из пучков толстых коллагеновых волокон, рас­положенных параллельно поверхности кожи. Прочность кожи за­висит в основном от структуры сетчатого слоя, различного по сво­ей мощности в разных участках кожного покрова. Дерма относи­тельно бедна клетками. В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рыхлой соединительной ткани, а в сетча­том — фиброциты. Вокруг сосудов и волос в дерме могут встре­чаться небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты. В дерме находятся гистиоциты, или оседлые макрофаги, накапливающие гемосидерин, меланин, и возникший при воспалении детрит, а также тучные клетки или тканевые базофилы, локализующиеся главным образом вокруг кровеносных сосудов, синтезирующие и высвобождающие гистамин и гепарин. В некоторых участках сосочкового слоя расположены гладкие мышечные волокна, пре­имущественно связанные с волосяными луковицами (мышцы, поднимающие волос).

Гиподерма — подкожная жировая клетчатка. Состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются дольки жировой ткани — скопления крупных жировых клеток, содержащих большие капли жира.

Толщина гиподермы варьирует от 2 мм (на черепе) до 10 см и более (на ягодицах). Гиподерма толще на дорсальных и разгибательных, тоньше на вентральных и сгибательных поверхностях конечностей. Местами (на веках, под ногтевыми пла­стинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке) она отсутствует.

Кровеносные и лимфатические сосуды кожи. Артерии, вступив в дерму из широкопетлистой фасциальной сети, разветвляясь и анастомозируя, образуют глубокую (субдермальную) и поверхностную (на границе между эпидермисом и дермой) параллельные сети. От первой отходят терминальные артериолы, идущие к кожным сосочкам (по одной на несколько сосочков). В сосочке имеется капилляр в форме дамской шпильки, поднимающийся к вершине сосочка артериальным коленом и переходящий в более тол­стое венозное колено. Из капиллярных петель кровь оттекает в венулы, образующие поверхностную мелкопетлистую сеть сразу под сосочками. Несколько глубже располагается вторая субпапиллярная сеть венул, параллельная первой. Третья венозная сеть на­ходится в сетчатом слое дермы. В гиподерме расположена крупноячеистая глубокая венозная сеть. Она лежит параллельно глубоко­му артериальному сплетению, с которым соединяется множеством артерио-венулярных анастомозов, играющих важную роль в регу­ляции кровотока, терморегуляции, потоотделении и т. д.

В дерме имеются две горизонтально расположенные сети лимфатических сосудов: поверхностная и глубокая. От поверх­ностной сети в сосочки дермы отходят слепые выросты (сосочковые синусы). От глубокой сети берут начало лимфатические сосуды, которые, постепенно укрупняясь и анастомозируя друг с другом, образуют сплетения на границе с подкожной жиро­вой клетчаткой.

Нервный аппарат кожи представляет собой большое рецепторное поле. Чувствительные (афферентные) нервные волокна идут от кожных рецепторов, входят в состав черепных и спинно­мозговых нервов. Воспринимая раздражения из внешней сре­ды, они подразделяются на механо-, хемо-, термо- и ноцирецепторы (болевые).

Различают свободные (разветвленные) и инкапсулированные ре­цепторы кожи. Свободные нервные окончания наиболее важны в функциональном отношении; они представлены во всех отделах дермы короткими и длинными веточками, сопровож­дающимися шванновскими клетками. Источником свободных нервных окончаний являются безмиелиновые нервные волок­на. Большинство подобных волокон являются осязательными клетками Меркеля. Безмиелиновые нервные окончания в сосочковом слое дермы воспринимают ощущения боли, зуда и температуры. Инкапсулированные нервные окончания, состоящие из внутренней колбы и окружающей ее капсулы, выполня­ют специфические функции. Так, колбы Краузе, являющиеся механорецепторами, встречаются в субсосочковой зоне Дермы кистей, плеч, предплечий, стоп и голеней; пластинчатые ельца Фатера—Пачини — в гладкой коже преимущественно пальцев, сосков молочных желез; осязательные тельца Мейснера — в коже ладоней, особенно пальцев, век, половых органов, в сосках молочной желез, в сосочках языка.

В кожу вступают многочисленные вегетативные нервные во­локна, иннервирующие сосуды, гладкие мышцы и железы. При­чем мякотные и безмякотные, чувствительные и вегетативные нервные волокна могут находиться в одном стволе.

Крупные нервные стволы, поступающие в дерму из подкож­ной жировой клетчатки, образуют глубокое нервное сплетение на границе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностное нервное сплетение — в нижнем отделе сосочкового слоя дермы. Отсюда отдельные нервные волокна и их небольшие пучки на­правляются в сосочки дермы, сосуды, придатки кожи и эпидер­мис. Подходя к эпидермису, тонкие нервные волокна теряют миелиновую оболочку и проникают в межклеточные канальцы базального и шиповатого слоев в виде голых осевых цилиндров. Миелинизированные (мякотные) нервные волокна (аксоны) встречаются в 5 раз чаще, чем немиелинизированные (безмя­котные).

К придаткам кожи относят сальные и потовые железы, волосы и ногти.

