Буллезный эпидермолиз

Эпидермолиз буллезный (син. пузырчатка наследственная Брока) — группа наследственных буллезных дерматозов, характеризующихся образованием пузырей на коже и слизи­стых оболочках, возникающих при незначительной травматизации или спонтанно. Выделяют несколько основных типов буллезного эпидермолиза на основе особенностей механизма образования пузыря и клинической картины: простой, соеди­нительный и дистрофический. В пределах этих типов описано более 10 различных форм заболевания.

Эпидермолиз буллезный простой характеризуется образовани­ем внутриэпидермальных пузырей в результате дезинтеграции и цитолиза кератиноцитов без признаков рубцевания, атрофии и образования милиумов. Тип наследования аутосомно-доми­нантный.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания обычно проявляются на 1-м году жизни, иногда могут быть уже при рождении ребенка. На месте легкой травматизации, чаще в области кистей, стоп, спины, локтевых и коленных суставов, за­тылочной области, на неизмененной коже появляются пузыри различных размеров (от 0,5 до 7 см и более) с плотной покрыш­кой и прозрачным содержимым. Симптом Никольского отрица­тельный, акантолитические клетки в содержимом пузыря отсут­ствуют. Через несколько дней пузыри вскрываются, образуя эрозии, покрывающиеся корками и быстро эпителизирующиеся, не оставляя рубцовых изменений кожи или атрофии. Пузырей обычно больше в теплый период года при выраженном гипер­гидрозе. С возрастом поражения локализуются в основном на конечностях, особенно на стопах и кистях, чему способствует большая травматизация этих участков кожи, тесная, плохо по­добранная обувь, а также на участках тесного прилегания одеж­ды. Пузыри появляются на протяжении всей жизни, но в пост­пубертатный период их количество уменьшается. Слизистые оболочки, ногти не поражаются или их изменения минимальны. Общее состояние больного не изменяется.

Возможна пренатальная диагностика этой формы заболева­ния по высокому содержанию в сыворотке крови беременной а-фетопротеина во II триместре. Эпидермолиз буллезный простой летний Вебера—Кокейна — абортивная локализованная форма эпидермолиза буллезного простого. Характеризуется образова­нием пузырей на коже кистей и стоп лишь в летнее время года при выраженном ладонно-подошвенном гипергидрозе.

Эпидермолиз буллезный соединительный характеризуется обра­зованием подэпидермальных пузырей за счет поражения lamina lucida эпидермо-дермального соединения, расположенной между плазматической мембраной базальных кератиноцитов и базальнои мембраной кожи, и развитием атрофических изменений кожи в очагах поражения. Возможна пренатальная диагностика с по­мощью биопсии кожи 18-недельного плода на основании выяв­ления указанных изменений. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Клиническая картина. Процесс характеризуется по­явлением пузырей и эрозий уже при рождении ребенка или вскоре после него. В течение нескольких дней процесс генера­лизуется. Основная локализация высыпаний — кожа груди, го­ловы, слизистые оболочки рта, гортани, трахеи. Хотя кожа кис­тей и стоп не изменена, ногтевые пластинки дистрофичны, раз­виваются анонихия, акроостеолиз. Образующиеся на месте пу­зырей эрозивные поверхности заживают медленно, оставляя участки атрофии кожи. Рубцов и милиумов нет. Многие дети умирают в первые месяцы жизни от сепсиса, анемии.

Эпидермолиз буллезный дистрофическийхарактеризуется об­разованием пузырей вследствие дерматолиза — гибели коллагеновых фибрилл в сосочковом слое дермы ниже lamina densa. Формируются эрозивно-язвенные поверхности, заживающие рубцами, характерны также образование милиумов, изменение ногтей, волос, зубов и другие аномалии.

Эпидермолиз буллезный дистрофический рецессивный генерализованный (эпи­дермолиз буллезный дистрофический полидиспластический) отличается образова­нием пузырей в сосочковом слое дермы в результате дерматолиза — лизиса коллагеновых фибрилл с фагоцитозом их макрофагами и разрушениями ниже lami­na densa. Патологический процесс связывают с увеличением уровня и активности фермента коллагеназы, разрушающей основной компонент опорных коллагено-вых фибрилл — коллаген VII (коллагенолиз). Возможна пренатальная диагно­стика болезни по результатам биопсии кожи плода на 21-й неделе развития и выявления описанных ранее изменений.

