Хирургические ножницы

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Хирургический шовный материал.

2. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

Содержание темы.

Клиническая ситуация

Машиной скорой помощи доставлен пострадавший в аварии с ранением левой нижней конечности.

Задания:

1. Приготовьте инструменты для первичной хирургической обработки раны.

Решение задачи:

1. Для первичной хирургической обработки раны используют передвижной малый инструментальный столик. Инструментарий располагается в строго определённом порядке. По правому краю стола располагаются салфетки (большие, средние и малые). По переднему краю стола (ближе к хирургу) размещаются кровеостанавливающие зажимы, пинцеты, ножницы, скальпель, ранарасширитель. На заднем крае столпа располагается шовный материал, ножницы, с помощью которых нарезают нити, иглодержатель, иглы.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТУРМЕНТЫ

Основные хирургические инструменты, употребляемые почти при каждой операции, можно объединить по их функциональному назначению в четыре группы:

1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и пр.);

2) кровоостанавливающие инструменты (различные зажимы, лигатурные иглы);

3) вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.);

4) инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.).

Хирургические инструменты должны обладать достаточной прочностью. Поэтому их изготавливают преимущественно из нержавеющей или углеродистой стали. Инструменты, изготовленные из углеродистой стали, покрывают никелем или хромом. Каждый инструмент должен удовлетворять определенным техническим условиям. Так, ножницы должны разрезать во всю длину лезвия и не мять смоченную водой папиросную бумагу или марлю.

При пользовании любыми хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила.

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами.

2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению. Например, скальпелем, предназначенным для рассечения мягких тканей, нельзя работать на кости. Вместо специальных зажимов (цапок) не следует закреплять покрывающие операционное поле простыни кровоостанавливающими зажимами – они от этого портятся. Нельзя обычным анатомическим пинцетом вынимать из стерилизатора инструменты: пружинящая часть пинцета слабеет, и он становится негодным для тонких манипуляций.

3. Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем легко. Хирург должен всячески добиваться того, чтобы рука его привыкла чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную его часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима, режущую часть ножниц, острие иглы в иглодержателе и т.д. Чрезмерно сильное давление уничтожает это тонкое ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми, неотчетливыми.

4. Все инструментальные манипуляции должны производиться не порывисто, а плавно, ритмично. При работе инструментами следует неустанно добиваться максимальной согласованности, целесообразности, мягкости мышечных усилий. Везде нужно придерживаться старинного девиза: «nоn vi, sed arte» – не силой, а искусством.

5. Исключительное внимание при работе инструментами нужно уделять бережному обращению с живыми тканями. Всякие манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению, расщеплению тканей, крайне вредно отражаются на последующем заживлении раны и, следовательно, на выздоровлении больного. В этом отношении особенно нежелательны такие травмирующие приемы, как грубое растягивание краев раны или нерассеченных тканей (мышц) крючками, особенно острыми, захватывание зажимами всей толщи кожи, перекусывание костными ножницами тонких трубчатых костей (образование осколков) и т.д. Раздирание тканей тупым путем в тех местах, где можно их рассечь, ведет к образованию обрывков, лишенных жизнеспособности, а потому легко инфицируемых.

Помимо соблюдения перечисленных общих правил, при пользовании инстру­ментом нужно твердо придерживаться и выработанных на основе многолетнего опыта приемов обращения с каждым из них в отдельности.

Скальпель, или хирургический нож (рис. 1), является основным инструментом хирурга. Диапазон действия этого инструмента весьма широк – от глубокого разреза до тончайших мелких сечений.

К скальпелю предъявляются три главных требования: он должен быть острым, иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обеззараживанию. В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроконечные и брюшистые; последние наиболее употребительны.

Весьма существенное значение при производстве разреза имеет скорость движения режущего инструмента. При прочих равных условиях быстрое проведение по ткани режущих частей инструмента дает по сравнению с медленным проведением более глубокое, ровное и гладкое сечение (с разрушением наименьшего количества клеток).

Сила давления на скальпель должна быть минимальной, строго дозированной. Общеизвестно старинное правило, приписываемое Лангенбеку (Langenbeck): «Kein Druck, nur Zug» (не давление – только тяга).

Существует три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа .

Способ держания скальпеля в виде смычка наиболее удобен при производстве широких, свободных разрезов – преимущественно таких, которые не проникают на большую глубину. Держание по способу писчего пера, не допуская большого размаха движений ножа, дает возможность строго соизмерять длину и глубину сечений и поэтому особенно удобно при выполнении более тонких манипуляций: рассечение внутрибрюшинных сращений, вылущивание опухолей, при операциях на сухожилиях, сосудах, нервах, при пластических операциях.

Рис. 1. Общехирургические скальпели цельного изготовления (штампованые). А – остроконечный скальпель: 1 – ручка, 2 – лезвие, 3 – спинка лезвия, 4 – брюшко лезвия, 5 – кончик лезвия; B – брюшистый скальпель.

Наконец, держание скальпеля наподобие столового ножа, когда указательный палец упирается в спинку скальпеля, показано в случаях, если требуется проникнуть на большую глубину, рассечь плотные, трудно поддающиеся ткани. Рассечение кожи скальпелем чаще производят в позиции писчего пера.

Существует еще способ держания рукоятки ножа всей кистью (в кулаке). Он рекомендуется только при работе ампутационным ножом. Однако и ампутационный нож, по авторитетному мнению Н. И. Пирогова, более целесообразно держать или как смычок, или упирая черенок в ладонь, а указательный палец – вытянув вдоль спинки ножа. Такой способ дает возможность производить плавные, лишенные ненужного нажима движения.

Хирургические ножницы

Необходимым при операциях режущим инструментом являются также хирургические ножницы. Различают несколько видов ножниц: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости (ножницы Купера), прямые остроконечные и др. Наиболее употребительные тупоконечные ножницы – прямые и изогнутые по плоскости. Прямые остроконечные ножницы используют преимущественно для снятия швов, иногда для вскрытия абсцессов, для рассечения полых органов.

Помимо остроты, большое значение для хорошей работы ножниц имеет состояние их конечной части: концы ножниц должны иметь одинаковую длину, хорошо смыкаться и захватывать самые тонкие объекты. Это особенно необходимо при рассечении нежных перемычек, спаек и т.д. Работа ножницами может быть вполне четкой только при том условии, если хирург постоянно ощущает положение и контролирует движения каждой бранши в отдельности. Это достигается только при правильном держании ножниц; ногтевую фалангу IV пальца нужно ввести в правое кольцо ножниц: III палец ложится на кольцо, указательный – на замок (винт). Таким образом, одна из браншей фиксируется тремя пальцами одновременно. В кольцо другой бранши продевают ногтевую фалангу большого пальца, с помощью которого хирург точно направляет кончики ножниц и контролирует все изменения их положения.

Рис. 2. Хирургические ножницы. А – тупоконечные прямые ножницы (марлевые); В – изогнутые по плоскости ножницы; С – остроконечные ножницы.

Ножницы обладают не только режущим свойством, но, в некоторой степени, и раздавливающим, что не всегда безразлично для живых тканей. Поэтому нельзя рекомендовать применение ножниц для рассечения более объемистых тканей: мышц, кожи с подкожной клетчаткой, паренхиматозных органов, сухожилий и т.д. Ножницы более подходят для рассечения тонкослойных образований, например, апоневрозов, листков брюшины, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Так же как и скальпелем, режущие движения ножницами нужно производить быстро и четко. Медленное, вялое кромсание приводит к излишней травматизации тканей, образованию лишенных питания лоскутов и поэтому недопустимо.

При удалении опухолей, отделении сращений и других манипуляциях ножницы Купера нужно держать вогнутой поверхностью к удаляемой опухоли или высвобождаемому органу. Потягивание за опухоль или соответствующий орган облегчает выявление, натяжение и последовательное пересечение всех встречающихся на пути перемычек, спаек и пр.

Хирургические пилы

Существует два основных вида ручных хирургических пил: пилы дуговые со съемными полотнами и пилы листовые (ножовки). При работе пилой любого вида нужно руководствоваться советами Н.И. Пирогова: «Пилою, так же как и ножом, никогда не нужно нажимать и надавливать при операциях. Чем меньше давить на полотенце, тем легче и скорее идет пила, а чем тоньше полотенце, тем меньше оно переносит давление.