Сальные железы (glandulae sebaceae) встречаются по всему кожному покрову, за исключением ладоней и подошв, и обычно находятся в тесном контакте с волосяными фолликулами, куда открываются их протоки. Только в коже красной каймы губ, го­ловки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, ве­нечной борозды (железы крайней плоти — тизониевы железы), малых половых губ, а также в соске и околососковом кружке молочной железы, по краю век (железы хряща век — мейбомиевы железы) сальные железы открываются непосредственно на поверхности кожи. Около каждого фолликула имеется одна или более сальных желез. Более крупные железы отмечаются у лиц 17—25 лет и располагаются в области лица (носа, щек), груди и спины. По строению сальные железы относятся к простым альве­олярным железам и имеют голокриновый тип секреции, при кото­ром образование секрета связано с разрушением клеток.

Большинство сальных желез имеет сферическую или овоидную форму. Их секреторные отделы состоят из 1—2 долек, окружен­ных соединительной тканью. Дольки состоят из ацинусов или альвеол, открывающихся в общий проток. Ацинусы сальной железы лишены просветов, это компактные образования, состоя­щие из концентрически расположенных клеток, лежащих на базальной мембране. В альвеолах сальной железы имеются, малодифференцированные призматические клетки, способные к митотическому делению и составляющие самый наружный слой железистого эпителия, а также клетки, находящиеся на разных стадиях жирового перерождения. Клетки, формирующие наруж­ный ростковый слой, имеют крупные ядра, занимающие большую часть цитоплазмы. Путем митоза они образуют клетки, неположенные внутри альвеол, имеющие круглую или полиго­нальную форму и цитоплазму с каплями жира. В полностью дифференцированных клетках липидные капли занимают всю цитоплазму, а ядра сморщиваются, становятся гиперхромными

отмирают. По мере накопления жира клетки смещаются по направлению к выводному протоку и распадаются. Короткий выводной проток сальных желез выстлан многослойным эпителием, непосредственно переходящим в эпителий наружного эпителиального влагалища волосяного фолликула.

Потовые железы (glandulae sudoriferae) представляют собой простые тубулярные железы. Количество их в коже человека очень велико (до 3,5 млн). Их можно обнаружить в любом уча­стке кожного покрова, за исключением кожи головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, наружной поверхно­сти малых половых губ. Большая часть потовых желез человека относится к эккриновым (мерокриновым) железам, секре­ция которых не сопровождается даже частичной гибелью сецернирующих клеточных элементов. Лишь на отдельных участках (в подмышечных впадинах, вокруг заднего прохода, на коже лобка и околососкового кружка молочной железы, а также в коже больших половых губ) обнаруживаются апокриновые (голокриновые) железы, секреция которых связана с частичной гибелью клетки.

Эккриновые (мерокриновые) потовые железы состоят из секреторного отдела, представленного клубочком, окруженным базальной мембраной и выстланным однослойным эпителием, клетки которого в состоянии покоя и участия в образовании секрета имеют цилиндрическую форму и содержат секреторные гранулы диаметром 1—2 мкм, а после выделения секрета упло­щаются. На базальной мембране, кроме секреторных, располагаются также миоэпителиальные клетки, содержащие в цитоплаз­ме большое количество миофиламентов, сокращающихся под влиянием нервных импульсов, с чем связано выделение секрета. Выводной проток эккриновой потовой железы заканчивается в базальном слое эпидермиса, а затем продолжается в виде штопорообразной извитой щели, открываясь на поверхности кожи по­товой порой.

Апокриновые (голокриновые) потовые железы отличаются более глубоким залеганием, имеют большую величину, а их выводные протоки, сходные с выводными протоками эккриновых потовых Желез, впадают в сально-волосяные фолликулы.

Волосы. В каждом волосе (pilus) различают две части: стержень и Корень. Стержень — часть волоса, выступающая над поверхностью кожи. Корень волоса заложен в дерме и иногда доходит до подкожной жировой клетчатки. Корень окружен эпителиаль ными корневыми влагалищами и погружен в соединительнотканную сумку — дермальное влагалище, составляющих волосяной фолликул.

Волосяной фолликулимеет цилиндрическую форму и открывается на поверхности кожи своеобразным расширением — воронкой, в которой помещается стержень волоса. На границе верх­ней и средней трети фолликула в него открывается выводной проток сальной железы. Эпителиальная часть волосяного фол­ликула образуется на 2—3-м месяце, внутриутробной жизни пу­тем погружения в соединительную ткань дермы отростков по­кровного эпителия. Однако только в области воронки эпителий сохраняет все свои слои. Ниже воронки эпителий, выстилаю­щий фолликул, состоит лишь из клеток базального и шиповатого слоев. Эта часть эпителиальной стенки фолликула носит на­звание наружного корневого влагалища. По мере уг­лубления и приближения к луковице наружное корневое влага­лище переходит в ростковый слой эпидермиса и клетки приоб­ретают способность к кератинизации. Наружное корневое влага­лище служит источником клеток волоса и фолликула при смене волос и заживлении ран кожи.

Соединительнотканная сумка волосяного фоллику­ла состоит из нежноволокнистой соединительной ткани с боль­шим количеством эластических и ретикулярных волокон. Последние на границе с наружным корневым влагалищем образуют базальную мембрану. Волосяные фолликулы оплетены большим количеством нервных волокон.

