Дневники наблюдения

21.10 Состояние без динамики. Пульс аритмичный, 84 уд. в мин., дефицит 18. АД: 115/80 мм рт.ст. В нижних отделах легких жесткое дыхание, по-прежнему выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень тех же размеров. Сохраняются отеки голеней. Диурез — 0,6 л за сутки.

02.11. Отмечает улучшение самочувствия: уменьшилась одышка, слабость, прошли боли в сердце. Состояние удовлетворительное, пульс аритмичный, 78 уд. в мин., дефицита нет. АД:110/70 мм рт.ст. Исчезли влажные хрипы в легких. Печень уменьшилась в размерах (13—12—10 по Курлову). Сохраняется умеренная пастозность голеней.

Выписной эпикриз

Иванова Лариса Павловна находилась на обследовании и лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней № 1 с 20 ноября по 18 декабря 2004 года с диагнозом: ревматизм, активная фаза, активность I степени, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия, постоянная форма. ХСН II Б ст., IV ФК- III ФК.

В результате проведенного лечения пенициллином (курсовая доза 15 млн. Ед.), ибупрофеном, корглюконом, целанидом, верошпироном, лазиксом, нитросорбидом, рибоксином самочувствие больной улучшилось, уменьшилась одышка, общая слабость, прекратились боли в сердце, исчезли отеки, влажные хрипы в легких, уменьшились размеры печени. (Изменился функциональный класс ХСН). Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение кардиолога и ревматолога по месту жительства, исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок, продолжительность ночного сна не менее 8 часов, соблюдение диеты с ограничением потребления жидкости и соли.

Необходимо продолжение приема следующих препаратов: целанида 0,00025 г по 1 таблетке 2 раза в день; фуросемида 0,04 г по 1 таблетке утром натощак 2 раза в неделю, панангин по 1 таблетке 3 раза в день (в течение первых 10 дней каждого месяца). С целью профилактики обострений ревматизма показано внутримышечное введение бициллина-5 по 1,5 млн. Ед. 1 раз в месяц.

Заключение

Коллектив авторов, подготовивших данное учебно-методическое пособие, надеется, что, изучив его, вы сможете преодолеть те трудности, с которыми сталкиваются курсанты (студенты) при написании учебной истории болезни.

Работая с пособием, вы еще раз повторите общую схему обследования больного и основные разделы истории болезни, научитесь выделять главное при обосновании предварительного и окончательного диагнозов, усвоите основные правила формулировки диагноза.

В период обучения на 3 курсе вы пишете первую в своей практике историю болезни. На старших курсах составленные вами истории болезни будут дополняться проведением дифференциальной диагностики, более детальным изложением результатов дополнительных методов исследования, что связано с изучением различных форм частной патологии. Большее внимание будет уделяться вопросам лечения конкретного больного. Конечным итогом всего этого станет ведение реальных историй болезни в период курации больных на 6 курсе во время врачебной практики, в интернатуре и, если вы станете клиницистами, в течение всей вашей последующей практической деятельности.