Медицинский аспект врачебных ошибок

Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям мед профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается потому, что имеет дело с очень сложным человеческим
организмом, ежедневно сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических процессов, да и медицинская наука несовершенна.

Термин "врачебная ошибка" употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Уголовном кодексе этот термин отсутствует. В справочнике для юристов "Судебно-медицинская экспертиза" (Москва, "Юридическая литература", 1985) можно прочитать следующее: "Врачебными ошибками считают вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества; при этих действиях врача полностью исключен умысел. Врачебные ошибки могут быть:

• диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни);

• тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор объема операции);

• технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов) ".

К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, можно добавить одно слово: бездействие. В конечном счете, одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе опыта работы судебно-медицинской экспертизы можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.

В том же справочнике присутствует еще один любопытный пункт, квалифицирующий несчастные случаи: "Несчастный случай в медицинской практике предусматривает неблагоприятный исход лечения, операции или иного врачебного вмешательства, когда врач был не в состоянии предвидеть несчастье, несмотря на добросовестное отношение к своим служебным
обязанностям.

К категории таких случайных исходов врачебного вмешательства могут быть отнесены смертельные исходы от наркоза в случаях, когда наркоз давался по всем правилам и требованиям медицинской науки и смерть явилась результатом особого состояния организма, выявить которое
в отдельных случаях медицинская наука не в силах. К подобной категории относятся случаи внезапной смерти при приеме различных лекарств, когда смертельный исход обуславливается повышенной чувствительностью организма, а не нарушениями в проведении данного лечебного
мероприятия, которое было безупречно с точки зрения современных положений медицинской науки, а смертельный исход обусловлен случайными, не зависящими от действия врача обстоятельствами.

Поэтому врачебные ошибки и несчастные случаи уголовно ненаказуемы. Однако во избежание повторения подобных ошибок, для предотвращения их в дальнейшей медицинской практике такие случаи систематически детально разбираются на клинико-анатомических конференциях или лечебно-контрольных комиссиях".

К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).

Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.

Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с
лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н.
Штейнгардт и соавт., лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel, 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.

Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую
значимость приобретает и другой аспект - экономический.

Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее - 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21 % случаев обследования неполноценны.

Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.

Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что "материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ" не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят
кибернетики, "garbage in, garbage out" ("мусор заложишь - мусор получишь"). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех.

Ни одна машина не способна заменить хорошей подготовки и творческой мысли врача.

К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех
континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии - 42%, пульмонологии - 40% и гастроэнтерологии - 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, язвы желудка).

Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: "Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть". Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

Неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания - это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию,
во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека. Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.

По мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 - 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского, на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% - в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Значительную опасность в плане неправильной диагностики представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом "настрое" на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим "давлением" заключения консультанта или авторитетного учреждения,
влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно ставились диагнозы "коллагеноз", "диэнцефальный синдром" и т.п.).

К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.). Большую роль играет присущая многим людям особенность психики,
проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации

Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее "стандартно" текущих заболеваний.

Следует учитывать то, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев
выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% - отклонения в лабораторных показателях и в 25% - рентгенологические отклонения. Мнение, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни - злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни

Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает. Лабораторные методы исследования иногда "уводят" врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже гистологические ошибки допускаются в 12-38% случаев. А потому врачам нельзя забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую "информацию к размышлению", а не диктовать, как поступить.

Имеются наблюдения, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 - 10-го дня она вновь поднимается из-за "коррекции" врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-й - 14,5%, на 10-е - 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице - 34,5%.

Выделяют врачебные ошибки

1. Диагностические, выражающиеся в нераспознании или неверном распознании болезни, что может быть обусловлено ее атипичным течением, несовершенством методики диагностирования, неопытностью врача.

2. Лечебно-тактические, выражающиеся в ошибочном назначении и осуществлении лечебных мероприятий, что может быть обусловлено неверным диагнозом, несовершенством мед науки и т.д.

3. Технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов).

По некоторым данным выделяют следующие наиболее частые ошибки:

1. Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.

2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.

3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.

4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.

5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.

6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.

Успехи диагностики часто зависят от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность. Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов. Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром.

Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог - латентный хронический гепатит, онколог - опухоль, а психиатр - невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.

Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30%
случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.

Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7-17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 - 2 раза и более.

Чем больше "ножницы" между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др., скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патогенезу заболеваний.

К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.

Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее
более или менее "стандартно" текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить,
что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% - отклонения в лабораторных показателях и в 25% - рентгенологические отклонения.

Не случайна, поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняшний врач в силах охватить. White и Geschichter считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш
взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.

При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста - неврозом, при болезнях органов пищеварения – хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.

Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни - злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни. Редкое и редко диагностируемое заболевания - не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой.
Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой
болезни, отсутствие его последнюю не исключает.

В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на
вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги» .

Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика - это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего -
четвертого больного.

Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования -примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным - в 15 - 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3-5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов М. Boers приводит показатель 4 - 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.

Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta, отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 - 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с
помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать. Трудно в полной мере принять утверждение М. Hahn, что для практических врачей общение с
пациентами "Terra incognita", но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная
вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более "объективные" методы диагностики - лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.

Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25]. Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное - невладение методиками. Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике, лабораторных исследованиях, морфологической диагностике.

Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1 -е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 - 10-го дня она вновь поднимается из-за "коррекции" врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-й - 14,5%, на 10-е - 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице - 34,5%.