Самая глубокая расширенная часть корня волоса называется волосяной луковицей; нижняя часть луковицы — матрикс — состоит из недифференцированных плюрипотентных клеток, отличающихся очень высокой митотической актив­ностью и обеспечивающих рост волоса. Здесь же находятся меланоциты, способные синтезировать меланин. В основании фолликула в луковицу волоса вдается волосяной (дермальный) сосочек, содержащий сосуды, питающие луковицу волоса.

Волосяная луковица состоит из полигональных клеток, постоянно размножающихся и содержащих большое количество пигмента. Клетки луковицы образуют как сам волос, так и несколько ря­дов клеток, расположенных между корнем волоса и наружным корневым влагалищем, формируя внутреннее корневое влагалище, которое прерывается в верхней части фолликула, как правило, на уровне протока сальной железы. Оно состоит из трех слоев: внутри располагается кутикула внутреннего влагалища, кнару­жи от нее лежат гранулосодержащий слой Гекели и бледный слой Генле.

В корне волоса можно различить мозговое вещество, корковое вещество и кутикулу. Мозговое вещество определяется только в длинных волосах и состоит из одного или несколь­ких слоев клеток полигональной формы, содержащих остатки ядра и пигмент. Они происходят из стволовой клетки, расположенной непосредственно над сосочком, и, продвигаясь вверх, дифференцируются. Корковое вещество, представляющее основную массу волоса, состоит из одного или нескольких слоев клеток, дифференцирующихся из камбиальных клеток лукови­цы, расположенных латеральнее камбиальных клеток мозгового вещества; по мере дифференцировки эти клетки удлиняются в вертикальном направлении; корковое вещество, сформированное из веретенообразных роговых элементов, содержит большое коли­чество пигмента. Прилежащая к корковому веществу кутикула волоса состоит из 6—10 слоев клеток (роговых пла­стинок), располагающихся черепицеобразно и не содержащих пигмента. Кутикула корня волоса, соединяясь с кутикулой внут­реннего корневого влагалища, создает прочную связь волоса со стенками волосяного фолликула.

Корень волоса без резкой границы переходит в его стержень, в котором закончены все процессы дифференцировки. В стержне имеются корковое вещество и кутикула, мозговое вещество в толстых волосах исчезает на уровне воронки. Примерно на уров­не середины фолликула к соединительнотканной сумке под острым углом прикрепляется мышца, поднимающая волос. Ее вто­рой конец вплетен в волокнистый каркас дермы. При сокращении мышцы происходит не только эрекция волоса, но и выдав­ливание секрета сальных желез. Попавшее на поверхность кожи кожное сало, обладая низкой теплопроводностью, препятствует потере тепла.

Ногти. Ноготь (unguis) представляет собой роговую пластин­ку, покрывающую тыльную поверхность дистальной фаланги пальцев. Он располагается на ногтевом ложе. Различают тело и корень ногтя. Тело ногтя — его видимая часть, имеет розо­вую окраску из-за просвечивающей капиллярной крови. Сзади и с боков оно прикрыто кожными складками — валиками ногтя. Валик, дугообразно покрывающий проксимальную часть ногтя, образует тонкую роговую — надногтевую пластинку (еропуchium). Часть тела ногтя, прилежащая к корню и имеющая вид окрашенного в белый цвет полулуния, носит название лунки ногтя. Свободный край ногтя (margo liber) выступает вперед. Самая задняя часть ногтя — корень ногтя (radix unguis) — глубоко вдается под ногтевой валик. Эпидермальные клетки проксимальной части ногтевого ложа, располагающиеся под корнем ногтя, называются матрицей ногтя. За счет матри­цы ноготь растет в длину. Клетки матрицы эпидермального происхождения, отличающиеся более крупными размерами и свет­лой гомогенной цитоплазмой, называются онихобластами. Нижние клетки матрицы пролиферируют, за счет чего происходит рост ногтя в толщину; верхние клетки матрицы дифференциру­ются в роговое вещество ногтя. Ноготь состоит из плотной компактной роговой массы, содержащей 89% твердого кератина, ]0% воды и около 1% жиров. Наружная поверхность ногтя глад­кая, внутренняя — неровная вследствие образования роговых выступов и бороздок, благодаря которым ноготь плотно приле­тит к ногтевому ложу. Скорость роста ногтей составляет в сред­нем 0,5—1 мм в неделю. Обновление всей ногтевой пластинки происходит за 170—230 дней. На кистях ногти растут быстрее, чем на стопах.

БИОХИМИЯ КОЖИ

Кожа человека представляет собой очень сложную структуру, построенную из различных типов химических веществ. Это ин­тегрированная система с взаимодействующими между собой хи­мическими компонентами. Кожа человека на 69—73% состоит из воды. Различные слои кожи существенно различаются по ее содержанию: на долю эпидермиса приходится около 10%, сосочкового слоя — 71—72%, сетчатого слоя дермы — около 61%. Нормальная жизнедеятельность клеток происходит в условиях постоянства ионного состава и рН жидкостей организма. В воде хорошо растворяются химические соединения, содержащие по­лярные группы и способные вступать в дипольные взаимодействия с молекулами воды или образовывать с ними водо­родные связи (—ОН, —NH, С=О); неполярные молекулы угле­водородов плохо или совсем не растворяются в ней.

На минеральные составные части кожи прихо­дится от 0,7 до 1% сухого веса кожи, а в подкожной клетчатке — около 0,5% ее сухого веса. Кожа является важным депо катио­нов — натрия, калия, кальция и магния. Натрий является ос­новным внеклеточным катионом в организме человека. Вместе с ионами калия он участвует в регуляции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. В коже натрий содержится преимущественно в межклеточном пространстве, а калий (75%) — в цитоплазме клеток. Кальций содержится в основном в дерме и участвует в активации синтеза простагландинов. Магний также является внутриклеточным катионом, им наиболее богат эпи­дермис Магний участвует в активизации киназ при реакцияч фосфорилирования.

Важную роль в биологических системах организма играют фосфаты. Фосфор находится в клетке преимущественно в виде орга­нических соединений — фосфолипидов, нуклеопротеидов, аденозинфосфатов и др. Сера входит в состав цистеина и метионина — аминокислот, участвующих в образовании кератина, и содержится преимущественно в роговом слое кожи, ногтях и волосах.

Для дерматологии большой интерес представляют такие Микроэлементы, как медь, цинк и железо, входящие в состав ферментов, витаминов и играющие роль активаторов био логических процессов. Так, например, через тирозиназу медь участвует в синтезе меланина, через лизилоксидазу — в обмене эластина и коллагена, через тиолоксидазу — в процессах кератинизации; железо является составной частью гемоглобина, миоглобина, пероксидазы и цитохромов, обеспечивающих клеточное дыхание.

Наиболее важным химическим компонентом кожи является белок — полипептид, образующийся в результате конденсации аминокислот. В коже содержатся структурные белки: коллаген, ретикулин, эластин и кератин. Основной структурный белок кожи-коллаген, содержится главным образом в дерме (составляет около 70% лишенной воды кожи), а ретикулин и эластин, содержащиеся в коже в значительно меньших ко­личествах, составляют основу ретикулярных и эластических во­локон дермы, соединительнотканных оболочек сальных и потовых желез, входят в состав волосяных фолликулов. Кератин является основой рогового слоя. Его синтез начинается в базальных кератиноцитах в форме прекератина, который имеет более низкий молекулярный вес по сравнению со зрелым кера­тином. Он не имеет внутри- и межцепочечных дисульфидных связей, придающих молекулам кератина прочность и нераство­римость. В нижних рядах рогового слоя прекератин под влиянием специфических ферментов превращается в зрелый кератин. При этом между отдельными молекулами и внутри них образу­ются дисульфидные связи, за счет этого кератин приобретает прочность и теряет растворимость. Особый белок — филагрин — вызывает агрегацию кератиновых филаментов. По мере синтеза филагрин накапливается в виде кератогиалиновых гра­нул и существует до тех пор, пока плотно упакованный кератин не стабилизируется прочными дисульфидными связями. После этого филагрин в корнеоцитах распадается до свободных аминокислот.

Содержание продуктов распада белка (мочевины, мочевой кислоты, аминокислот, аммиака и др.) в коже, почти в 3 раза превышающее их уровень в крови, становится еще выше в патологически измененных участках кожи при преобладании процессов распада. Значительную часть клеток кожи, как и других клеток организма (особенно их ядер), составляют нуклеопротеиды и нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК). В коже ДНК и РНК содержатся главным образом в эпидермисе.

На долю кожи приходится около 20% всего углеводного об­мена. В эпидермисе концентрация глюкозы составляет около 30—60 мг%, а гликогена — 70—80 мг%. Несмотря на малые количества (приблизительно 0,1%), гликоген является важным источником энергии для процессов деления клеток и орогове­ния. В коже взрослого человека гликоген содержится главным образом в шиповатом и базальном слоях эпидермиса. Гликозаминогликаны (мукополисахариды), обладая большой вязкостью, способствуют связыванию клеток между собой. В струк­туре и функциях кожи основную роль играют кислые мукополиахариды: гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты и гепарин, при деполимеризации мукополисахаридов (например, при повы­шении активности гиалуронидазы) понижается вязкость образуемых ими гелей и тем самым повышается проницаемость тканей кожи для микробов и различных токсических продуктов. Гепарин в коже образуется и накапливается в тучных клетках и играет большую роль в регуляции микроциркуляторных процессов.

Кожа богата протеогликанами, состоящими из полисахаридных (95%) и белковых (5%) компонентов. Являясь полианионами, они связывают воду и катионы, образуя основное ве­щество соединительной ткани.

Как в коже, так и на ее поверхности содержатся разнообразные лип иды. Липиды эпидермиса содержат 20% свободных жирных кислот, 17% триглицеридов, 6% моно- и диглицеридов, 16% холестерина. Основную массу подкожной жировой клетчат­ки составляют нейтральные жиры. В них преобладает самый легкоплавкий триглицерид — триолеин (до 70%), в связи с чем человеческий жир имеет наиболее низкую точку плавления. Другие липиды (стерины, стероиды и фосфолипиды) содержатся в клетках эпидермиса и соединительной ткани, в стенках сосудов и в гладких мышцах и особенно в секрете сальных желез. На поверхности кожи липиды смешиваются и образуют кожное са­ло. Содержание жиров увеличивается после наступления поло­вой зрелости и снижается с возрастом.

Кожа содержит большое количество ферментов, важнейшими из которых являются амилаза, фосфорилаза, альдолаза, дегидрогеназа молочной кислоты, дегидрогеназа янтарной ки­слоты, цитохромоксидаза, трансаминаза, аргиназа, липаза, тирозиназа и др.

Кожа человека содержит большое количество антигенов (некоторые типы коллагена, ядерные антигены, антигены эндотелиальных клеток, структуры фибробластов и т. д.). При общих заболеваниях и заболеваниях кожи по отношению к ним могут вырабатываться антитела или аутоантитела. Их обнаружение ис­пользуется для диагностики и прогнозирования течения заболевания.

Функции кожи

Основные функции кожи: обеспечение защитного барьера Между телом и окружающей средой, в том числе защита от Механических повреждений, радиации, химических раздра­жителей, бактерий, а также иммунная, рецепторная, терморегулирующая, обменная, резорбционная, секреторная, экскреторная, дыхательная.

Защитная функция кожи включает механическую защиту от внешних воздействий.

Механическая защита кожи от давления, ушибов, разрывов, растяжения и т. п. обусловлена плотностью способно­го к репарации эпидермиса, эластичностью и механической ус­тойчивостью волокнистых структур соединительной ткани дер­мы, а также буферными свойствами подкожной жировой клет­чатки. Наиболее важная роль в реализации защитных механиз­мов кожи принадлежит эпидермису. Прочность его важного компонента — рогового слоя — обеспечивается белками и липидами, а эластичность — белками, липидами и низкомолекуляр­ными продуктами распада кератогиалина, связывающими и за­держивающими в роговом слое воду. Напротив, дермо-эпидермальное соединение в коже человека является относительно сла­бым местом. Этим объясняется легкое повреждение поверхност­ного коллагена сосочкового слоя дермы при буллезных дермато­зах. Преимущественно с дермой связана резистентность кожи к разрыву в ответ на воздействие тупым предметом. При этом эла­стичность кожи обусловлена распрямлением коллагеновых воло­кон вдоль оси натяжения, а возвращение к исходному состоя­нию — эластическими волокнами. Нарушение структуры колла­геновых волокон приводит к чрезмерной растяжимости кожи. Способность кожи к компрессии с формированием ямки при вдавливании в кожу небольшого предмета обусловлена оттоком межклеточной склеивающей субстанции между коллагеновыми волокнами дермы.

Защита кожи от радиационных воздействий реализуется в первую очередь роговым слоем, задерживающим инфракрасные лучи полностью, а ультрафиолетовые — частич­но. В зависимости от длины волны и биологического действия на организм различают: УФ-А (320—400 нм), УФ-В (290— 320 нм) и УФ-С (200—290 нм). УФ-В воздействуют преимущест­венно на уровне эпидермиса, являются основной причиной сол­нечных ожогов, преждевременного старения кожи, а в дальней­шем — предрака и рака кожи. УФ-А могут проникать глубоко в дерму, обладают наименьшей эритематогенной способностью, однако могут провоцировать повышенную чувствительность к солнцу, а также играют важную роль в старении кожи. Кожа имеет два барьера, препятствующих повреждающему действию УФ радиации: 1) меланиновый барьер в эпидермисе и 2) протеино­вый барьер, концентрирующийся в роговом слое. Действие каж­дого из них направлено на уменьшение ее абсорбции ДНК и другими компонентами клетки. Меланин — крупный полимер, способный поглощать свет в широком диапазоне волн от 200 до 2400 нм и тем самым защищающий клетки от вредного воздей­ствия избыточной инсоляции. Меланин синтезируется меланоцитами базального слоя эпидермиса и переносится в смежные с ними кератиноциты в меланосомах. На синтез меланина влияет также меланостимулирующий гормон гипофиза. Защитный механизм загара связан с повышением количества функциональных меланоцитов, увеличением количества синтезированных меланосом и скорости передачи меланосом кератиноцитами, а также с переходом продукта метаболизма гистидина в эпидермисе — уроканиновой кислоты из трансизомера в цисизомер. Хроническое воздействие солнечных лучей со временем приводит к утолще­нию эпидермиса, развитию солнечного эластоза и кератоза, предрака или рака кожи.

Нормальный роговой слой кожи обеспечивает защиту от химических раздражителей в основном за счет кера­тина. Только химические вещества, разрушающие роговой слой, а также растворимые в липидах эпидермиса, получают доступ в более глубокие слои кожи и затем по лимфатическим и крове­носным сосудам могут распространяться по организму.

