Практическая работа,выполняемая при подготоке к практическому
Занятию
1. Изобразить схему патогенеза разных форм острого бронхита.
2. Назвать диагностические критерии разних клинических форм острых бронхитов у детей.
3. Назвать показания к назначению антибактериальних препаратов при острых бронхитах.
4. Описать физикальные данные разных клинических форм острых бронхитов у детей.
5. Создать алгоритм лечения разних клинических форм острого бронхита.
6. Дать ответы на тесты и решить задачи.
4. 4. Практические задания, которые выполняются на занятии:
Студенты должны: 1) провести клиническое обследование детей с заболеваниями респираторной системы в соматических отделениях клиники для детей разного возраста (опрос, осмотр, обьективное обследование) ; 2) уметь интерпретировать полученные данные; определять основные клинические синдромы; устанавливать предварительный диагноз; 4) разработать схему лабораторно- инструментального обследования детей с различными клиническими формами острых бронхитов; интерпретировать результаты; 5) на основании данных анамнеза, жалоб, объективного и лабораторно-инструментального обследования, проведения дифференциальной диагностики обосновать и сформулировать заключительный клинический диагноз согласно классификации; 6) назначить и обосновать лечение детям с различными клиническими формами острых бронхитов с учетом возрастных доз препаратов; 7) решать ситуационные задачи.
Содержание темы.
Бронхиты
Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей (небольшой диаметр бронхов и бронхиол, меньшее количество эластичной ткани, недоразвитие хрящей, отсутствие «вспомогательного тока» воздуха между соседними бронхами, относительно толстая и хорошо васкуляризированная слизистая оболочка, большая концентрация слизистых желез, и потому – большая склонность к острой и рецидивирующей обструкции за счет гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхиального дерева) и несовершенство иммунологической реактивности (снижена способность к синтезу иммуноглобулинов и лимфоцитов, особенности фагоцитоза и воспалительной реакции и т.д.) определяют склонность к заболеваниям бронхиального дерева.
Бронхит– воспалительное заболевание бронхов разнообразной этиологии, патогномоничными клиническими симптомами которого является кашель и хрипы (сухие и незвучные разнокалиберные влажные) в бронхиальном дереве при отсутствии инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани.
Классификация заболеваний бронхолегочной системы (БЛС) принятая на П съезде фтизиатров и пульмонологов Украины в 1998 году, предусматривает выделение следующих форм бронхитов:
Острые бронхиты
- острый простой бронхит;
- острый обструктивный бронхит;
- бронхиолит.
Рецидивирующий бронхит
Хронический облитерирующий бронхит
Хронический бронхит (первичный и вторичный).
Соответственно глубине поражения стенки бронха различают эндобронхитт, перибронхит и панбронхит.
Характер воспаления бронхов обусловливает катаральный, катарально- гнойный, гнойный, фибринозный, некротический или геморрагический вариант бронхита.
В основе патогенеза бронхитов лежит дисфункция компонентов защиты дыхательного аппарата таких как: кондиционирование (согревание, охлаждение, увлажнение) воздуха в полости носа, носовой части глотки, трахеи и главных бронхах; механическая очистка воздуха – дренажная функция бронхов (фильтрация воздуха в полости носа, мукоцилиарный транспорт трахео-бронхиального секрета, кашлевой и чихательный рефлексы, активная и пассивная перистальтика бронхов, кинетическая энергия движения воздуха, сурфактантная система легких); нейрорефлекторные и гуморальные механизмы нормализации тонуса бронхиальных мышц; эндоцитоз содержимого бронхов эпителиальными клетками дыхательных путей; действие местных неспецифических факторов защиты легких (система альвеолярных макрофагов, антивирусное и антибактериальное действие лизоцима, лактоферина, фибронектина, интерферона, протеолитических и антипротеолитических факторов); факторы местного иммунитета (Т-лимфоциты, секреторный Ig A).
Острый простой бронхит (ОПБ)
При ОПБпатологический процесс локализуется преимущественно в бронхах крупного и среднего калибра (с широким отверстием и хрящевой основой), который обусловливает отсутствие клинически выраженного обструктивного синдрома. Это заболевание обычно является одним из проявлений или осложнений ОРВИ.
