Дуоденальное зондирование

Принципы лечения:

w общий гигиенический режим,

w систематическая физическая нагрузка,

w рациональное дробное питание,

w предупреждение ожирения и нарушения функций желудочно-кишечного тракта,

w устранение застоя желчи,

w медикаментозная коррекция печеночно-клеточной и желчнопузырной дисхолии.

Консервативное лечение желчнокаменной болезни направлено на создание условий для лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию.

1. Диета физиологическая, строго сбалансированная, исключение алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности. Прием пищи при диете № 5 дробный (5 раз в день).

Исключить:

· жареные продукты,

· холодные блюда,

· бобовые (горох, чечевица, фасоль),

· овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька).

Разрешить:

· пищу в теплом виде,

· вегетарианские супы (1/2 тарелки) с овощами или крупами, молочный суп,

· нежирные сорта мяса в виде паровых котлет,

· курицу можно давать куском, но в отварном виде,

· рыба нежирных сортов в отварном виде,

· творог некислый (лучше домашнего приготовления),

· белковые омлеты,

· молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло,

· овощи в сыром протертом виде,

· спелые и сладкие фрукты и блюда из них,

· хлеб только белый, подсушенный.

Суточное количество жидкости доводят до 2--2,5 л.

2. Медикаментозная терапия

w Стимуляция секреции желчных кислот и подавление секреции холестерина (на первой стадии ЖКБ): фенобарбитал в дозе 0,2 г/сутки (по 0,05 утром и в обед и 0,1 г вечером) и зиксорин - 0,3-0,4 г/сутки (0,1 утром и 0,2-0,3 г вечером). Курс лечения от 3-4 до 6-7 недель. После курса лечения у больных снижается уровень общего билирубина и холестерина, нормализуется спектр желчных кислот.

w Профилактика образования холестериновых камней: лиобил (по 0,4-0,6 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель).

w Химическое растворение холестериновых (рентгенопрозрачных) камней в желчном пузыре: хенохол, хенофальк, урсофальк.

В медицинской практике метод медикаментозного растворения желчных камней появился в начале 70-х годов, когда была получена хенодеоксихоловая кислота, а в последующем урсодеооксихоловая кислота (УДХК). Противопоказаниями к назначению этих препаратов являются камни диаметром более 2 см, а также нефункционирующий желчный пузырь, желчная колика, цирроз печени, язвенная болезнь, беременность. Суточная доза хенохола, хенофалька для больных с массой тела менее 60 кг составляет 750 мг (250 утром и 500 мг вечером перед сном), для больных с массой тела более 70 кг - 1000 мг (250 утром и 750 мг вечером перед сном). Под влиянием лечения уменьшается литогенность желчи, камни растворяются обычно через 12 и более месяцев. Большинство больных терапию переносит хорошо. Иногда в начале лечения наблюдается расстройство стула, обычно исчезающее при временном сокращении суточной дозы препарата до 1-2 капсул. Урсофальк применяют в зависимости от массы тела от 2 до 5 капсул в сутки в течение 12 месяцев. Существует комбинированный препарат литофальк, эффективность его выше, а побочные эффекты почти не встречаются.

w Спазмолитики - нормализация функции сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (нитроглицерин, дебридат, непатофальк, но-шпа).

w Адсорбенты желчных кислот - ремагель, фосфалюгель, холестирамин .

w Препараты, уменьшающие воспаление слизистой оболочки - де-нол, викаир, вентер и др.

w Антимикробные препараты - фуразолидон, бисептол, эритромицин и др.

w Гепатозащитные средства при реактивном гепатите - эссенциале, планта, липамид.

w Ферментные препараты - при панкреатите (панкреатин, трифермент и др.).

3. Лечение приступа желчной колики - неотложная лечебная помощь и госпитализация в хирургическое отделение.

Состояние стойкой компенсации у больных, перенесших холецистэктомию, достигается соблюдением режима питания и использованием медикаментозных средств.

Вопросы профилактики камнеобразования у больных, перенесших холецистэктомию, тесно связаны с проблемой ожирения. В связи с этим наряду с гипокалорийной диетой, обеспечивающей уменьшение массы тела, для нормализации химического состава желчи рекомендуются препараты желчи (лиобил и др.), а также урсофальк, хенофальк.

Экстракорпоральная литотрипсия

Метод неинвазивного дробления конкрементов желчного пузыря вошел в медицинскую практику в 1985 г. Однако далеко не каждому больному можно рекомендовать эту лечебную процедуру и не во всех случаях достигается положительный результат. Для получения лечебного эффекта необходим строгий отбор больных. Эффективность экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ) зависит от свойств конкрементов, а также от функционального состояния желчного пузыря, определяющего частоту развития осложнений и побочных эффектов периода элиминации и ранних рецидивов камнеобразования.

Это дробление желчных камней с помощью внешних физических факторов. Необходимо точно сфокусировать направление ударной волны. Пациентам с небольшим количеством (не более 3-4 штук) холестериновых камней без обызвествления диаметром до 3 см. Поскольку здесь происходит физическое воздействие на камни, метод НЕ используется при нарушениях свертываемости крови, наличии искусственного водителя сердечного ритма, при ряде заболевания (хронический холецистит, панкреатит, язва). подводный искровой разряд (на водяной подушке, через гибкую мембрану)

электромагнитная генерация ударных волн

пьезоэлектрическое генерирование ударных волн.

Проводится 1-7 сеансов. Камни фрагментируются (дробятся) до частиц размером не более 3 мм, которые самопроизвольно выходят с желчью по протокам в 12-перстную кишку.

Контактный литолиз желчных камней

Этот способ лечения заключается в том, что в желчный пузырь с помощью пункции (прокола) вводится тонкая трубочка, которая называется катетером (рисунок 1). Через трубочку-катетер в желчный пузырь вводят вещество, которое является очень сильным растворителем холестерина. Это вещество при контакте с холестриновым камнем может полностью растворить его за несколько часов.

В процессе сеанса растворения доктор неоднократно отсасывает из желчного пузыря вещество-растворитель вместе с продуктами растворения камня и вновь вводит свежие порции растворителя. Таким образом, название этой методики, контактный литолиз, означает, что вещество-растворитель действует при непосредственном контакте с камнем. "Литолиз" буквально расшифровывается как "растворение камня".

В качестве такого мощного растворителя в наибольшей степени изучено такое вещество, как метил-терт-бутил-эфир (methyl-tert-butyl-ether) или сокращенно МТВЕ. К недостаткам этого способа относят то, что если МТВЕ случайно попадет в кишечник, то оно может вызвать сильное язвенное воспаление в его слизистой оболочке (интересно, что слизистая оболочка желчного пузыря к этому веществу устойчива). Это означает, что такая методика растворения камней требует очень высокой точности исполнения. В последнее время появились упоминания о новом веществе, которое растворяет камни еще сильнее, чем МТВЕ, но вместе с тем не столь вредное для слизистой оболочки кишечника. Это вещество называется этил-пропионат (ethyl propionate).

Следует иметь в виду, что такой способ лечения в настоящее время находится только на начальном этапе изучения, отдаленные результаты его неизвестны. В России (как, впрочем, и в США) этот метод лечения не имеет официального одобрения Министерством Здравоохранения и может применяться только в специализированных научных учреждениях.

Лапароскопическая холецистэктомия

Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ.

Показания для проведения ЛХЭ:

- симптоматическая неосложненная ЖКБ,

- бессимптомно протекающая форма заболевания,

- холестероз желчного пузыря.

Совершенствование технологии эндоскопической операции позволило расширить показания к вмешательству при сочетанных поражениях желчных протоков.

Противопоказания к этой операции:

- плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки,

-беременность,

-перенесенные лапаротомии,

-ожирение,

-цирроз печени,

-внутрипеченочное расположение желчного пузыря,

-механическая желтуха,

-острый панкреатит.

Некоторые авторы считают эти противопоказания, за исключением первых двух, относительными и при этом подчеркивают, что успех операции во многом определяется уровнем подготовки хирурга и технической оснащенностью операционной. Однако недооценивать эти противопоказания нельзя, так как при указанных ситуациях существует риск развития интраоперационных осложнений и к тому же возникает необходимость в конверсии (переходе к лапаротомии), что удлиняет время операции в 23 раза.