Кожа человека служит естественной и постоянной средой обитания для многочисленных микроорганизмов: бактерий (Sta-phylococcus epidermidis diphteroidus, Propionbacterium acnes, Pity-rosporum и др.), грибов и вирусов, поскольку ее поверхность со­держит много жировых и белковых ингредиентов, создающих бла­гоприятные условия для их жизнедеятельности. В то же время она непроницаема для разнообразных бактерий и патогенных микро­организмов, особенно редко попадающих на ее поверхность. Бактерицидное свойство кожи, придающее ей способ­ность противостоять микробной инвазии, обусловлено кислой реакцией кератина, своеобразным химическим составом кожно­го сала и пота, наличием на ее поверхности защитной водно-липидной мантии с высокой концентрацией водородных ионов (рН 3,5—6,7). Входящие в ее состав низкомолекулярные жирные кислоты, в первую очередь гликофосфолипиды и свободные жирные кислоты, обладают бактериостатическим эффектом, се­лективным для патогенных микроорганизмов. Механическое препятствие инвазии патогенных микроорганизмов в кожу, по­мимо целостности рогового слоя, обеспечивается их удалением с чешуйками, секретом сальных и потовых желез. На 1 см² кожи здорового человека находятся от 115 тыс. до 32 млн различных микроорганизмов, большая часть из которых относится к посто­янной бактериальной флоре, играющей важную роль в антимик­робной защите кожных покровов и слизистых оболочек от пато­генных микроорганизмов. Способность кожи противостоять микробной инвазии снижается при травматизации кожи. При этом одни и те же микроорганизмы при различной природе травмы могут вызывать разные патологические процессы. Так, стрептококки группы А вызывают рожистое воспаление после Механической травматизации эпидермиса или нарушения его Целостности за счет интертригинозной формы микоза стоп, тогда как на месте расчесов при атопическом дерматите обычно возникает стрептококковое импетиго.

Бактерицидные свойства кожи также снижаются под влияни­ем загрязнений кожи, при переохлаждении, переутомлении ор­ганизма, недостаточности половых желез; они также снижены у больных кожными заболеваниями и у детей. В частности, у де­тей грудного возраста это обусловлено нежностью и рыхлостью рогового слоя эпидермиса, морфологической неполноценностью эластических и коллагеновых волокон, вследствие чего детская кожа легко подвергается механическим, радиационным, терми­ческим и химическим раздражениям. Выживанию патогенной микробной флоры на поверхности кожи при этом также способ­ствует слабощелочная или нейтральная среда водно-липидной мантии с недостаточным количеством низкомолекулярных сво­бодных жирных кислот. Проникновение микробов через верх­ние слои эпидермиса сопровождается миграцией лейкоцитов из сосудов и проникновением их в дерму и эпидермис с формиро­ванием защитной воспалительной реакции.

Иммунная функция. Кожа играет важную роль в процессах иммунитета. Основными элементами иммунной системы кожи являются кератиноциты, клетки Лангерганса, эпидермальные Т-лимфоциты. Кератиноциты способствуют созреванию Т-лимофоцитов путем воздействия на них ферментом дезоксинуклеотидтрансферазой. Большинство Т-лимфоцитов кожи человека располагаются в дерме, обычно вокруг посткапиллярных венул и придатков кожи. На долю внутриэпидермальных Т-лимфоцитов приходится менее 10%. Т-лимфоциты способны распознавать экзогенные и эндогенные антигены только после их представле­ния антигенпредставляющими клетками Лангерганса, или вспо­могательными клетками. Т-клетки распознают антиген только в единой структуре с ГКГ. Для распознавания Т-хелперными лимфоцитами (CD4+) антиген должен предъявляться в комплексе с ГКГ II класса (HLA-DR, DP, DQ), тогда как большинство Т-супрессорных лимфоцитов (CD8+) распознают антиген в ассоциации с молекулами I класса ГКГ (HLA-A, В, С). В процессе иммунного ответа на экзогенные или эндоген­ные антигены клетки Лангерганса, вовлеченные в антигенную презентацию претерпевают фенотипические и функциональные изменения, покидают эпидермис и попадают в лимфатические сосуды дермы, а оттуда мигрируют в паракортикальный слой лимфатических узлов. На этой стадии клетки Лангерганса презентируют расположенный на их поверхности антиген — ГКГ-комплекс Т-клеточному антигенному рецептору на поверхности СД4+/СД8- или СД4-/СД8+ Т-клеток. Антигенспецифический Т-клеточный ответ заключается в образовании бластных форм Т-лимфоцитов, которые возвращаются в участки кожи, содержа­щие антиген.

Иммунные нарушения играют патогенетическую роль при различных заболеваниях кожи, в том числе при буллезных дерматозах, аллергодерматозах, псориазе, Т-клеточной злокачест­венной лимфоме кожи.

рецепторная функция кожи реализуется многочисленными нервными рецепторами, воспринимающими болевое, тактильное (осязание, давление, вибрация) и температурное (тепловое, холодовое) раздражение.

Кожа - это огромное рецепторное поле, функционально связанное через миелинизированые (А-волокна) или немиелинизированные (С-волокна) чувствительные нервы с центральной и вегетативной нервной системой и постоян­но реагирующее на различные раздражения, поступающие из окружающей среды, ЦНС и внутренних органов.

Нервные окончания рассредоточены неравномерно по всему кожному покрову и поливалентны по своей функции.

Существуют два вида функционально специфических аф­ферентных единиц: механорецепторы и терморецепторы, третий — болевые рецепторы — отвечает только на стиму­ляцию, превышающую пороговую (механическую, термиче­скую или химическую).

Лишь некоторые из рецепторов, различающихся функцио­нально, можно идентифицировать морфологически. Прикос­новение воспринимается располагающимися в коже механоре-цепторами. Среди них выделяют на коже, покрытой волосами, рецепторы волосяных фолликулов; на коже, лишенной волос (ладони и подошвы), — располагающиеся в верхней части дер­мы быстрореагирующие тельца Мейснера и медленнореагирующие рецепторы Меркеля; в дерме и подкожной клетчатке — тельца Руффини; тепло и холод воспринимаются терморецеп­торами.