Этиопатогенез.Этиологическими факторами острого бронхита бывают РС-вирус, вирус парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус, вирусы гриппа, риновирусы, аденовирусы, вирус кори, микоплазма, палочка Коха. На фоне нарушения мукоцилиарного клиренса при ОРВИ может происходить активация условно-патогенной аутофлоры. У детей с хроническими очагами инфекции, аспирационным синдромом, после интубации возбудителем бронхита может быть кокковая флора, грамотрицательные микроорганизмы.
Среди факторов, которые способствуют развитию бронхита, можно выделить переохлаждение или перегревание организма, загрязнение воздуха и др.
Респираторные вирусы, размножаясь, повреждают эпителий дыхательных путей, подавляют нормальную функцию реснитчатого аппарата, изменяют количество и качество слизистого секрета, нарушают мукоцилиарный клиренс, повреждают нервную регуляцию и трофику бронхиального дерева и создают условия для развития воспаления бактериальной этиологии.
Клиника и диагностика.Клиника ОПБ зависит от этиологического фактора и часто начинается с симптомов ОРВИ. Признакам острого бронхита предшествует повышение температуры тела, головная боль, слабость, насморк, боль в горле, поверхностный кашель («лающий» – при ларингите, грубый – при трахеите), явления конъюнктивита. Через 2-4 суток после начала заболевания появляется (или усиливается) кашель, который сначала имеет сухой, затем – непродуктивный влажный, а впоследствии – продуктивный характер. При вирусном бронхите выделяется слизистая мокрота, при наслоении бактериальной микрофлоры – слизисто- гнойная (на фоне светлой мокроты появляются прожилки желтого или зеленоватого цвета). Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности не выражены. Перкуторний тон над легкими не изменен. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, непостоянные рассеянные сухие и незвучные разнокалиберные влажные хрипы. Изменения гемограммы малоинформативны: умеренное увеличение СОЭ, нормальное или сниженное количество лейкоцитов. На рентгенограмме органов грудной полости определяется усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легких.
Длительность неосложненного ОПБ не превышает 2 недель. Затяжное течение (больше 3-х недель) наблюдается, если бронхит вызван микоплазмой, реже – аденовирусом. Повторные волны лихорадки связаны с наслоением бактериальной инфекции.
Дифференциальный диагнозпроводят в первую очередь с пневмонией. В пользу бронхита свидетельствует отсутствие дыхательной недостаточности, выраженной интоксикации со стойкой лихорадкой и локальных изменений физикальных данных, свойственных пневмонии (укорочение перкуторного тона над областью пневмонической инфильтрации, звучные постоянные мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация в пораженном легком).
Лечение.На период лихорадки назначается постельный режим. Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, гипоалергенной, без экстрактивных веществ; количество жидкости увеличивают в 1,5-2 раза. В первые дни, кроме симптоматических средств, назначают специфическую противовирусную терапию (см. лечение ОРВИ). Обязательным компонентом лечения ОПБ является назначение отхаркивающих и муколитических препаратов (см. лечение пневмоний). Эффективным средством является вибрационный массаж с постуральным дренажом.
Антибиотики не влияют на течение бронхита (85-95% случаев у детей дошкольного и школьного возраста имеют вирусную этиологию заболевания). Назначение антибактериальных средств целесообразно при наличии одного или нескольких следующих признаков:
- длительная лихорадка (свыше 4-5 дней);
- температура тела выше 39◦ С на протяжении 3 дней;
- выражены признаки интоксикации (вялость, беспокойство, отказ от еды и питья);
- признаки дыхательной недостаточности при отсутствии бронхиальной обструкции
(одышка – более 60/мин у детей первых месяцев жизни, больше 40/мин. у детей первых лет жизни; втягивание податливых мест грудной клетки; «кряхтящее дыхание»);
- лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ;
- клинические признаки бактериальной природы воспалительного процесса (гнойный характер мокроты, повторный подъем температуры тела);
- локальные физикальные изменения в легких, когда невозможно исключить пневмонию;
- затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточный возбудитель.
При обоснованном клиническом подозрении на бактериальный процесс, вызванный чаще пневмококком, назначают амоксициллин, защищенные пенициллины, оральные цефалоспорины или макролиды; при атипичной флоре (хламидии, микоплазма) – макролиды, детям старшего возраста – тетрациклины или фторхинолоны.
Назначение средств, подавляющих кашель, и антигистаминных препаратов при ОПБ не показано.
Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 688;