Субъекты медицинского страхования, их характеристики. Полис ОМС. Программа государственных гарантий.

ОМС –вид соц.страхования, кторых представляет систему правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение мед.помощью застрахованных лиц. (за счет средств ОМС)
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон «О медицинской страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991г. В течении всего времени вносились ряд изменений. Сегодня действует закон « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который был принят 24 ноября 2010г.

Основными принципами медицинского страхования являются:

1. Обязательность и добровольность: все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальную программы ОМС.
2. Участие в формировании денежных фондов ОМС государства, граждан, работодателей.
3. Солидарность и застрахованность: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи ( принцип богатый платит за бедного»); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста ( принцип молодой платит за старого»)
4. Обязательность договорных экономических отношений.
5. Разрешено частичное участие пациентов в оплате услуг.
6. В системе ОМС оплачиваются только фактически выполненные услуги ЛПУ.
7. Свободный выбор компании по страхованию.
8. Свободный выбор ЛПУ и врача.
9. Независимость процесса ОМС от формы собственности СМО и учреждений здравоохранения.
10. Независимая экспертиза качества мед.услуг.

Страховой случай— это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам.

Страхователь— это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся страхователем в силу закона. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщик— это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности, получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. В случае медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация. Под последней понимается юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию, которая выдается Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью на каждый вид страхования.
Субъектом медицинского страхования могут быть граждане, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховые медицинские организации обязаны:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе,

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,

- добросовестно выполнять все условия заключенных договоров,

- создавать в установленном порядке страховые резервы,

- защищать интересы застрахованных.

Эти организации не имеют права отказать страхователю в заключение договора обязательного медицинского страхования.

Страхователи. Обязанности:

1.Зарегистрировать или снять с учета.

2. Своевременно выплачивать страховые взносы.

3. Предоставлять в территориальные фонды информацию о начисленных и уплаченных страховых взносах в систему ОМС, в том числе за неработающее население.

Застрахованные. Права:

1. Бесплатное оказание мед помощи при наступлении страхового случая в рамках ОМС:
а) при наступлении СС на всей территории РФ

б) на территории РФ, где был выдан полис.

2. Выбор страховой медицинской организации (СМО).

3. Замена СМО, не чаще, чем раз в год.

4. Выбор ЛПУ.

5. Выбор врача, путем подачи заявления главному врачу.

6. Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях оказания мед.помощи. (Сайт ОМС)

7. Защита персональных данных.

8. Право на возмещение ущерба СМорганизацией застрахованному в случае некачественного оказания мед.помощи.

Обязанности:

1. Предъявление полиса в ЛПУ.

2. Подать заявление в СМО о выборе СМкомпании.

3. В случае смены ФИО, места жительства – довести информацию до СМО.

4. Осуществить смену СМО в течение месяца после смены места жительства.