Холодовые рецепторы активируются при температуре примерно на 1—20 °С ниже нормальной температуры кожи (34 °С); тепловые — при температуре в пределах от 32 до 35 °С (при температуре выше 45 °С тепловая боль воспринимается не через тепловые рецепторы, а через ноцицепторы).

Боль опосредуется ноцицепторами, ответственными за неприиятие боли и зуда, избирательно отвечающими на воздей­ствия, способные повредить ткань. Различают механические, температурные и полимодальные (отвечающие на несколько Р^азновидностей вредных воздействий, включая механические, тепловые и химические) ноцицепторы. В частности, механиче­ские ноцицепторы активируются острыми предметами и первоначально ощущаются в виде укола или быстрой, точечной, поверхностной и локальной боли, а затем — в виде более диффузного жжения или медленной боли. Порогом восприятия боли от тепла является 45 °С.

Периферические нервы, помимо классических нейротрансмиттеров, таких как норадреналин и ацетилхолин, содержат нейропептиды, которые высвобождаются из нервных окончаний при деполяризации и играют роль в регуляции синаптической передачи. Множество нейропептидов обнаружено в человече­ской коже, включая субстанцию Р, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, пептид, связанный с геном кальцитонина, нейропептид Y и бомбезин. Нейропептиды не только действуют как нейротрансмиттеры, но и играют роль в опосре­довании воспаления кожи.

Зуд, как и боль, является ноцицептивным ощущением, вос­принимаемым корковыми центрами в ответ на воздействие эк­зогенных и эндогенных факторов. Он тесно связан с болью, но в отличие от нее возникает в коже, а не во внутренних органах. По мнению некоторых исследователей, он является видоизме­ненным ощущением боли, а не самостоятельным ощущением. Зуд и боль проводятся по безмиелиновым С-волокнам, исходя­щим из верхней части дермы как кожи, так и слизистых оболо­чек. Как ощущение зуд кожи является корковым процессом, возникающим при воздействии раздражителей на воспринимаю­щий нервный аппарат, состоящий из трех отделов: перифериче­ского, заложенного в коже, центрального — в верхних отделах ЦНС, и проводникового, соединяющего оба этих отдела.

Терморегулирующая функция кожи осуществляется путем по­глощения и выделения кожей тепла. Теплоотдача через поверх­ность кожи осуществляется путем излучения, проведения, кон­векции и испарения. Реализация механизмов излучения тепла в виде энергии инфракрасных лучей и проведения, т. е. отдачи те­пла при соприкосновении с окружающей внешней средой, про­исходит путем изменения кровотока в коже. В связи с более высо­кой васкуляризацией кожи, значительно превышающей ее потреб­ность в питании, повышение температуры окружающей среды при­водит к расширению сосудов кожи, увеличению объема протекаю­щей по ней крови (иногда до 1 л) и усилению теплоотдачи. При снижении внешней температуры сосуды суживаются, большая мас­са крови циркулирует по внутренним органам и теплоотдача резко снижается. Важную роль в терморегуляции играет система артериовенозных шунтов, особенно акральных областей (стоп, кистей, губ' носа, ушных раковин), где концентрация этих шунтов наиболее высока и контролируется норадренергическими симпатическими нервами. Снижение симпатического тонуса вызывает расширение сосудов кожи. Кожа становится теплее окружающего воздуха и по­вышает теплоотдачу путем конвекции, при которой она отдает теп­ло, нагревая прилежащий слой воздуха, поднимающийся вверх и замещающийся боле холодным. Симпатическая активность также регулирует диаметр артериовенозных анастомозов дистальных отде­лов конечностей. Перенос тепла путем излучения и конвекции на­зывают "сухой теплоотдачей", на долю которой приходится до 20—25% теплоотдачи.

Наиболее эффективным путем отдачи тепла является испарение выделяемого пота. Потоотделение регулируется центральной нервной системой (психогенное потоотделение) и холинергическими симпатическими волокнами, поэтому парасимпатомиметические вещества (ацетилхолин, пилокарпин и др.) усиливают выделение пота, а атропин, блокируя этот механизм, тормозит потоотделение. Гипоталамус в ответ на изменение температуры получает импульсы от центральных и периферических (кожных) терморецепторов. Теп­ловые и холодовые терморецепторы располагаются на неравномер­но разбросанных по всему телу тепловых и Холодовых терморецепторных клетках. Наиболее сильным стимулом для появления пота является повышение температуры внутри тела, кожные же терморе­цепторы в 10 раз менее эффективны. Температурным фактором ре­гулируется главным образом деятельность потовых желез туловища, тыла кистей, шеи, лба, носогубных складок. Несмотря на то что кожные терморецепторы не играют важной роли в изменении тем­пературы организма, изменение температуры кожи оказывает влия­ние на быт человека. В частности, ее снижение требует использова­ния более теплой одежды, отопления помещения и т. д.

Теплообмен кожи при ряде дерматозов существенно нару­шен. В частности, при псориазе, токсидермии, грибовидном ми­козе, синдроме Сезари воспалительная реакция кожи может привести к генерализованной кожной вазодилатации с привле­чением в кожный кровоток до 10—20% циркулирующей крови.

Обменная функция кожи объединяет секреторную, экскре­торную, резорбционную и дыхательную активность. Кожа участвует в обмене углеводов, белков, липидов, воды, минераль­ных веществ и витаминов. По интенсивности водного, мине­рального и углекислого обмена кожа лишь незначительно усту­пает печени и мышцам. Она значительно быстрее и легче, чем Другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зави­сят от питания человека (например, при злоупотреблении ки­слой пищей в коже уменьшается содержание натрия) и других факторов. Кожа и подкожная жировая клетчатка — мощные де­по питательных веществ, расходующихся в период голодания.

Резорбционная функция кожи. Кожа является многослойной оболочкой с тремя анатомически различаемыми слоями: роговым слоем, толщиной 10 мкм, ростковым (мальпигиевым) слоем тол­щиной 10 мкм и сосочковым слоем дермы толщиной 100 мкм; каждый из них имеет различные константы диффузии. Даже здоровая кожа обладает некоторой проницаемостью почти любых веществ, причем уровни пенетрации различных веществ могут различаться в 10 тыс. раз. Степень резистентности кожи различна для водо- и жирорастворимых химических ве­ществ, для соединений с малой и большой молекулярной массой Она различается в зависимости от локализации участка кожи толщины рогового слоя, степени его гидратации, наличия или от­сутствия липидной смазки кожи и ее качественного состава. Мно­гие химические вещества проникают в кожу через относительно непроницаемый роговой слой (трансдермальный путь) и остаются в нем на длительное время. Некоторые химические вещества с малыми размерами молекул могут проникать внутрь через волося­ные фолликулы, а также выводные протоки сальных и потовых желез. Существенное повышение проницаемости кожи происхо­дит после ее обработки органическими растворителями (ацето­ном, хлороформом и др.), которые приводят к местному умень­шению количества липидов. При контакте кожи с водой не только удаляется часть липидной мантии, но и изменяются барь­ерные функции кожи в результате ее гидратации, что также ведет к увеличению ее проницаемости. Существенно влияет на прони­цаемость состав химического вещества. Лучше проникают через кожу жиры и растворенные в них вещества.

Проницаемость кожи меняется и при развитии дерматозов; вещества, ранее не проникавшие через роговой слой интактной кожи, начинают свободно преодолевать этот барьер. Что касает­ся доставки лекарственных препаратов трансдермальным путем, то его преимущество перед введением их через рот или паренте­рально обусловлено тем, что такой путь не зависит от величины рН, содержимого желудка, времени после приема пищи и т. д. Лекарственный препарат при таком методе введения может быть доставлен непосредственно к пораженному органу, а его дозиров­ка исключает большие колебания концентрации, как при парен­теральном введении. Следует особо отметить, что большинство лекарств при парентеральном введении не обладает выраженной способностью накапливаться избирательно в коже, т. е. не явля­ются дерматотропными. Попытки же повышения концентрации препарата в коже путем увеличения его парентеральных доз ведет к повышению частоты побочных эффектов. Местное применение лекарственных средств лишено подобных недостатков.

Секреторная функция осуществляется сальными и потовыми железами. Кожное сало — сложное по составу жировое вещество полужидкой консистенции, в состав которого входят свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина и других стеаринов и высокомолеку­лярных алифатических алкоголей и глицерина, небольшие коли­чества углеводородов, свободного холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений. Стерилизующее действие кожного са­ла обусловлено значительным содержанием в нем свободных жирных кислот. Функция сальных желез регулируется нервной системой, а также гормонами эндокринных желез (половых, гипофиза и коры надпочечников). На поверхности кожи кожное по смешиваясь с потом, образует тонкую пленку водно-жировой эмульсии, играющей важную роль в поддержании нормаль­но физиологического состояния кожи.

Экскреторная функция сочетается с секреторной и осуществляется секрецией потовых и сальных желез. Количество выделяемых ими органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, углеводов, витаминов, гормонов, фермен­тов микроэлементов и воды зависит от пола, возраста, топогра­фических особенностей кожи. При недостаточности функции печени или почек выделение через кожу таких веществ, которые обычно удаляются с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.), увеличивается.

Дыхательная функция кожи заключается в поглощении ки­слорода из воздуха и выделении углекислого газа. Кожное дыха­ние усиливается при повышении температуры окружающей сре­ды, во время физической работы, при пищеварении, развитии островоспалительных процессов в коже и др.; оно тесно связано с окислительно-восстановительными процессами и контролиру­ется ферментами, деятельностью потовых желез, богатых крове­носными сосудами и нервными волокнами.

Недостаточность кожи — состояние, связанное с тя­желой потерей или нарушением функции кожи (по аналогии с недостаточностью других систем — сердечно-сосудистой, дыха­тельной, почечной, печеночной и т. д.). Недостаточность кожи за­ключается в потере нормального контроля за терморегуляцией, водно-электролитным и белковым балансом организма, потере механического, химического и микробного барьера. Она требует специального лечения как неотложное состояние и, помимо тер­мических ожогов, может возникать при синдромах Лайелла и Стивенса—Джонсона, пустулезном псориазе, эритродермии, вуль­гарной пузырчатке, реакции трансплантат против хозяина, буллезном эпидермолизе.