При перепиливании костей сначала нужно сделать несколько коротких движений и, только получив своего рода зарубку, давать пиле полный размах. Не следует пилить слишком быстро – полотно чрезмерно нагревается, что может быть небезразличным для живой костной ткани.

Помимо указанных, пользуются проволочными пилами со съемными рукоятками. Они применяются в тех случаях, когда трудно или невозможно манипулировать на кости дуговой или листовой пилой (например, на нижней челюсти).

Для выпиливания из кости тонких пластинок, а также отрезков цилиндрической или иной формы в настоящее время пользуются циркулярными электрическими пилами. Эти пилы являются одной из составных частей «электроаппарата для обработки костей», позволяющего производить на коcтях ряд тонких манипуляций.

Хирургические иглы

Хирургические иглыявляются частично режущими, а главным образом колющими инструментами. Они служат для соединения или прошивания тканей и органов.

В зависимости от назначения хирургические иглы бывают самой разнообразной формы, величины, сечения. Наиболее употребительны иглы изогнутые, с трехгранным режущим поперечником, а также круглые – прямые и изогнутые (кишечные). Современные хирургические иглы снабжены не обычным ушком, а пружинящим расщепом, позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием (рис. 3). В настоящее время при шитье очень редко держат иглы пальцами (иногда этим приемом пользуются при употреблении прямых игл). Как правило, шьют при помощи специальных, прочно удерживающих иглы инструментов – иглодержателей (рис. 4). Это дает возможность шить в глубине раны или полости, не касаясь руками тканей и не боясь поранить пальцы.

Рис. 3. Режущая (травматическая) хирургическая игла и её поперечные срезы: 1 – кончик иглы; 2 – тело иглы; 3 – посадочная площадка; 4 – ушко иглы.

Рис. 4. Техника вдевания нити в иглу.

При проведении хирургической иглы с нитью через ткани нить, естественно, удваивается, что усиливает травматизацию тканей. Поэтому при наложении швов на органы, травматизация которых должна быть минимальной (сердце, кровеносные сосуды и пр.), пользуются так называемыми атравматическими иглами. Один конец этих игл заточен, другой – имеет просвет, в который прочно завальцовывают нить.

Иглодержатели

Существует несколько моделей иглодержателей. Наиболее распространенные – иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье) и иглодержатель с кольцевыми ручками (Хегара) (рис. 5). Преимуществом иглодержателя Матье является его большая автоматичность. При надлежащей предварительной тренировке прочное захватывание и быстрое отпускание иглы, достигаемое только простым сжиманием в ладони рукоятки иглодержателя Матье, становятся актом подсознательным и поэтому весьма целесообразным.

Рис. 5. Положение иглодержателя Хегара в руке хирурга.

Захватывать иглу нужно наиболее узкой частью хватательных поверхностей иглодержателя – его кончиком (рис. 6). Захватывание более широкой частью инструмента, даже при наличии продольных желобков на его щечках, вызывает поломку игл.

Как правило, иглу захватывают ближе к ушку (но не за ушко!) таким образом, чтобы не менее ²/₃ длинника иглы (считая от острия) было свободно (рис. 6). При работе иглодержателем следует помнить, что работающей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) является игла. Поэтому все приемы хирурга должны быть приспособлены к движениям именно иглы. Вкладывая иглу, острие ее надо ставить перпендикулярно к прокалываемой поверхности, а потом продвигать ее вращательным движением кисти: переводом ее из положения пронации в положение супинации. Это движение кисти должно совершаться быстро и легко. При правильном выполнении его игла проходит сквозь ткани как бы сама.

Рис. 6. А – правильное положение иглы в иглодержателе. B – разновидности крепления нити к игле: 1 – закрытое ушко; 2 – открытое (французское ушко); 3 – обжатый конец с нитью.

Пинцеты

Совершенно обязательным дополнительным инструментом при наложении любого шва является пинцет, служащий как для удерживания прошиваемых тканей, так и для подхватывания иглы. Производить эти манипуляции пальцами недопустимо.

Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Различаются они в основном устройством своих хватательных щечек. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки (рис. 7), у хирургических пинцетов – острые зубчики (рис. 8), у лапчатых – округлые лапки с зазубринами.

Рис. 7. Пинцет анатомический, вид сбоку: