Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников

Расследование дел по привлечению к уголовной ответствен­ности медицинского персонала за профессиональные правона­рушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в част­ности: врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянно­сти, небрежности, профессионального невежества, а также дру­гих проступков и преступлений медицинских работников. Каж­дое из названных понятий практически зависит не только от каких-либо неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же не­правильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться по-разному, в зависимости от конкретных обстоя­тельств дела. Такое положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при правонарушениях медицинских работников.

Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездейст­вием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом забо­левания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать определенные условия. Часть из них носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, ко­торые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значе­ние имеют характер и течение заболевания, учет современных воз­можностей медицины по его лечению, квалификация медицин­ского персонала, уровень медицинского обслуживания и т.д.

Ввиду специфики и сложности этих дел в процессеих рас­следования всегда возникает необходимость в проведении ква­лифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В состав такой комиссии включаются ав­торитетные клиницисты по данному вопросу. Проведение ко­миссионной экспертизы обеспечивает объективность заключе­ния, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специаль­ности. Количественный состав комиссии в первую очередь зави­сит от сложности разбираемого дела, числа и характера исполь­зованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе уголовного дела. К ним отно­сятся руководители и консультанты того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай или правонарушение.

Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального поряд­ка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значи­тельно варьирует в зависимости от расследуемого случая.

Составление и формулировка вопросов для экспертной ко­миссии в ряде случаев являются для следователя трудной зада­чей. Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посове­товаться с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим судебно-медицинским экспертом по поводу их фор­мулировки. Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бю­ро поручает одному из экспертов ознакомиться с ним и подго­товить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии.

Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся до­кументам и у присутствующего на заседании следователя. При этом они должны учитывать не только медицинские документы, но и показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной меди­цинской помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого носят как объективный характер (невозмож­ность собрать анамнез у тяжелобольного, необходимость одно­временно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный — недобросовестное отношение некоторых вра­чей к своим служебным обязанностям по ведению документа­ции. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смер­тельном исходе акты патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований трупов и результаты дополнитель­ных исследований должны быть представлены в подлинниках.

Привлекаемый к ответственности врач с разрешения следо­вателя имеет право также присутствовать при обсуждении во­просов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других медицинских работников.

При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия должна руководствоваться общепризнанным мнением по дан­ному разделу медицинской науки или специальными ведомст­венными правилами, указаниями и инструкциями, утвержден­ными Министерством здравоохраненияРФ.В заключении ко­миссии должно быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно это нарушение выражается.

При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов ди­агностики одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболе­ваний, противопоставляя их взглядам обвиняемого врача. В слу­чаях, когда обсуждаемые действия врача являются с научной или практической точки зрения спорными, они не могут рас­сматриваться как неправильные.

Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой большинством членов комиссии. В таких случаях осо­бое мнение члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами.

При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта, неприспособленность помещений, неукомплекто­ванность штатов и т.д.), то экспертная комиссия должна ука­зать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечи­вать необходимые условия для нормальной работы.

Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна ре­шать лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в какой степени), ибо эти вопросы (вины) под­лежат решению органов следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случа­ях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных медицинских работников, пра­вомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.

Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экс­пертной комиссии в значительной степени зависят от количест­ва и качества представленных на экспертизу медицинских доку­ментов. В связи с этим при возможности получения дополни­тельных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимиче­ских анализов и др.) последние должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения до­полнительных материалов зависит от качества делового контак­та, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом.

Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопро­сам лечебной деятельности относятся к числу наиболее слож­ных, их необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит из введения, исследовательской части и выво­дов. Во введении указываются время и место проведения экс­пертизы, основание ее проведения, состав экспертной комис­сии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, постав­ленные на разрешение.

В исследовательской части подробно излагаются сведения о существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщатель­ном изучении всех материалов дела: постановления о назначении экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т.д.). Естественно, что в обстоятельства дела должны вноситься только основные дан­ные, логически связанные и последовательно изложенные.

Наиболее важной и ответственной частью заключения явля­ются выводы, которые должны отражать мотивированные отве­ты на поставленные перед экспертизой вопросы. При построе­нии выводов необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность ответов на поставленные вопросы. Послед­ние при всем разнообразии их формулировок могут быть разде­лены на две основные группы: вопросы о различных особенно­стях здорового и больного человека и вопросы о действиях ме­дицинских работников, предпринятых или необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе относятся во­просы о виде и течении заболевания, его осложнениях, об этио­логии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вто­рую группу включаются вопросы о правильности диагноза, ле­чения, своевременности оперативных вмешательств, последст­виях определенных действий медицинского персонала, о воз­можности предвидеть последствия этих действий.

Члены экспертной комиссии для предупреждения правона­рушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление меди­цинской общественности с такими случаями должно осуществ­ляться только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или после окончания рассмотрения дела в суде.

Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при расследовании уголовных дел

1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или ка­кова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмер­тельном исходе)?

2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персо­нала и в чем это выражается?

3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)?

4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последст­вия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить?

5. При неправильной диагностике указать:

§ были ли применены врачом все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы;

§ какие меры приняты для уточнения диагноза (консульта­ции специалистов, консилиумы и т. п.).

6. При неправильно проведенном оперативном вмешательст­ве установить:

§ в чем конкретно выражались неправильные действия вра­ча в процессе подготовки, проведения операции и в по­слеоперационном периоде;

§ каковы причины неправильного проведения операции.

7. Имеется ли причинная связь между упущениями меди­цинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие.

8. Если врачебные действия были правильными, то каковы причины неблагоприятного исхода заболевания?

9. При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызову больного, отказ в госпитализации, несвоевременное ока­зание медицинской помощи) установить, мог ли врач предви­деть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились?

10.При обвинении нескольких медицинских работников ука­зать, кто из них должен был выполнить определенные лечебные мероприятия, а также оценить значение действий каждого в на­ступлении неблагоприятного исхода.

11. Можно ли было при правильном и своевременном ока­зании медицинской помощи спасти жизнь больному?

12.Какие нарушения имели место в организации медицин­ской помощи в данном лечебном учреждении?

Одно лишь перечисление наиболее частых и типичных во­просов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспер­тизой, показывает, насколько трудно их разрешить в случаях различных заболеваний и при разнообразных обстоятельствах происшествия.