Первые признаки заболевания появляются уже при рождении (60% больных) или в первые недели жизни. Крупные пузыри, нередко с геморрагическим со­держимым, возникают спонтанно на любом участке кожного покрова и слизи­стых оболочек. Обширные длительно не заживающие эрозивно-язвенные по­верхности, образующиеся при их вскрытии, затрудняют уход и вскармливание новорожденных. Симптом эпидермальной отслойки положительный. На эрозивно-язвенных, нередко кровоточащих, болезненных участках развиваются вегета­ции. Заживление их происходит медленно, с формированием уродующих атро­фических рубцов. Рубцовые изменения пищевода, глотки, слизистой оболочки рта могут затруднять прием пищи, облитерировать выводные протоки слюнных желез, ограничивать подвижность языка и привести к развитию лейкоплакии. Поражения глаз в виде эрозивноязвенного кератита с последующим рубцевани­ем приводят к потере зрения, рубцовому эктропиону, облитерации протоков слезных желез. Наблюдаются также акроцианоз, склеродермоподобные измене­ния кожи кистей, стоп с формированием сгибательных контрактур суставов, акроостеолизом и характерной деформацией кистей по типу "варежки" в результате срастания и деформации пальцев. Характерна также дистрофия ногтей, волос, зубов. Возможны нарушения эндокринной (гипофункция щитовидной железы, гипофиза), нервной (эпилепсия, отставание умственного развития) систем. От­мечается высокая летальность в раннем детском возрасте от сепсиса, анемии, нарушения питания, в более старшем возрасте — от злокачественных новообра­зований кожи, пищевода, органов полости рта.

Эпидермолиз буллезный дистрофический доминантный (эпидермолиз буллезный дистрофческий гиперпластический) характеризуется образованием пузырей в дерме (дерматолиз) ниже lamina densa за счет гибели опорных коллагеновых Аибрилл; возможна пренатальная диагностика (по аналогии с дистрофическим полидиспластическим буллезным эпидермолизом). Тип наследования аутосомно-доминантный. Первые проявления болезни появляются в раннем детском возрасте или несколько позднее (4—10 лет). Пузыри возникают после незначи­тельной травмы, чаще в области конечностей. Они напряженные, плотные, с се­розным или геморрагическим содержимым; вскрываясь, образуют эрозивно-яз­венные поверхности, заживающие медленно с образованием мягкой или келои-доподобной рубцовой атрофии вначале розового, затем белого цвета. В области суставов на месте пузырей формируются обширные поля поражения в виде руб­цовой ткани с множеством эпидермальных кист (милиумы). Симптом эпидермальной отслойки положительный. Ногти, вовлеченные в процесс, утолщены, дистрофичны. Слизистые оболочки поражаются редко. Волосы, зубы и общее развитие обычно не изменяются, однако часто отмечается ассоциация с ихтио­зом, фолликулярным кератозом, гипертрихозом. Диагноз буллезного эпидермолиза основывается на клинических и гистологических данных. Возможна прена­тальная диагностика заболевания. Дифференциальный диагноз в раннем дет­ском возрасте проводят с эпидермолитическим ихтиозом, при котором домини­рует кератоз; эпидемической пузырчаткой новорожденных, для которой харак­терно острое начало с лихорадкой, интоксикацией и воспалительными пузырями в результате некротических процессов в эпидермисе, вызванных стафилококком. У детей более старшего возраста некоторые формы буллезного эпидермолиза дифференцируют от доброкачественного буллезного пемфигоида, который отли­чается линеарным отложением IgA вдоль базальной мембраны. Антитела к lamina densa, VII типу коллагена, пемфигоидные и др. помогают установить характер дефекта и уточнить диагностику.

Лечение симптоматическое. При простой форме буллезного эпидермолиза важна защита кожи от травматизации, воздействия высокой температуры, тесных одежды и обуви, а также от присое­динения вторичной инфекции. Внутрь назначают витамины (А, группы В, С), фитин; пузыри вскрывают и пропитывают (не сры­вая покрышки) анилиновыми красителями, мазями с антибиотика­ми, эпителизирующими мазями. При соединительном и дистрофическом эпидермолизе, помимо указанных средств, в тяжелых слу­чаях назначают кортикостероидные препараты (1—3 мг/кг в сутки) в комбинации с антибиотиками, препараты железа (тардиферон и др.), переливания эритроцитной массы (при анемии), сердечные средства, для ингибирования коллагеназы используют фенитоин.