ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острыми гнойными заболеваниями мочевых органов, требующими у детей срочного хирургического лечения, являются паранефрит и карбункул почки. Они могут возникать в любом возрасте, причем диагностика не всегда бывает легкой. Острый воспалительный процесс захватывает часть почечной ткани и паранефральную клетчатку, околопочечная фасция некротизируется и расплавляется. Гнойник может вскрыться в соседние органы. Поздняя диагностика и несвоевременное оперативное лечение приводят к септическим осложнениям и гибели почки. Своевременное вмешательство позволяет сохранить весь орган или его часть [Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991].

Паранефрит

Паранефрит—воспаление околопочечной клетчатки. Оно возникает гематогенным или лимфогенным путем при заболевании соответствующей почки или вследствие отдаленного очага инфекции. Нередко причиной воспаления околопочечной клетчатки служит хронический пиелонефрит. По современным данным, возбудителем паранефрита в 70% случаев является стафилококк, значительно реже — стрептококк, Е. coil, пневмококк и др. Воспалительный процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро, с образованием гнойника, или более медленно; при этом жировая клетчатка превращается в фиброзную ткань. При гнойном паранефрите экссудат располагается кпереди от почки, позади

нее или в области полюсов. Соответственно этому различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. При переднем паранефрите воспалительный процесс может распространиться на брюшину и даже вскрыться в брюшную полость (Баиров Г. А., 1973). Нередко вся почка омывается гноем, но фиброзная ее капсула надежно защищает орган от вовлечения в патологический процесс. Наоборот, гнойный процесс в самой почке (пиелонефрит, карбункул), расплавляя капсулу, может осложниться паранефритом.

Клиническая картина. Острый паранефрит у детей протекает очень тяжело, особенно в раннем возрасте Основными симптомами его у ребенка являются высокая температура тела, озноб, боли в поясничной области и в животе. В поясничной области могут быть значительная припухлость и болезненность Отмечается положительный симптом поколачивания. При переднем и верхнем паранефрите эти симптомы отсутствуют. В то же время при пальпации живота имеет место болезненность в соответствующей его половине и прощупывается инфильтрат. В анализах мочи патологических элементов может не быть. В крови возникают обычные изменения, характерные для воспалительного процесса Изредка воспалительный инфильтрат становится огромным и обладает каменистой плотностью, что служит причиной ошибочного диагноза опухоли почки.

Диагноз паранефрита ставят на основании клинической картины и УЗИ. При сонографии поясничной области на стороне поражения в околопочечном пространстве определяют зоны инфильтрации тканей с эхонегативными участками в позднем периоде заболевания. Хорошо видны локализация гнойника и степень расплавления околопочечной клетчатки На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно видеть сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону, и сглаженность контуров поясничной мышцы, на экскреторной урограмме — деформацию лоханки и чашек, вызванную сдавлением почки воспалительным инфильтратом.

Лечение. При паранефрите показано комбинированное — антибактериальное, стимулирующее и хирургическое—лечение Ребенку назначают антибиотики внутримышечно, физиотерапию, введение глюкозы, витаминов и сердечных средств, а также гемотрансфузии При абсцедировании необходима срочная люмботомия.

Техника операции. В положении на здоровом боку, на валике, производят косой поясничный разрез длиной 5—6 см Мышцы расслаивают частично острым, частично тупым путем и подходят к околопочечной клетчатке. Очень важно обнаружить гнойник, расположенный впереди почки или над ее верхним полюсом. После вскрытия паранефрита околопочечное пространство широко дренируют тампонами и дренажами и рану частично ушивают.

Послеоперационное лечение заключается в ежедневных перевязках с постепенным подтягиванием и извлечением тампонов и дренажей по мере уменьшения отделяемого и улучшения общего состояния ребенка. Необходимо продолжать стимулирующую и антибактериальную терапию. Через 3—4 дня возобновляют УВЧ и электрофорез антибиотиков.

Карбункул почки

Гнойник почки больших или меньших размеров называется карбункулом. Он возникает при слиянии мелких гнойничков почки при апостематозном нефрите либо вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом. Карбункул почки — редкое заболевание у детей. Под наблюдением нашей клиники находились 5 больных с карбункулом почки в возрасте от 3 до 12 лет. Заболевание возникло у них как осложнение длительного неспецифического воспалительного процесса в почках. Карбункул может развиваться в корковом или мозговом слое почки. Он сдавливает лоханку и чашки или сообщается с ними. В зависимости от этого имеется или отсутствует гной в моче. Карбункул может быть одиночным или множественным, поражает обычно одну почку, редко — обе и состоит из множества гнойных очагов, окруженных воспалительным инфильтратом с участками некроза.

Клиническая картина. Диагностика карбункула почки трудна. Заболевание начинается остро. У ребенка повышается температура тела, периодически наблюдаются озноб, боли в животе или поясничной области. Лейкоцитурия может отсутствовать, что особенно часто приводит к ошибочному диагнозу. Ее появление обычно служит показанием к рентгенологическому обследованию. При подозрении на карбункул почки необходимо производить УЗИ забрюшинного пространства. При этом на ранних сроках заболевания можно увидеть изменение эхоструктуры паренхимы почки в зоне воспаления, деформацию чашечно-лоханочной системы, предлежащей к очагу, «размягчение» тканей и жидкость в центре инфильтрата в поздней стадии патологического процесса. Экскреторная урография позволяет выявить снижение выделительной функции почки, деформацию, смазанность контуров чашек и лоханки, смещение и ограничение подвижности почки.

Лечение. Карбункул почки требует хирургического лечения — широкого вскрытия гнойника и его дренирования. В дальнейшем сохранившаяся часть почечной паренхимы хорошо функционирует, поэтому нефрэктомия допустима лишь в редких случаях. Резекция почки при наличии гнойника и воспалительного Инфильтрата технически очень сложна.

Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении на боку, на валике производят внебрюшинную люмботомию. Очень осторожно почку выделяют из рубцов. Капсула почки в области карбункула всегда расплавлена. Пальцем широко вскрывают гнойник (все его камеры) и эвакуируют гной. Затем к гнойнику подводят тампон, 2—3 дренажа, и рану частично ушивают.

Послеоперационное лечение. После операции необходимы ежедневные перевязки. Через б—7 дней выделение гноя из раны прекращается,

дренажи и тампоны подтягивают и постепенно удаляют. Ребенку назначают физиотерапевтические процедуры. Введение антибиотиков показано до стойкого снижения температуры тела. Обязательно надо проводить активную детоксикационную, стимулирующую и общеукрепляющую терапию. Желательно полностью санировать мочу до выписки ребенка из стационара. Через 3—6 мес необходимо провести контрольную сонографию и радионуклидное исследование функции оперированной почки.